医院手外伤康复诊疗常规.docx

医院手外伤康复诊疗常规一、康复评定(-)感觉评定：包括痛温觉与触觉、压觉、两点觉、立体觉和主体觉等，其检查方法和一般神经病学检查方法基本相同。但是应当考虑到手各部感觉的丧失对人体功能的影响不同。一般说来手背的感觉丧失不算残疾，手的掌侧各部感觉丧失的重要性如下：拇指楼侧8%,尺侧12%；示指与中指梯侧各6%,尺侧各4%；环指与小指梯侧3%,尺侧各2%；以上合计50%,手掌的重要性占50%o(-)肌力检查：按国际徒手肌力测定分为0-5级，见脊髓损伤康复。(三)关节活动范围测量：1 .测量方法：见四肢骨折康复。2 .测量标准：比较实用的标准化测量方法是使用握拳，测量指尖距中或远掌横纹的距离，在手外伤以后，该距离达0.51.5cm即可以疗效满意。伸指时则使手背贴于桌面，测量指尖距桌面的距离。拇指外展或对掌能力则测量拇指尖至示指或小指根的距离。3 .关节总活动度测量：掌指、近指间关节、远指间关节屈曲之和减去伸直(0。)受限之和，即为总活动度。达健侧75%为良，达50%以上为可，50%以下为差，主要反映肌腱的功能。（四）灵巧性评定：可采用九孔柱测验与MDberg拾物试验。二、康复治疗（一）手夹板：有动态与静态之分。1 .动态夹板：其作用多半是为了矫正挛缩，牵伸挛缩的组织,使之伸长。（1）夹板的材料：有金属弹簧和弹性橡皮筋两类。（2）力的作用点和作用方向：动态夹板的力多加于指的末端，利用杠杆原理使作用于关节周围挛缩组织的力最大。但是骨折愈合欠佳而有近侧关节挛缩时牵引带应置于骨折线的近侧而非远侧，否则有导致骨折移位的可能，力要直作用于骨。如指掌关节屈曲而屈指动作不受限时，应将力作用于近端指节掌侧，使掌指关节向背侧牵伸。但是，如掌指关节各方向运动均受限时,表明有关节囊挛缩，此时持续的屈曲牵引将加重屈曲挛缩，持续的伸展牵引将加重伸展挛缩，故此种情况不宜用动态夹板，而只能鼓励积极的各方向主动和被动运动，以使关节全面松弛。（3）牵引力的大小和时间：正确的做法是使用中等力量慢性持续牵引，每天持续20h以上，间隔仅23h,否则无效。（4）终止牵引的时间：达到治疗目的时即可停止活动夹板治疗。为了矫正挛缩而关节活动范围的进步速度低于5。/月时，持续牵引即被视为无效治疗，可以停止。2 .静态夹板：又称系列塑型夹板。（1）材料：静态夹板的材料可以是石膏，也可以是低温热塑板。（2）制作原则：制作静态夹板前先被动运动各关节，使挛缩关节处于最大矫正位，然后予以塑型。（3）重塑：在使用静态夹板若干天后，组织重塑已经完成，可以解除夹板而再次使用张力矫正关节挛缩，然后再以夹板固定。如此反复过程可以每13天1次，直到达到最后的目的。（-）手的运动训练L主动运动：要强调下列各点：（1）手的主动活动最好每小时均进行，主要是握拳与放松，每小时520次。（2）不同的握拳方式可以活动不同的肌腱，从而减少肌腱与肌腱间，肌腱与骨问的粘连。保持掌指关节伸直而主动完全屈曲近及远侧指间关节（直拳）时，指深屈肌和指浅屈肌之间的滑动最大，平均达34mm；伸远指问关节而屈掌指关节（勾拳）时，屈指浅肌腱相对于骨的滑动最大。腕处中立位时拇长屈肌腱滑动可达27mmo（3）各项主动运动最好与生活活动结合，这样患者比较有兴趣而不易厌恶。