肠内营置管途径与导管介绍.doc

肠内营置管途径与导管介绍肠内营养符合生理，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，为患者选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。经鼻插管管饲符合生理，是最早应用的管饲途径，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通过鼻胃通路进行十二指肠喂养，1918年Andersen首次通过鼻胃通路进行空肠喂养。各种消化道造口技术的发展也有近200年的历史，1837年Egeberg最先提出将胃造口用于肠内营养，1857年首次人体胃造口术成功；1878年Surmay施行首例空肠造口，1942年Panikow首次报道空肠穿刺造口术， 1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口空肠置管术，以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。肠内营养导管材质的也经历数百年演变，1617年出现银质喂养管，到1646年发明可弯曲的皮质喂养管，1879年软橡胶喂养管开始应用；随着新型材料的不断发明，也陆续被应用在肠内营养的导管上。 20世纪50年代，聚乙烯和硅胶喂养管的应用，极大改进了导管的耐受性，方便了接受肠内营养治疗患者的较长时间留置导管。 近年来，聚氨酯喂养管的出现逐渐取代了聚乙烯及硅胶喂养管，更好的生物相容性和柔韧度，促进了肠内营养管路途径的发展。肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。1.鼻胃管、鼻肠管：鼻胃管、鼻肠管喂养法适用于无法经口进食或经口进食不足、需短时间进行肠内营养支持的患者。鼻胃管是经过鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔内的导管，是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。鼻胃管的优点是胃容量大,因此对营养液的渗透压不敏感,适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶等，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入气管等，因此对昏迷、有胃排空障碍或严重的食道返流病人应将喂养管放过十二指肠,即放置鼻肠管。鼻胃管有单腔和多腔两种，其适应症为：经口不能进食者，如口腔疾病或口腔和颌面部手术后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要肠内营养治疗；对食管癌，贲门癌术后早期肠内营养；胃和结直肠手术患者术后早期肠内营养；拒绝进食或厌食者。禁忌症包括：胃肠道功能衰竭；肠梗阻；代谢性昏迷；食道出血；急腹症等。根据患者病情选择适合的管饲途径非常重要，目前观点是，对于仅需要23周的肠内营养，首选经鼻胃管给予。抬高患者头部30°45°可以减少吸入性肺炎的发生；没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生。鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/或吸入风险增高的病人，如术后早期阶段的患者。可通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠进行肠内营养。目前有螺旋管和重力管两种。对于合并食道静脉曲张、食道出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等疾病，不宜留置鼻十二指肠管。2.咽造口：咽造口是通过手术的方法将喂养管从口咽部置入胃内,其优点是保留了正常的食道- 胃- 肠的运送和消化功能,手术操作简单,并发症少,避免了腹部手术操作以及由此导致的腹部并发症,也避免了长期放置鼻胃管所导致的鼻咽部及肺部并发症。同时,咽造口可以在头颈部手术中进行,操作方便。咽造口适用于上颌部和颜面部畸形、颈部及上颌颜面部创伤和手术、口咽部损害和部分梗阻性食道肿瘤放疗过程中的支持治疗；禁用于食道中下段以下梗阻、广泛性颈部肿瘤及上腔静脉阻塞综合征病人。3.胃造口：胃造口是将导管经过腹壁置入胃内,可以进行减压或喂养。胃造口入路便捷，同时由于胃具有很大的储存能力,并能调节渗透压、延长食物通过时间,因此胃造口是不能口服患者长期给予肠内营养的首选途径。经口摄食障碍是胃造口的适应证,。胃造口可通过手术或内镜进行。开腹行胃造口虽然并发症很低,但由于需要进行营养支持的患者多合并有营养不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并发症发生。而内镜下经皮行胃造口（PEG）操作更简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,手术时间短,术后并发症发生率及病死率均较低,有人甚至认为,只要在左上腹能看到内镜光亮均可施行此手术。PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。