福建省“双通道”管理药品目录第一批.docx

福建省“双通道”管理药品目录（第一批）序号药品名称剂型1麦格司他口服常释剂型2维得利珠单抗注射剂3重组人凝血因子Vna注射剂4司来帕格口服常释剂型5罗沙司他口服常释剂型6波生坦口服常释剂型7利奥西呱口服常释剂型8马昔腾坦口服常释剂型9度普利尤单抗注射剂10奥曲肽微球注射剂11兰瑞肽缓释注射剂（预充式）12艾尔巴韦格拉瑞韦口服常释剂型13来迪派违索磷布韦口服常释剂型14索磷布韦维帕他韦口服常释木型15可洛派韦口服常释剂型16特立氟胺口服常释剂型17西尼莫德口服常释剂型18芬戈莫德口服常释剂型19依维莫司口服常释剂型20巴瑞替尼口服常释剂型21阿达木单抗注射剂22英夫利西单抗注射剂23依那西普注射剂24司库奇尤单抗注射剂25尼达尼布口服常释剂型26笊丁苯那嗪口服常释剂型27依达拉奉氯化钠注射剂28地塞米松玻璃体内植入剂29康柏西普眼用眼注射液30阿柏西普眼内注射溶液31雷珠单抗注射剂32地拉罗司口服常释剂型备注：以上药品医保限定支付范围与最新版医保药品目录保持一致。附件2莆田市医保双通道管理定点医疗机构申请表机构名称医疗机构代码机构类别和等级经办人联系电话基本情况需求因素分析说明及需求药品：其他：（需求所涉及诊疗科目、责任医师配备、处方管理流程等）申请单位法人：（签章）（公章）年月日年月日医保经办机构审核意见（公章）年月日备注填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报;2.医疗机构和医师代码按国家医保业务标准编码填写。附件3双通道管理责任医师信息表序号医师代码姓名职称专业方向（科室）责任医师信息变更的，定点医疗机构应按规定向医保经办机构备案。莆田市医保双通道管理定点零售药店申请表单位名称药店地址医疗机构代码药品经营许可证号药品经营许可证发证时间药品经营许可证到期时间法定代表人法人联系方式法人代表身份证号药店负责人联系方式注册执业药师姓名执业药师代码姓名执业药师代码姓名执业药师代码具备药品电子追溯条件是口否具备冷链服务管理能力是口否“双通道”药品品种数本店配备种“双通道”药品单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人签字：单位公章：日期：年月日填表说明：零售药店和药师代码按国家医保业务标准编码填写。配备双通道管理药品信息表序号药品名称剂型药品编码备注配备的双通道药品品种发生改变的，应按医保协议约定的方式和要求更新配备药品备案信息，并保持品种数量不低于双通道药品目录总品种的30%o