医院慢性阻塞性肺疾病康复诊疗常规.docx
医院慢性阻塞性肺疾病康复诊疗常规【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是与慢性支气管炎、哮喘及肺气肿有关的普遍性气道阻塞，COPD这一术语是因为上述疾病往往同时存在。气道阻塞是指在用力呼气时气流阻力增加，属不完全可逆且呈进行性发展。康复治疗可改善COPD患者的生活质量，延长寿命，降低住院率，减少医疗费用。【诊断要点】1 .症状COPD与慢性支气管炎、哮喘和肺气肿密切相关。主要有慢性咳嗽、喘息、胸闷等慢性支气管炎、哮喘和肺气肿的症状。2 .体征早期体征不明显。随疾病进展可出现桶状胸、呼吸变浅、呼吸频率增快、辅助呼吸肌活动增加。重症患者可出现呼吸困难和紫绢。叩诊肺界扩大，呈过清音。听诊呼吸音减低，平静呼吸闻及干性啰音，肺底部和其他部位闻及湿性啰音。心音遥远。3 .影像学检查X线检查示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，横膈降低变平，肺纹理内带增粗、紊乱，外带纤细、稀疏、变直。4 .呼吸功能检查吸人气管舒张剂之后FEV1FVC<7O%,FEVl<80%预计值。5 .诊断标准慢性支气管炎和肺气肿患者出现气道阻塞的检查表现，特别是FEVI占FVC百分比70%时，可诊断COPD。如果无气道阻塞，则不能诊断COPD,但如果症状符合且不能用其他疾病解释时，可诊断为COPD高危期。【康复评定】1 .气短、气急症状分级可结合日常生活能力进行情况分5级（见表1-2）。分级012345表1-2日常生活能力气短临床评定表现级虽有不同程度肺气肿，但活动如常人，日常生活照常，活动时无气短级一般劳动时出现气短级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同龄健康人不觉气短而自己有气短级慢走不及百步即有气短级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短级安静时出现气短，无法平卧2 .呼吸功能改善或恶化程度采用5分法评定，5分：明显改善；3分：中等改善；1分：轻度改善；0分：不变；T分:症状加重；-3分：症状中等加重；-5分：症状明显加重。3 ,肺功能测试(1)肺活量：指尽力吸气后缓慢而完全呼出的气量，随病情严重性的增加而下降。(2)第一秒用力呼气量(FEVl):指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体量，FEVl与用力肺活量(FVe)的比值与COPD的严重程变及预后有很好的相关关系(表1-3)o表1-3肺功能分级标准COPD分级FEV1FVC(%)无>75-85轻260-75或8540-60<40【康复治疗】康复治疗适用于病情稳定的患者。禁忌证主要是临床危重或不稳定情况，包括未控制的呼吸功能衰竭或心力衰竭、未控制的肺和支气管感染、严重肺动脉高压或肺淤血、肺性脑病。康复治疗的目标是重建生理呼吸模式，避免各种呼吸道刺激因素，改善气道功能和体力活动能力，提高生存质量。1 .重建生理呼吸模式强调腹式呼吸，缓慢呼吸。可以采用暗示呼吸法、局部加压法等。2 .促进肺残气排出采用缩唇或发音呼气法,增加呼气阻力，阻止支气管及小支气管呼气时过早缩瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量。3 .控制感染、促进痰液排出训练方法包括体位引流、胸部叩击、震颤、咳嗽训练。短波疗法、超声雾化吸人疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏膜和纤毛功能。短波疗法一般采用无热量或微热量，1次d,15-20次/疗程。超声雾化吸人疗法20-3OnIin/次，1-2次d,7-10次为1疗程。抗菌药物等是必要的治疗内容。4 .增强全身体力主要采用有氧训练和医疗体操，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练，以改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力和气体代谢，提高身体免疫力。(1)下肢训练：下肢训练可明显增加COPD患者的活动耐量,减轻呼吸困难症状，改善精神状态。通常采用快走、戈IJ船、骑车、登山等。有条件的患者可以先进行活动平板或功率车运动试验,得到实际最大心率及最大MET值，然后确定运动强度。训练频率2-5d周，靶强度时间10-45min,疗程4-10周。患者需要长期坚持训练以保持训练效应。每次训练前或训练后宜作肢体牵张或体操作为准备和结束活动。严重患者(稍动即出现呼吸急促者)可在运动前和运动中吸氧，以增强活动信心和能力。COPD患者常有下肢肌群的软弱使患者活动受限，因此下肢训练也可包括下肢力量训练。以循环抗阻训练为主。(2)上肢训练：由于上肢肩带部的很多肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等均起自肩带，止于胸背部。当躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用；而上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短、气促，从而患者对上肢活动不能耐受。而日常生活中的很多活动如做饭、洗衣、清扫等都离不开上肢活动，因此COPD的康复需要包括上肢训练：上肢功率车训练，从无阻力开始，按照5W/级增加运动负荷，运动时间20-3OnIin,踏板速度50rpm,以运动时出现轻度气急、气促为度。上肢体操棒训练可按本体促进法进行，要求肩屈曲时必须超过头部水平，如低于肩水平，则不能起到上肢训练的目的。此外，还可进行提重物训练，患者手持重物，开始时0.5kg,以后渐增至2-3kg,必须作高于或水平于肩部的各个方向活动，每活动l-2min休息2-3min,2次/d。(3)呼吸肌训练：呼吸肌训练可以改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。1)增强吸气肌训练：用抗阻呼吸器训练3-5min次，3-5次d,以后训练时间可增加至20-3OnIin。2)增强腹肌肌力训练：腹肌是最主要的呼气肌。COPD患者常有腹肌无力，使腹腔失去有效压力，从而减少膈肌支托及外展下胸廓的能力。患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹训练，开始为L5-2.5kg,以后可以逐步增加至5T0kg,每次腹肌肌力训练5min；也可仰卧位作两下肢屈髓屈膝，两膝尽量贴近胸壁的训练,以增强腹肌。5.提高日常生活活动能力患者在日常生活中要采用能量节约技术，避免不必要的耗氧和呼吸负担，以减轻或避免呼吸困难。能量节约技术主要包括：(1)物品摆放有序化：即事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或材料，并按照一定规律摆放。(2)活动程序合理化：按照特定工作或生活任务的规律，确定最合理的流程或程序，以减少不必要的重复劳动。(3)操作动作简化：尽量采用坐位，并减少不必要的伸手、弯腰等动作。(4)劳动工具化：搬动物品或劳动时尽量采用推车或其他省力的工具。(5)活动省力化：例如，作消除重力影响，尽可能采取推、拉等活动，而不采用提、托等活动。6 .传统康复治疗太极拳、八段锦、五禽戏对CoPD有较好的治疗作用，穴位按摩、针灸、拔火罐等也有一定作用。7 .注意事项(1)训练时和训练后均不应该出现明显的气短、气促或剧烈咳嗽。(2)康复治疗必须与养成规律的生活习惯相结合，例如定时起床、睡眠、饮食等。(3)要坚持进行必要的活动，包括家务劳动，切忌远离所有的活动而处于长期坐或卧床的情况。(4)COPD的康复治疗必须结合临床治疗，临床病情变化时务必及时调整康复锻炼方案。避免治疗过程诱发呼吸性酸中毒和呼吸衰竭。(5)为使康复治疗长期坚持并有效，必须得到家属的理解、支持，消除患者的思想顾虑。