如果患者需要超过23周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括：神经疾病，包括吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹、意识不清（重症监护室病人等）、痴呆等；躯体疾病，包括耳鼻喉科肿瘤（咽、喉、口腔）、颌面部肿瘤、液体需求增加或严重分解代谢等；较为严重的营养不良和由治疗（化疗、放疗等）引起的恶液质；有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症(AIDS)、厌食、骨髓移植后等；慢性疾病，如囊性纤维化、先天性心脏病；胃扭转等。PEG的前提条件是胃肠道有功能、非短期存活和肠内营养超过30天。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者，PEG可替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和易于护理。PEG的绝对禁忌证是胃镜不能进入胃腔、生存时间不超过数天或数周以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。PEG并发症的发生率为3%6%，其中致死性并发症发生率为0.3%1.0%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。目前没有检索到关于PEG的RCT文献报道，有病例报告认为，PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。因此，如果患者需要超过23周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症的发生。通过PEG途径，可以在内镜的辅助下，放置十二指肠管或空肠管，国内外已有直接进行内镜下十二指肠造口和空肠造口的报道，但后两者技术操作较为困难，术后并发症也多于PEG，因此，应根据病情和操作者经验慎重选择。手术胃造口技术适用于需要长期肠内营养的患者，也可用于胃减压术。其适应症与PEG基本相同；其禁忌症包括：已进行PEG或PEJ的放置；不可进行透视检查；胃肿瘤；不可能将胃壁和腹壁贴近者(胃大部切除、腹水、肝肿大等)；急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并发症包括手术并发症、护理并发症及导管并发症。手术并发症有胃与腹壁分离、伤口感染、切口裂开、出血、幽门梗阻、胃瘘、胃扭转、胃脱出、胃排空延迟及延期性肠梗阻等。护理并发症包括皮肤刺激、喂养管堵塞和误吸。导管并发症包括导管意外脱落、胃内容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃内导管迁移导致幽门梗阻、肉芽过度增生、围绕放置不当的导管发生的肠扭转及胰腺炎等。3.空肠造口：空肠造口是肠内营养常使用的喂养途径之一,其主要优点是: 较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸；肠内营养可与胃肠减压同时进行,对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜；喂养管可长期放置于肠道,适用于需长期营养支持的病人；病人能同时经口进食；病人无明显不适,机体和心理负担小,活动方便。空肠造口作为上消化道手术的辅助手术,已广泛用于需要进行围手术期营养支持的病人,空肠造口可单独进行,更可在原发病手术的同时附加完成。可采用切开空肠置入导管的传统方法,也可以采用空肠穿刺造口的方法。如病人没有接受腹部手术,可以采用内镜下空肠造口术。空肠造口的禁忌证包括Crohn 病、广泛性肠粘连、放射性肠炎、消化道出血、腹水、免疫功能障碍和凝血机制障碍等。其并发症与胃造口类似,其中造口管堵塞最为常见。手术空肠造口技术的适应症包括：术前合并营养不良；重大复杂的上腹部手术，术后接受早期肠内营养和需要的长期喂养，如食道癌、贲门癌、胃癌、胰头癌、十二指肠断裂、急性胰腺炎和坏死性胰腺炎、需要剖腹探查的多发性损伤等；术后短期需要接受放化疗；食道、胃或十二指肠手术后备用性空肠管等。其禁忌症包括：凝血功能障碍、严重的伤口愈合障碍、败血症、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜肿瘤、肠梗阻、急腹症和克罗恩病（有形成瘘的可能）等。腹腔镜下胃造口技术临床较少应用，腹腔镜下空肠造口少有报道，其适应症与手术造口基本相同，除各种原因导致腹腔广泛粘连不能进行腹腔镜操作外，合并以下情况也不宜使用该技术：凝血功能障碍、严重的伤口愈合障碍、败血症、腹膜炎、免疫抑制、严重腹水、腹膜肿瘤、肠梗阻和急腹症等。对于接受腹部外科手术需要进行肠内营养的患者，建议在术中放置较细的空肠造口管或鼻胃管。对于接受近端胃肠道吻合的患者，空肠造口管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，有利于进行早期肠内营养。目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的多中心随机对照研究（RCT）报告。