第二十八章术后肾功能损害-危重病医学ppt课件.ppt

第二十八章 术后肾功能损害,太和医院ICU 盛春风,第一节 术后急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征。,一、高危因素,肾血流灌注不足肾毒性物质外源性 内源性药物中毒 肌红蛋白重金属中毒 血红蛋白有机溶剂中毒 胆色素生物毒素中毒 尿酸微生物感染 自身免疫性溶血,二、分类,ARF,肾前性,肾性,肾后性,(肾前性氮质血症),(急性肾小管坏死),(尿路梗阻),三、肾前性氮质血症,低血容量感染心排出量减少肾血管堵塞肾血流动力学的自身调节紊乱,四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis),血管内溶血 药物及中毒血型不合输血 金属类自身免疫性溶贫危象 有机溶剂药物 抗生素感染 其他药物毒素 生物毒素理化因素 微生物感染,发病机制,肾小管血流动力学改变肾小管堵塞肾小管液回漏肾小球滤通透性改变,肾小管血流动力学改变,全身血液重分布肾内血液重分布肾素-血管紧张素系统肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱,肾小管堵塞,急性肾缺血或肾中毒,损害肾小管上皮细胞,脱落细胞及其碎片、蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型,肾小管闭塞,肾小管内液压,肾小球滤过,（早期缺血性ATN）,肾小管液回漏,肾小管,间质,血管,毒素,肾小管上皮细胞受损,尿液,尿液返流到血中,间质水肿,肾小球滤通透性改变,某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。Kf下降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了毛细血管表面面积有关。,病理生理,少尿与多尿少尿型肾衰与非少尿型肾衰,五、临床表现,尿量 酸碱平衡失调尿比重 氮质血症尿常规 高血压电解质紊乱 贫血与出血倾向水平衡失衡 消化道功能紊乱,六、并发症,少尿期酸碱平衡紊乱 水中毒和钠潴留高钾血症高磷血症和低钙血症高镁血症尿毒症症状多尿期恢复期,七、诊断,病史和临床表现实验室检查尿液检查尿沉淀检查尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗其他血生化检查BUN和CrBUN/Cr排钠分数自由水清除率,诊断试验,液体补充试验尿激发试验,肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别,实验室检查 肾前性 ATN 尿渗透压 500 350 尿比重 1020 1 尿钠 20 40 尿肌酐血肌酐 40 20 排钠分数 1 2 尿常规 正常 蛋白尿，颗粒管 型，上皮细胞和 红、白细胞,八、治疗,原发病治疗初发期治疗少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗,初发期治疗,积极治疗原发病甘露醇袢利尿剂血管扩张剂钙通道阻滞剂其他,少尿期治疗,限水、钠饮食与营养纠正代酸纠正高钾血症血液净化,多尿期治疗,以排为主维持水电解质平衡注意心、肺及消化道并发症重视营养控制感染,恢复期治疗,补充营养促进机体早日恢复,肾功能不全代谢特点,高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失）必需/非必需氨基酸比值明显下降 组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸 葡萄糖耐量降低；高甘油三酯血症；高血磷、高血钾、氮质血症、代谢性酸中毒,1高生物价值的低蛋白膳食疗法：限制蛋白质摄入量优质蛋白占2/3以上。每天能量35kcal/kg.d脂肪：糖1：1饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸1：1：1,慢性肾衰病人的营养治疗方法,3酮酸疗法：低蛋白膳食必需氨基酸+酮酸充足的葡萄糖及胰岛素,2低蛋白膳食加必需氨基酸疗法：低蛋白膳食（15-30g/d）充足热量（35-45kcal/kg.d）必需氨基酸制剂（正常人的1-3倍）,急性肾衰病人的营养治疗方法,营养支持方式：首选肠内营养；可选用组件配方膳食,高能量密度：1.5 kcal/ml；充足能量供应：35-50 kcal/kg.d 优质蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量 严格限制高钾类食物的摄入；增加钙摄入量；磷450-700mg/d 增加维生素摄入量。,2023/4/3,2023/4/3,