应当逐渐增加运动阻力以恢复肌力。3 .被动运动：（1）被动运动适于两类情况：一为肌腱术后早期，愈合强度不足时，有限被动运动可以帮助肌腱滑动；二为主动运动不能达到全关节范围或活动范围不再增强时，被动运动可以增加关节活动范围，其容许的极限是适度的疼痛。（2）关节松动：一般应在骨关节损伤足够稳定但不一定完全愈合后，方能开始关节松动。（三）手外伤的症状治疗：L肿胀：（1）预防：手术外伤后的制动、悬吊、功能位以及掌或背侧夹板是常规治疗。适当的轻度加压的绷带包绕有预防肿胀作用。早期冷敷可以减少渗出，但冰袋不能压迫静脉。过度的肿胀应该手术切开。预防肿胀的主要方法如下：1）举高：应当手比肘高，肘比肩高，肩比心高。故举高程度一般以心脏水平以上510cm为宜。2）主动运动：为了消除水肿，最简单的办法是握拳。握拳必须用力，使指关节背侧的皮肤发白。不用力握拳而仅仅是摆动手指毫无益处。主动运动应同时包括肩关节。一种好的标准定量活动方法如下：双侧上肢同时用力握并上举过头，每小时重复25次以上。（2）治疗:1）向心性按摩。2）间歇性加压：可以用气囊或用硬性气室，后者的压力更均匀，也不会对伤口或固定钢针有特殊的压力。压力至少4kPa,即略高于毛细血管压，也可以视病情和疗效逐渐增加压力，但不得超过舒张压（8.8kPa）o加压时间每次至少15min,最多可以2h,也可以一天加压23次。加压时可以将肢体抬高30°45。以回流。加压后可继以向心性按摩加强效果。3）弹性包绕：用弹性绳带包绕各指，自指尖向近心直至肿胀水平以上，包绕完后举起上肢5min,然后解除包绕。可以每日重复24次，直至出现持久的效果。4）弹性手套：市售或用弹性织物缝制，昼夜连续使用。应经常观察手的颜色、温度和感觉，防止压力过大。5）蜡疗：用浸法。6）旋涡浴：水温不宜过高，3335°C为宜，可以在浴池中主动活动手,或在每浸入3min后将手提起举过肩并握拳1mino7）冷疗：冷敷后可消肿。2 .缺血：治疗在于及时调整夹板。3 .萎缩与挛缩：夹板的使用往往不限于一个关节，久之形成废用性萎缩，严重者造成关节僵硬。防止的办法是定期松解夹板,活动可能废用的关节。4 .感觉过敏：治疗原理是使患者鉴别触觉的输入。治疗宜每天34次，每次5-10Ini;先在患者健侧示范；开始刺激较弱，以后增强之。5 .感觉迟钝：进行治疗的方法是：（1）无保护性感觉时患者不得接触冷、热、锐器；握物时不用过大的力；物件的把手应尽量粗大；不使患者持物过久；经常变换工具以免患区长时间受压；经常注意有无皮肤红、肿、发热等皮肤受压之指征，有则给予休息；经常保持手的柔软湿润。(2)手掌已恢复移动触觉或每秒30次的振动觉时，训练鉴别移动触觉与固定触觉，鉴别尖锐(如铅笔)与迟钝(如橡皮擦)的触觉刺激；训练感觉定位。(3)指尖有定位觉、固定触觉、每秒256次的震动觉时，用下法训练触觉领悟能力，如：开始训练大小、形状、质地差别很大的物体，然后改用差别较小者；训练家庭用品的鉴别，开始睁眼训练，以后闭眼训练；记录反应的精度和时间；定期检查静态和动态两点觉。(4)每日训练34次，每次5min,不得用健手触及患手，以免大脑同时接受两套感觉输入，造成混淆；可以训练家属或朋友执行训练计划。