肠内营养可采用一次性投给、间歇重力滴注或连续输注的方式进行,采用何种方式取决于配方饮食的性质、喂养管的类型与大小,管端的位置及营养的需要量。一次性投给是将营养物用注射器缓慢地注入胃内,每次200mL 左右,间隔68h。由于容易引起腹部不适和恶心呕吐,多数病人难以耐受这种方式,因此更不宜用于鼻肠管或空肠造口的病人。间歇性重力滴注是将配好的液体经莫菲滴管缓慢滴入胃肠道内,每次250500mL ,3060min 滴完。由于同样采用了间歇性供给的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于输注速度明显慢于一次性投给,因此患者的耐受性好于前者。连续输注是通过重力或输液泵连续1224h 输注,除输注匀浆饮食外,目前多采用此种投给方式,尤其适用于危重患者及空肠造口喂养的患者。如果胃内连续输注,应注意输入的肠内营养制剂的容积、浓度与速度。应从低值开始,逐渐调节至患者能够耐受的程度,速度与浓度不可同时增加。如系小肠内连续输注,配方饮食的浓度不宜过高,速度由40 60mL/ h , 以后增至80mL/ h , 3 5 天后可达100 125mL/ h ,再逐渐增加浓度,直至达到能够耐受并满足营养需要的浓度、速度和总量,通常需710 天的时间。中华医学会肠外肠内营养学分会关于肠内营养导管的临床应用有以下推荐意见：（1）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者；管饲时，头部抬高30°45°可以减少吸入性肺炎的发生。(C)（2）接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。(C)（3）当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(B)（4）非腹部手术患者，若需要接受大于23周的肠内营养，如严重头部外伤患者，首选PEG作为管饲途径。(C)第二节 肠内营养导管置管技术操作规范一、 概述：(一) 途径及置管方式的选择（图20.2.1，图20.2.2）：1. 鼻饲多采用无创或微创（内镜）置管方式，适用于短期（少于4周）的肠内营养支持。2. 食管造口术、胃造口术和空肠造口术适用于需要长期营养支持的患者，建议采用微创（内镜）置管方式，也可采用手术方式进行。(二) 喂养管的选择：1. 柔软，表面光滑，头端平滑，易通过胃肠道，对咽部及消化道组织的刺激尽量小。2. 强度可耐受胃肠道内的酸碱环境，并能承受肠内营养输注泵的压力。3. 合理的内外径比，管道不易折闭、打结，且满足内径可适应不同粘度的营养制剂的要求。4. 内壁光滑，利于导引钢丝的插入和拔出。5. 管壁带有刻度标记，易与确定深度；管壁最好不透X线或带有X线标记线，以利于透视定位。6. 未端具有适合的连接接口，以满足不同规格及口径的管道连接并易于封闭。7. 橡胶、乳胶、聚乙烯、硅胶/塑、聚硅酮、聚氨酯等材质的导管均可被应用，聚硅酮、聚氨酯材料的导管更接近理想的导管要求。图20.2.1 肠内营养管饲途径的选择 图20.2.2 肠内营养管道位置二、 置管技术：(一) 无创肠内营养置管技术（鼻胃/空肠管）（图20.2.3） 1. 鼻胃管（Naso-gastic feeding tubes，NGT）适应证：需要肠内营养治疗但因手术或其他原因不能经口进食者，如：口腔疾病或口腔，颌面部手术后、食管癌，贲门癌术后等；因神经或精神因素所致的进食不足或拒绝进食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厌食等；胃，结肠，直肠手术患者术前准备及术后早期肠内营养；由全胃肠外营养过渡到肠外加肠内营养或由肠内营养过渡到自主经口进食；烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠综合征以及接受放化疗的患者。禁忌证：严重的胃肠道功能障碍，完全性肠梗阻，消化道穿孔，代谢性昏迷，消化道出血，急腹症。操作规范：² 向病人解释插管过程。² 患者取坐位或上半身抬高30°半卧位，无法坐起者取左侧卧位，头部略前倾，下颌靠近胸部，戴无菌手套，铺治疗巾。² 取出管道，若有导引钢丝应装置好并妥善固定；测量预计插入的深度，一般为从鼻尖到耳垂折向剑突再加10-15cm，多数病人为45-60cm。² 橡胶材质的胃管用液体石蜡润滑前端，带有水溶性涂层的导管用无菌水润滑导管头端及插入部分的管壁。² 选择相对宽大通畅的鼻孔，轻柔地插入导管。² 插入10-15厘米至咽部时，嘱患者做吞咽动作，同时将管道轻轻插入，若发现病人出现呛咳，高度怀疑误入气管，应将导管拔出至咽部重新插管。² 当胃管插入预定深度时，通过抽取内容物测定pH的方法确认导管尖端在胃内，或通过X线确认后，将导管妥善固定。 并发症及危险因素：发生率为0.3%-15%，包括：高龄、神经系统功能受损、解剖变异、出血、误入气管、胃肠道穿孔等。2 鼻肠管（Naso-enteric feeding tubes，NET）包括带有头端螺旋的导管，长度一般为100-145cm。适应证：适用于需要直接通过十二指肠或空肠进行肠内营养的病人，包括肠道功能基本正常而胃功能受损，以及/或吸入风险增高，经胃给予肠内营养可能导致病情加重，胃或十二指肠连续性不完整，如胃瘘、胃排空障碍、全胃切除术后食管空肠吻合口狭窄、远端胃大部切除术后胃空肠吻合口狭窄、幽门不全梗阻、重型胰腺炎恢复期等。禁忌证：同鼻胃管。操作规范：对胃肠动力正常病人，可采用常规方式插管² 向病人解释插管过程。² 使病人处于坐位或半坐位，戴无菌手套，铺治疗巾。² 取出管道，将导引钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。测定需要插入的管道长度：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，然后在离管道头端同样距离处作第一标记，另外再在该标记外25厘米和50厘米处分别作第二及第三标记。² 管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管。² 选择相对宽大通畅的鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入。当管道进入咽部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管。继续插管至第一标记处。² 通过X线透视或抽取胃液测定PH值以确定管道位置。² 管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水。² 将导引钢丝撤出管道约25厘米，然后继续插管至第二标记处，最后将导引钢丝完全取出。² 不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米，再将管道固定于近耳垂部。² 在胃动力正常情况下，管道会在8-12小时内通过幽门，当管道第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。² 通过X线确认管道位置正确后即可开始应用导管输注营养液了。胃肠道动力较差病人可应用药物以促进导管的尽早定位，可应用红霉素 (Erythrocin)3 mg/kg 体重，置管前1小时内静脉注射或应用胃复安 (Primperan)10-20 mg，置管前10分钟静脉注射。 对胃肠道蠕动差的病人，可采用X线或内镜辅助插管，亦有采用磁铁吸引带有金属头导管方式辅助插管。X线辅助插管： ² 采用常规方法插管至第一标记处。² 在X线透视下检查管道头部在胃中的位置，并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。² 根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带，管道第三个标记到达病人的鼻部。 ² 鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。 ² 固定管道，开始应用。若采用头端开口型导管，也可采用软头J型导丝插入胃内，在X线监视下通过手法调整，使其进入空肠上段，再导入鼻肠管。内镜辅助鼻肠管插管（Endoscopic Naso-enteric feeding tubes，ENET）² 采用常规方法插管至第一标记处。² 插入内镜后，用内镜的异物钳夹住管道头部，随内镜一起通过幽门进入小肠，并尽可能的深入至屈氏韧带附近，再进一步推送管道超过屈氏韧带，管道第三个标记到达病人的鼻部。² 将异物钳与鼻肠管停留在原地，内镜尽可能的向外退出一段距离，随后撤出异物钳，同时保持管道位置不变；再次以异物钳夹持管道，内镜后退；依次操作，直至内镜退回胃内。将异物钳收回，内镜小心撤出。² 经导引钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，撤出导引钢丝，用X线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。² 固定管道，开始应用。并发症及危险因素：见鼻胃管。(二) 有创肠内营养技术置管1. 内镜下消化道造口技术经皮内镜胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）经皮内镜空肠置管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）适应证：适用于长期肠内营养的病人，也可用于胃减压术。如吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹 、痴呆等神经疾病，意识不清的重症监护室病人，耳鼻喉科肿瘤、颌面部肿瘤、食道肿瘤，长期机械通气，液体需求增加或严重分解代谢，由放化疗引起的恶液质，囊肿性纤维化等。禁忌证：不可进行透视检查、食管阻塞、不可能将胃壁和腹壁贴近者(腹水肝肿大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃肿瘤、胃壁的渗透性问题、脓毒病、严重的门脉高压、凝血障碍(如：血友病)等情况下放置PEG管会十分困难和危险，应慎用。预计生存期 <30天的晚期肿瘤病人不建议放置PEG；肠道吸收障碍、麻痹性肠梗阻、急腹症等状态下不建议放置PEJ。操作规范：常用的是拖出法（图20.2.4）：² 管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。² 通常在轻度镇静情况下放置PEG管，如果不是这种情况，可以考虑局部声带麻醉。将胃镜插入胃中，并向胃内注气。² 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透亮的最亮点即是最适当的穿刺点，这点通常于胃的左上四分之一触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。² 用消毒剂消毒整个腹部，在穿刺点周围放置消毒孔巾。用带长针针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔，用异物钳钳住长针。² 用手术刀在靠近注射长针处作一个4-5mm的皮肤切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用异物钳钳住套管针，拔除长针。² 打开异物钳，抽出套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用异物钳钳住拉线，经口腔拉出。² 将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的线襻穿过管道的线襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密连接。² 将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，使管子由口腔进入胃内，利用激活的造口管顶端由胃腔内穿过胃壁及腹壁，由穿刺点切口处将管子拉出。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。² 在管道35cm处剪去圆锥形部分及相连的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。为确保盘片的固定位置，在其远端立即放置一个固定安全夹。在造口管上放置快速释放夹。将喂养管连接器的金属部位浸入无菌生理盐水或灭菌水中，将该处完全插入喂养管。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进入体内的PEG管长度。² 若有必要，置管后6-8小时可开始经胃造口管喂养，最好在24小时后开始。² 在置PEG管后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以略放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约2mm的距离。（“安全通路法”：上述操作步骤中，先用细长针穿刺，再用内镜异物钳钳夹细长针并固定，使胃壁与腹壁紧贴，以避免误伤其他脏器，并避免消化道内容物外漏，这种保证安全穿刺的方法，又被称为“安全通路法”。在保证胃内充气、确认胃壁与腹壁紧贴状态下可直接在穿刺点切皮5mm，应用拖出法。）图20.2.4 PEG（拖出法）还可采用球囊导管插入法（图20.2.5）：² 前期步骤同拖出法。² 当用带长针针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。用异物钳钳住长针后，可采用胃壁固定器将胃壁与腹壁缝合固定。² 检查球囊胃造口管完整性，同时通过球囊液体注入口注入管道上标注量的无菌生理盐水或灭菌水，旋转球囊，检查是否有泄漏以及胃造口管是否处于球囊中间，如是，则仍将球囊放空，关闭喂养接口的盖帽。² 用手术刀在靠近注射长针处作一个10-15mm的切口，切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘。² 保持胃内充气状态，沿长针插入穿刺器引入导丝，再沿导丝插入带有可裂鞘扩张器或直接应用止血钳扩张腹壁并穿过胃壁形成造口，并以胃镜监视确认。² 放松异物钳，拔除局麻用长针。² 拔除扩张器，经可裂鞘或自造口处插入球囊胃造口管置胃内，内镜确认球囊部已全部进入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通过球囊液体注入口注入管道上标注量的无菌生理盐水或灭菌水，将管道轻轻向上拉使球囊将胃壁与腹壁压紧。² 按拖出法相同步骤，装置皮肤固定盘，固定安全夹并完成后续步骤。图20.2.5 球囊导管胃造口PEG基础上的空肠喂养管的放置（PEG-J）（图20.2.6）：² 前期步骤同PEG。² 放置PEG安装完快速释放夹后，打开PEJ独立包装，以生理盐水或润滑剂润滑小肠喂养导管的管壁，然后经由胃造口管上将其置入胃腔。² 在胃镜及/X线的监护下将导管插入，用胃镜异物钳钳夹导管的金属头端或头端引导线环，穿过幽门，采用X线辅助鼻肠管置管或ENET方式将空肠喂养管送至预定位置。² 依靠金属导丝将空肠导管保留在原位，退出胃镜，撤除导丝。 图20.2.6 PEG基础上的空肠喂养管的放置（PEG-J）直接法经皮内镜下空肠造口（Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy， DPEJ） 多用于食道/胃-空肠吻合术后，内镜可直接达到上段空肠患者的长期肠内营养支持。基本步骤同PEG。进镜定位后，须采用“安全通路法”完成置管。其他内镜下置管方法：对行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂气球(RFB)进行经皮经食管胃管置入的食管造口术，获得了与PEG同样的肠内营养和胃肠减压作用。具体方法是:将RFB经鼻在胃镜辅助下放入食管的颈部并将之充气，再用针在超声引导下在左颈部刺破RFB，然后穿入导线，用扩张器对该部位进行扩张，最后放人营养管。并发症及危险因素：多与内镜操作有关，严重并发症发生率为1%-4%，轻微并发症为4%-33%，死亡率<1%。包括：造口处感染、出血，其他节段的消化道（如小肠、结肠）穿孔、腹膜炎，内垫综合征、吸入性肺炎等。2. X线透视下经皮胃造口术（Percutaneous Fluoroscopic/Radiologic gastrostomy，PFG/PRG Radiologically Inserted Gastrostomy，RIG）适应证：头颈部肿瘤或食道肿瘤导致胃镜无法通过，而不能应用PEG的病人，且无法行食道扩张或放置食道支架。 禁忌证：同PEG。操作规范：² 确认胃内无明显潴留，远端消化道通畅。² 经已放置的鼻饲管或经口腔引入导丝、导管至胃腔内，向胃腔内注入气体500-1000ml，并在X线透视下观察胃形态及其与腹壁的关系，使胃壁与腹膜贴紧。² 在肋弓下左上腹直肌鞘外侧正对膨胀胃的中点附近选择穿刺点，皮肤消毒后以细针局麻并在X线透视下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，顺畅抽得空气时，注入少许造影剂，如显示胃粘膜，证实针尖在胃腔内。² 用导丝将T形胃壁固定器（锚钉）送出穿刺针的尖端进入胃腔内，拔除导丝，将穿刺针沿固定器尾端缝线回抽到体外。依次应用23个将穿刺点周围胃壁与腹壁固定。² 在胃壁固定器中点的穿刺点做一小切口，并钝性分离皮肤及皮下组织，插入穿刺针，置入导丝后拔除穿刺针，或应用带有可裂式套管的穿刺扩张器扩张，拔去内芯，沿导丝或套管置入PFG管，注入造影剂证实管路在胃腔内后，拔去导丝或套管并分离除去套管。² 先实施导管内固定（依照各品牌导管固定方式，如：抽紧拉线使导管头端盘曲、使头端自定型导管膨胀或将球囊型导管充水膨胀成型），再在腹壁外应用固定装置将导管妥善固定。² 术后第2天即可经胃造口管给予肠内营养液或流质食物。3. 手术造口技术开腹手术时胃造口术多用于开腹手术结束前完成，常见胃造口术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造口术式主要有三种，即：荷包式（Stamm）胃造口术、隧道式（Witzel）胃造口术、胃粘膜管型胃造口术。适应证：胃减压，建立放置在胃的长期使用肠内营养输注管道。禁忌证：对放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜恶性肿瘤。操作规范（以隧道式胃造口术为例）：² 胃造口部位应选择在偏幽门侧。² 先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一Fr 20-24号普通导管，头端深入胃腔3-5cm，收缩荷包缝线。² 再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。² 于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上² 逐层缝合腹壁切口。并发症及危险因素：多发生于老年人、营养免疫功能低下的病人，如肿瘤患者。常见的并发症有：造口处渗漏、感染，胃壁出血，导管滑脱等。空肠造口适应证：手术时有营养不良的患者，重大复杂的上腹部手术，用于术后早期空肠管内的长期喂养，如：食道癌、贲门癌、胃癌、胰头癌、十二指肠断裂、急性重型胰腺炎、多发性损伤等，术后行放/化疗，食道/胃/十二指肠手术后备用性空肠置管。禁忌证：凝血功能障碍，严重的伤口愈合障碍，败血症，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜肿瘤，肠梗阻，急腹症，克隆氏病（有形成瘘的可能）。操作规范：开腹手术时在原发疾病手术结束后，选择空肠造口位置，若采用常规造口方式，可参考胃造口操作规范进行；若采用穿刺式空肠造口则需确定穿刺位置，并在左中上腹壁选择穿刺点，一般选在脐与肋弓连线的1/3处。² 用腹壁穿刺套管针在腹壁上斜行穿刺进入腹腔² 置入空肠造口管后，退出套管针，保留空肠造口管于原位² 用肠壁套管针在远端肠系膜的肠壁上作穿刺，刺入粘膜下层，穿刺点应在屈氏韧带之后15-20cm处，被穿刺部委的肠壁应展平， 套管针尖应避开十二指肠空肠曲进行穿刺。² 推出套管针内的钝头导芯针，沿粘膜下层作钝性游离5-10cm.。² 退出钝头导心针并将套管针尖端刺入肠腔。² 将腹腔内的空肠造口管道通过白尾套管针内芯插入肠腔10-20cm。² 套管针退出肠壁，并撕裂分离，脱离空肠造口管。² 用可吸收线将肠壁的造口管入口处作荷包缝合包埋。再用同一根缝线作腹壁固定，防止小肠扭转。² 将导管腹壁外盘片在距离穿刺点1-2cm处缝在腹壁皮肤上固定。腹腔镜手术时² 在左上腹取两点将空肠肠壁缝合在腹膜上。² 选择腹壁相应位置，用套管针穿刺腹壁进入腹腔，在腹腔镜监视下将套管针刺入肠腔。² 将造口管通过套针内芯插入肠腔10-20cm² 退出套管针，撕裂分离，将造口管保留在原位² 用可吸收线在肠壁穿刺点处作荷包缝合包埋，并将肠壁与腹壁缝合固定（直至腹腔镜下看不到造口管）² 将造口管腹壁外固定盘片在距穿刺点约1-2cm处缝合在腹壁皮肤上固定。 并发症：常见的并发症有：造口处渗漏、感染，肠出血，肠梗阻、肠坏死，导管滑脱，脓肿及瘘形成等。参考文献1. 中华医学会. 临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2006版）M 北京 人民卫生出版社, 2007.2. Gauderer MWL，Ponsky JL，Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique J.J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875.3. Gutt CN，Held S，Paolucci V，et al. Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomyJ. Word J Surg，1996，20(8): 1006-1009.4. Foutch PG，Haynes WC，Bellapravalu S，et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). A new procedure comes of ageJ. J Clin gastroenterol，1986，8(1): 10-15.5. Stellato TA，Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal decompressionJ. Ann Surg，1987，205(2): 119-124.6. Marks JM，Ponsky JL. Access routes for enteral nutritionJ. Gastroenterologist，1995，3(2): 130-139.7. Stellato TA. Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomyJ. Gastrointest Clin N Am，1992，2(2): 249-257.8. Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patientsJ. Gastroenterology，1987，93(1): 48-52.9. Miller RE，Gastleman B，Lacqua FJ，et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy?: results in 316 patients and review of literatureJ. Surg Endosc，1989，3(4): 186-190.10. 江志伟，黎介寿，李宁. 经皮内镜下胃造口的临床应用J.肠外与肠内营养，2004，11(1): 48-50. 11. 江志伟，汪志明，黎介寿，等. 经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析J.中华外科杂志，2005，43 (1):18-20.12. 江志伟，汪志明，李国立，等. 经皮内镜下胃/空肠造口术并发症的预防与治疗J. 肠外与肠内营养，2004，11 (2): 77-79.13. Loser C，Aschl G，Hebuterne X，et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) J. Clin Nutr， 2005，24(6): 848-861.14. Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia，2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory CommitteeJ. MMWR Recomm Rep，2004，53(3):1-36.15. Senkal M，Zumtobel V，Bauer KH，et al. Outcome and cost effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized studyJ. Arch Surg，1999, 134(12):1309-1316.16. Daly JM， Bonau R，Stofberg P，et al. Immediate postoperative jejunostomy feeding. Clinical and metabolic results in a prospective trialJ. Am J Surg，1987，153(2):198-206.17. Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nineyear experienceJ. Clin Nutr，2002，21(1):59-65.18. Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al. Enteral vs. parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even matchJ. Arch Surg，2001，136(8):933-936.19. Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal c