肺内结节鉴别课件资料.doc

北京协和医院胸外科 张志庸写在课前的话对于肺癌，需要做到早期发现、早期诊断和早期治疗。肺癌的早期诊断在方法上有两个内容，其一是肺孤立性的小结节。本课件主要讲述了肺孤立性小结节的诊断。一、引言 最近20年，肺癌的发病率有急速升高的趋势，成为肿瘤发生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。治疗肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：早期发现、早期诊断和早期治疗。图1的CT片显示的是右上肺巨大的肿块，把上腔静脉、心脏均推移了，上腔静脉受压变窄，经皮穿刺诊断为肺癌。图1. 右上肺巨大肿瘤图2.肺泡癌双肺多发肿瘤图2为另外一例病人，表现是在CT上是双肺布满了大小不等的结节，为肺癌，双肺支气管内播散或者是血性播散，发生支气管内肺癌播散的最常见的是肺泡癌。图3的病人表现为右下肺巨大的团块，其特点是在右下肺静脉出现瘤拴，而且向左房内突出。图4的病人主要表现右下肺癌，但是出现了双侧胸腔积液，双侧胸腔积液多为内科疾病，肿瘤病人出现双侧胸膜腔积水，一般是因为双侧的胸膜腔转移。图3.右下肺静脉瘤栓图4.右肺癌双侧癌性胸水对于上述4张图片，可以提出几个问题：肺癌病人的存活时间、胸外科医生能够做出何种处理以及肺癌的早期诊断问题。控制好肺癌需要早期诊断，那么，肺癌的早期诊断有哪些方法？肺癌的早期诊断，在方法上有两个内容，一是肺孤立性的小结节（SPN），另一个是肺毛玻璃样的病变，亦称肺的磨玻璃样病变（GGO），肺癌的早期诊断主要局限于此两项。肺癌早期诊断的方法之一为肺孤立性的小结节，那么，如何诊断肺孤立性小结节？二、孤立性肺小结节的诊断（一）基本概念1肺结节定义(1)胸片和CT将3cm作为划分界限：> 3cm为肺肿块，< 3cm为肺结节(钱币形肺结节)；(2)<2cm病变限定为肺小结节；(3)<1cm病变限定为微结节。2.肺小结节性质分布随年代改变60年代国外一个报告对五大组的统计结果为：肉芽肿占58.9%，肺癌为28.3% ，错构瘤占6.6%，转移癌占3.5%。1997年 Webb WR 的统计结果为良性病变占50%，肺癌占40% ，肺转移癌占10%。1982年北京市统计了12个医疗中心的病例，小于3cm的结节一共766例，其中的良性结节仅占了17.0%。要诊断肺癌，必须了解肺癌结节的特点，肺癌的小结节有何特点？（二）肺小结节的特点要做鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。1形态与大小(1)形态与大小关系病灶1cm时为炎症样不规则浸润影(GGO)，1-2cm时为片状或小结节样(SPN)，2-3cm时为结节状或球形病灶(Coin)，大于3cm是不规则块影(Mass)。形态、大小与疾病有一定的关系，大病灶为实性结节比例更多。(2)大小与良恶性关系一般而言，结节越大，越可能是恶性。结节直径< 2cm时，只有50%为恶性，结节直径>2cm时，大多数为恶性，当结节直径>3cm时，高度为恶性。2.轮廓与分叶它的病理基础为：(1)癌细胞在肺小叶内增殖生长，刺激间隔组织发生增殖性间质反应；(2)肿瘤细胞向各方面生长速度不均匀。长的多的地方突出了，长的少的地方凹陷，所以表现出分叶；(3)90%有分叶的结节为恶性；(4)20%周边光滑结节为恶性；(5)肺结核瘤也可出现分叶，发生率远远低于肺癌；(6)肺转移癌边缘也可光滑。3.边缘与毛刺(1)瘤细胞向外浸润生长，周围间质反应增生；(2)静脉阻塞致局部充血，继发炎症及肿瘤浸润；(3)间质反应、不张肺泡、扩张细小支气管和增生小血管构成；(4) 肿瘤边缘与正常组织界限不清，表现为毛刺；(5) 细小毛刺为典型恶性病变。4密度CT显示结节的密度(HU)，肿瘤越小密度越淡越均匀，肿瘤越大密度越浓、越不均匀，特殊密度有钙化的密度、脂肪的密度。癌性病灶内低密度影包括：(1)支气管充气征：肺泡癌和沿肺实质浸润性生长的腺癌；(2)含气肺泡影：肺癌病变内肺泡未被瘤细胞完全充满，临床上表现为指环征或者是眼镜征；(3)肿块内坏死、液化、空洞形成。5.支气管充气征(气影)(1)结节内支气管气影，或假空洞(局灶性气泡样或透亮区)；(2)5%良性病变也有支气管气影，如活动性炎症，炎症后，纤维性病变；(3)30%恶性病变出现腺癌或肺泡癌；(4)孤立性肺结节内有支气管气影时，60-70%为腺癌，5%为良性病变。 图5为病人的CT像的表现，右下肺的靠后背端出现了支气管充气征，为恶性病变。5%的良性病变也有支气管充气征。图6所示的病人右上肺的病灶可以明显看到支气管充气征，手术证实为炎症。图5.结节内支气管气影（恶性）图6. 支气管气影（炎症）图7所示的病人左上肺可以明显的看出支气管充气征，手术证实为腺癌。小结节内出现了支气管充气征，要高度警惕恶性肿瘤的可能。图8是支气管充气征在恶性肿瘤里的表现。图7.支气管充气征（腺癌）图8.支气管充气征在恶性肿瘤里的表现6空洞(1)空洞特点结核性的空洞是薄壁空洞，癌性空洞是壁厚，壁内有结节。肺脓肿空洞为炎症周围界限不清，中间出现空腔。活动性感染性的肉芽肿的病变也出现空洞，它包括肺脓肿的特点。癌性空洞表现为（ ）窗体顶端A. 薄壁空洞B. 周围界限不清，中间出现空腔C. 周围界限清楚，中间出现空腔D. 壁厚，壁内有结节窗体底端A. 薄壁空洞B. 周围界限不清，中间出现空腔C. 周围界限清楚，中间出现空腔D. 壁厚，壁内有结节正确答案：D解析：结核性的空洞为薄壁空洞，癌性空洞是壁厚、壁内有结节。肺脓肿空洞为炎症周围界限不清，中间出现空腔。所以选D。图9所示为良性空洞。图10经手术证实皆为结核空洞。图9.良性空洞图10.结核空洞图11为癌性空洞，左图在左下肺的后端下叶有软组织影，中间有不规则的含气体空腔，其最大特点是空腔壁里有不规则的结节突出，即内壁不光滑。从侧位像看，病人也是在左下肺的后端有空腔，里边有结节，表现是癌性空洞。图11.癌性空洞(2)空洞壁厚度壁厚< 1mm大多为良性，壁厚<5mm的空洞95%为良性，壁厚>15mm的空洞84%为恶性。(3)结节内空洞多为恶性图12的病人左下肺后端有囊空腔，囊腔之后的空腔是病灶，可以诊断肺大泡，也可以诊断为肺囊肿。 图12.肺腺癌但空腔病变的上部有实性的部分，边缘较厚，它周围的病灶边缘很薄，手术后病理检查证实为肺腺癌。7结节的钙化（图13）(1)肺癌极少钙化若出现钙化，是在原有钙化病变基础上发生了肺癌。(2)良性钙化良性钙化有完全钙化、中心钙化、弥漫钙化、层状钙化和爆米花钙化。(3)恶性钙化恶性钙化常出现点状钙化和离心性钙化。7%-15%的恶性病变有钙化。图13.结节的钙化图14.卫星灶8.卫星灶病灶周围出现小结节影，为卫星灶。有卫星灶的结节常为肉芽肿性疾病。卫星灶多见于肺结核瘤，肺癌少见。图14的病人右肺上叶不规则、边缘光滑的阴影上端有空腔，在它的尖部出现了一个小的卫星灶。9CT增强的鉴别作用(1)增强有无恶性病变增强的程度要高于良性病变。感染、活动性肉芽肿也可增强，代表了病灶的血运是否丰富。(2)增强程度如果增强后CT值增加>20Hu，可能为恶性病变。(3)增强类型不增强或周边增强多为良性，非周边性增强常为恶性。(4)增强的价值鉴别良恶性敏感性为98%，特异性为73%。例如胸骨后甲状腺肿，它也可以有增强，而且增强的幅度也超过了20Hu，但是它是个良性的病灶。另外如果是结节，它的增强跟肺动脉同时增强，它可能是肺动静脉瘘的良性病灶。10.CT确定淋巴结肿大价值鉴别结节价值较大的是淋巴结肿大，CT能清楚的显示。正常的纵隔淋巴结是小于1cm，属于正常的或者是炎症性、非恶性，超过1cm的高度怀疑恶性转移，但是小于1cm的淋巴结、纵隔淋巴结不完全都是正常，也可能是恶性。CT探测淋巴结转移敏感性为 41-67%，探测淋巴结肿大特异性为79-86%。大多数的淋巴结肿大是反应性增生。当CT上看到了纵隔淋巴结肿大，恶性转移的可能性很高，但是需要病理学的证据。CT能帮助选择淋巴结活检入路。11.周边结节诊断-纤维支气管镜纤维支气管镜对<2cm的周边性病灶诊断率很低，为2030%。因为支气管镜的镜头有一定的直径，达到不周边的部位。12.周边结节诊断-经皮穿刺对于周边性结节的诊断最常用经皮穿刺，经皮穿刺可以在X光下、CT下和超声波指导下进行穿刺。它对于肿瘤诊断的敏感性可以达到9097%。如果穿刺获取的是肿瘤细胞，穿刺的成功率很高；如果穿刺结果病理报告为阴性，结果并不可靠，除非获得确切的良性病变诊断。有两个可能，一是穿刺没有到达敏感的部位，另外是它本身为良性疾病。另外，细针穿刺诊断率约为40%，但它优点有创伤小，引起气胸出血等并发症少。粗针、带针芯的穿刺针很明显提高诊断率，但是它可并发出血和提高气胸发生率。肺癌早期诊的方法之一是肺孤立性的小结节。胸片和CT将<2cm病变限定为肺小结节。要做鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。  北京协和医院胸外科 张志庸写在课前的话肺癌的早期诊断是治疗和提高生存率的关键,因此,如何鉴别肺内结节病灶的良恶性是当前研究的重要课题。近年来，随着新型纤维支气管镜、高分辨率CT、胸腔镜技术的发展，为临床上鉴别孤立肺结节的良恶性提供了帮助，本节课对孤立肺结节良恶性鉴别进行全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。一、概述（一）非特异性特点从结节来说，部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、有没有卫星灶等都属于非特异性的，并非大的就一定是肿瘤，有空洞的就一定是肿瘤，有卫星灶就一定是良性的。（二）特异性征象1. 2年内结节绝对无生长有人提出来，在2年内结节绝对没有生长的，才是一个良性。最近有人观察，有些肺上的毛玻璃样病变可以达到2年没有生长，但是第3年、第5年或随诊时做手术时发现肿大。所以对这个问题我们打个问号，在以前的文献上说是2年，现在不一定。2钙化特点如果有钙化，钙化就是石头，恶性肿瘤很少有钙化。 3.倍增时间如果一个结节在1个月不到长了1倍，或大于16个月没有生长，这两项都属于是良性。但是生长快慢存在着重叠，最近的文献上已经改变，原来认为有2年稳定的才考虑是良性，但是这一点我们打个问号，现在有3年稳定的最后证实是恶性。急性局灶性肺炎、肺梗死可以出现孤立性的肺结节，它也可能倍增时间相当长。但是急性炎症、急性肺炎和肺梗死临床上表现有发热、胸痛，26个月后慢慢吸收，不表现结节样肺癌。（三）一般规律良性肿瘤结节边界很清晰，密度均匀，有时有钙化。恶性肿瘤一般浸润性生长、边界多不清，密度不均，周边有毛刺、分叶，甚至胸膜皱缩。一般年龄小于35岁，没有胸外肿瘤病史，发现孤立性肺周结节，首先考虑是一个良性病变的可能性更大。二、孤立性肺良性病灶孤立性肺良性病灶最常见的有6个：炎性假瘤、肺结合球（肺结核瘤）、错构瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺动静脉瘘。少见的有3个：圆形肺不张、支气管粘液拴、肺梗死。（一）炎性假瘤1.概念炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症。它是非特异性的，是一种像瘤子一样的病灶，并不是真正的肿瘤，只是一个瘤样的病变。2.发生机理人体患慢性非特异性的肺部感染，长期吸收不完全，开始变成机化性肺炎，以后局限化，形成了一个瘤样病变。炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症，为什么有的人会出现了炎性假瘤，有些人并没有出现？其主要原因是什么？3.原因大量应用抗菌素使机体免疫力降低，机体对病原菌的炎症反应降低，同时降低了纤维蛋白溶解酶的作用，从而使结缔组织大量增生，最后包裹形成了一个炎性假瘤。4.病理检查圆形或椭圆形肿块，切面呈黄褐色或灰白色，而且是实性的，质地较细腻而致密。5.组织学呈多形性，含有多寡不等的肉芽组织。里边有成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞，还有的含有脂肪和胆固醇的泡沫细胞，或含有假黄瘤细胞，排列成条索样。里面有各种各样类型的细胞，外部结缔组织包裹。6.根据肿块成分分型根据肿块的成分不同分成几种类型：以肺泡上皮增生为主的称为上皮细胞增生型，以组织细胞为主的称为组织细胞型，以血管瘤样病变为主的称为血管瘤样型，最后有淋巴细胞特别多的称为淋巴细胞型。7. 临床特征多出现在中年、青年，多数没有明显临床症状，当追问病史后发现，数月前曾有呼吸道感染，经过抗感染治疗以后“已恢复正常”了，但实际上有吸收不完全的情况。8.诊断炎性假瘤的最大问题是诊断困难。因为它的病灶呈肺内孤立性球形病灶或较大肿块。边缘锐利，有分叶或毛刺，密度均匀，有时还有局限性胸膜增厚，或者成为幕状或线状的粘连带。动态观察较长时间病灶没变化，纤维支气管镜检查病理活检，或痰细胞学检查时找不到瘤细胞。上图可以看到右下位后段的、外侧段的一个小结节。纵隔窗上表现为密度不均匀。9.处理原则炎性假瘤属于肺内的良性病变。根据肿瘤的大小、部位以及对机体产生的影响，进行手术或随诊。但是临床上大多数因为不能排除肺癌，开胸探查有时也难以确定，所以都是在手术切除后，病理诊断为炎性假瘤。（二）肺结核球1.定义肺结核球又称为肺结核瘤，它是肺结核病的一种特殊的表现类型。2.发生机理结核病有三种基本病理变化。第一个是渗出型。早期或恶化时，肺组织表现充血、渗出、水肿、炎性细胞浸润。第二种类型是增殖型。当细菌性结核菌少、毒性低，机体免疫力很强时，把结核和结节融合在一块，形成融合性结节。弥漫性增殖型结核可以产生结核性肉芽肿。第三种是坏死型。结核菌毒力很强，结核菌较多，机体免疫力差，或变态反应很强，就出现发生坏死，因为坏死组织含有脂质呈黄色，质地较均匀细腻，如奶酪样，所以称为干酪样坏死或干酪样结核。3.形成机制三种类型结核病的改变，可以同时存在或以某一种类型更突出，同时三种类型可以互相转化，表现为一种特殊类型。结核球的形成机制是渗出型病变经过抗结核治疗，局限包裹形成干酪性肺炎，最后形成干酪性结核球。4. 形成方式多个结核结节相互融合，发生干酪性坏死，形成干酪坏死性结核球，切下后里边可以看见有干酪样物质，叫坏死性结核。第二种类型是单个干酪性病变，发展越来越大，形成肉芽肿性结核球。如果结核空洞内支气管堵塞，支气管里充满了干酪样坏死物质，这种物质浓缩，并阻塞了空洞，形成了阻塞性空洞性结核球。第四种形成方式是因为肺结核后遗症，支气管扩张，在扩张支气管里充满了坏死干酪样物质，形成支气管扩张性结核球。5.基本结构结核球的基本结构是肺结核空洞，里边存在干酪性坏死物质，这些干酪性坏死物质逐渐浓缩，吸收空气，被周围纤维结缔组织包裹，就形成纤维干酪性的病灶，又称为结核球或结核瘤。6. 转归如果结核球瘤体较小，免疫力较强，发生机化或钙化愈合，形成了一个钙化灶或骨化灶。第二种是干酪样物质排出，纤维结缔组织发生增生，瘤体逐渐缩小甚至消失，最后留下条索样或星状瘢痕。第三是当机体的抵抗力很低，干酪物质排出来，排出的干酪物质经过呼吸道、支气管播散可以出现干酪样肺炎。第四种是干酪样物质排出后形成干酪性空洞，这种空洞可以侵蚀血管，可以发生大咯血。7.临床表现病变长期存在，保持稳定不变，临床上无症状，胸片表现为肺内有球形结核影。当出现干酪性肺炎时可以出现结核中毒症状。随着病灶的演变，可以出现相应的症状。8. 诊断除有特殊的低热、盗汗、消瘦的结核病表现外，主要取决于影像学的检查。结核球最常见的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，一般结节的直径是13cm，如果一旦超过3cm常有空洞存在。所以在临床上如有发现结节超过3cm，里边有空洞，大多为结核。结核球多为单发，偶然也有多发。上面的胸部平片显示在右上肺有一个球形病灶。上面显示的是普通X光侧位像，病变部位在右上肺。CT上看到下半截边缘很清楚，上叶的尖段有一个卫星灶存在。病灶是一个不规则的形态，但是边界很清楚，有一个扁形空洞，它的上极有一个卫星灶存在。上面显示的是纵隔窗表现。上图显示的是另外一个层面，可以看到纵隔窗上有空洞。9. 结节特点（1）呈圆形或椭圆形、或者不规则阴影。（2）边界界限很清楚，密度均匀。（3）少数有分叶或边缘不甚清楚。（4）可有钙化。（5）病灶边缘刺状突或舌状突，球形影边缘突向周围的三角形阴影，病理基础包膜与肺组织间存在结缔组织或肉芽组织，结核灶向周围组织侵犯，伴包膜外小叶肺不张。（6）阻塞性空洞性结核球，自结核球至肺门引流支气管。（7）液化形成空洞多在邻近引流的支气管处，即近端偏心空洞。（8）周围常常散在有增殖性或者纤维性病灶，也就是出现一个卫星灶。10.肺结核球与周边型肺癌鉴别上面的表格是肺结核球与周边型肺癌鉴别的要点。从年龄方面来看，肺结核球的发病年龄较低，周围型肺癌年龄常超过45岁。病程：结核球的病程较长，周边型肺癌的病程较短。症状：肺结核球可以出现全身中毒症状，有咳嗽、低烧、盗汗等；而周边型肺癌很少有发热，主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝、胸痛。痰细胞学观检查：肺结核球的病人偶尔可以查到抗酸菌，但是查不到瘤细胞；而周边型肺癌有可以查到瘤细胞。影像学：肺结核球常小于3cm，肺癌可以大于3cm，结核球周边可以有舌状突，有钙化，有空洞和卫星灶；肺癌的表现是有毛刺、有分叶，可以有胸膜皱缩，均匀不等，但是没有钙化，没有卫星灶。11治疗（1）定期检查，不急于手术没有明显症状，纤维组织很厚，包绕着纤维结核球，与支气管不通，所以不产生咳嗽、咳痰等症状。病变处于稳定状态，没有发展。如果进行抗痨治疗后，病灶可以吸收，变成纤维化和钙化。（2）手术切除指征第一，结核球较大，免疫力低，出现液化坏死，形成空洞，排出结核菌，可能会发生支气管内的播散结核。第二，切除标本内曾发现有结核菌。第三，厚层纤维结缔组织包裹在结核球里，缺乏血管，药物很难达到病灶。第四，如果一旦有症状，结核病灶活动或发生结核病灶活跃，可能会发生破溃，造成咯血。 （3）临床推荐第一，球形病灶与周围型肺癌不能区分开。第二，抗痨治疗短期内不能完全吸收。抗痨药物对于肝脏有一定的损害，试验性抗痨治疗用了3个月甚至9个月，仍没有确切的证据，有时胸外科大夫或内科大夫对于这样的病人都建议做手术探查，主要目的是明确诊断，也达到有效治疗。（4）术后继续抗结核药物治疗我们强调在做手术后继续抗痨治疗半年到一年，曾经有一个病人做了结核球切除术后很好，但是忘了强调继续抗结核药物治疗，病人半年后双肺出现粟粒样结核。肺结核球最常见的好发部位是（ ）窗体顶端A. 下叶尖后段和中叶背段B. 上叶尖后段和下叶背段C. 上叶尖后段和中叶背段D. 上叶尖前段和下叶前段窗体底端A. 下叶尖后段和中叶背段B. 上叶尖后段和下叶背段C. 上叶尖后段和中叶背段D. 上叶尖前段和下叶前段正确答案：B解析：结核球最常见的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，一般结节的直径是13cm，如果一旦超过3cm常有空洞存在。（三）肺错构瘤1.定义病灶含有肺内所有正常组织成分，但是成分的数量、排列的方式、分化的程度都发生了异常，形成了一个瘤样畸形。这个病灶是最常见的，占肺良性肿瘤的3/4。2.发生来源与机理既然肺错构瘤是先天性发育的，为什么肺错构瘤常常发生在成年人，小孩发现不了？胚胎发育过程中一部分肺组织，因为各种各样原因发生了脱落、倒转等发育异常。被正常肺组织所包裹，形成了一个瘤样结构。这种肿瘤生长很慢，长时间保持稳定。因为某些个因素刺激生长而加快，所以在临床上通过X光或CT而发现。3病理瘤内含有多种正常成分，主要是支气管组织结构，包括黏膜上皮、腺体、肌肉、软骨病变等。我们常常分为软骨为主的错构瘤和以结缔组织为主的错构瘤。4.临床分类按照肿瘤部位来分，有分肺内错构瘤（占80%）和支气管内错构瘤（占20%）。按照肿瘤数目来分，90%是单发性错构瘤， 10%是多发性错构瘤。按肿瘤成分来分，90%是以软骨为主的错构瘤，而10%以结缔组织为主的错构瘤。5. 临床特点多见于中年人，男性多于女性。肺内错构瘤主要位于肺的脏胸膜下，常常没有症状。但是位于支气管内的错构瘤，因为是位于支气管内，所以常造成管腔内不同程度的堵塞、梗阻，继发感染。6.影像学特点轮廓很清楚，边缘锐利，有时有分叶。软骨型错构瘤表现为密度不匀，有钙化影，呈为“爆米花样”或“核桃仁样”。软组织型错构瘤表现为密度均匀，没有钙化，胸膜下圆形、类圆形的球形阴影。支气管内错构瘤，常常引起不同程度的肺膨胀不全或肺不张。上面显示的是左下肺的错构瘤。上面显示的是一个肺窗。从纵隔窗可以看到，左图的CT值是11，是一个软组织型的错构瘤；右图的CT值是24，也是软组织型的错构瘤。与肺癌的鉴别有一定的困难。通过上图的纵隔窗可以看到，边缘很清楚，靠近胸膜下有错构瘤。上面的胸部平片可以看到左侧心影后有一个球形阴影。在正位的CT上可以看到心影遮拦了病灶，病灶较大。从上面的纵隔窗上可以看见，第三个的CT平均值是164，高度钙化。第四个的平均值是30，属于软组织型，密度不匀，有钙化影。这是一个错构瘤。7.诊断周围型的错构瘤，因为错构瘤小，由软组织构成时常常误诊为肺癌、结核球或炎性假瘤。支气管内型的错构瘤，纤维支气管镜可以看到肿瘤，但是因为光滑，活检钳咬不住组织，活检常呈阴性。8. 治疗错构瘤是一种良性组织，罕见发生恶变。软骨型肺内错构瘤，因为诊断很明确，所以可以不予处理。但是软组织型错构瘤，如纤维结缔组织为主的错构瘤，与周围型肺癌鉴别非常困难，常常需要开胸探查。支气管内错构瘤，因为长在支气管内，可以阻塞支气管腔，继发感染肺不张，所以一般采取手术切除。9. 手术方式脏胸膜下的肿瘤可以单纯采取剜出术，如果肺实质内深部，可以做楔形或局部切除。支气管内错构瘤可以做腔内肿瘤摘除术，一旦腔内错构瘤的远侧肺组织发生不可逆性的损害，需要做肺叶切除，甚至一侧全肺切除。目前胸腔镜已普遍应用，所以对于错构瘤用胸腔镜去做，是很适合的一个适应证。从结节来说，部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、有没有卫星灶等都属于非特异性的。良性肿瘤结节边界很清晰，密度均匀，有时有钙化。恶性肿瘤一般浸润性生长、边界多不清，密度不均，周边有毛刺、分叶，甚至胸膜皱缩。孤立性肺良性病灶最常见的有6个：炎性假瘤、肺结合球（肺结核瘤）、错构瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺动静脉瘘。北京协和医院胸外科 张志庸写在课前的话孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)是指直径30 mm的肺内结节,多于体检或因其他疾病在医院检查时发现,患者无其他肺部病变相对应的症状和体征,因而早期很难确定其性质。SPN存在一定的恶性概率,早期诊断成为影响预后的关键,如何鉴别其良恶性是临床诊治的难题之一。仅仅根据SPN的大小、特征,难以作出准确的判断。近年来,随着新型纤维支气管镜、高分辨率CT、胸腔镜技术的发展,为临床上鉴别SPN的良恶性提供了帮助。一、肺动静脉瘘（一）定义肺动静脉瘘是肺血管的先天性畸形，即肺内的动脉和静脉直接交通，不经过肺内的毛细血管。导致未氧合肺动脉血直接进入静脉，发生了异常的分流。肺动静脉瘘分为弥漫型和孤立型两种类型。（二）病因及机理1.中胚叶血管发育不全，造成血管壁的肌层缺乏或弹性纤维脆弱，所以毛细血管襻缺如。2.出生后受肺动脉压力的影响，血管逐渐扩张呈进行性改变。3.遗传性出血性末梢血管扩张症在肺内的一种表现。（三）临床表现1. 肺动静脉瘘较大活动后气急、心悸、容易疲劳，可以发生鼻出血、黏膜出血和咯血。如果右向左分流，可以导致晚期的发绀，出现红细胞显性增强，出现杵状指。如果病变较大时，贴近胸壁可以听到血管杂音。2. 肺动静脉瘘较小可以没有症状，只是在体格检查发现肺内阴影。（四）影像学表现在胸片上可以看见边界清楚，圆形、椭圆形的结节影，绝对不会有钙化。CT可以看到密度均匀，轮廓清楚，有时在局部看见扩大的肺血管影。需要强调的是如果静脉打增强剂后，迅速强化，显示时间和肺动静脉显影时间是一致的，需要高度怀疑肺动静脉瘘。（五）诊断如果没有症状也没有体征，诊断比较困难。如果到了病程晚期，出现紫绀、杵状指、红细胞带显性增多，称为诊断的三联征。诊断的金标准是肺血管造影（CTPA）。上图可以看到病人的杵状指，只是轻度，不是非常明显。CT上右下肺可以看到一连串的不规则的卵圆形或椭圆形的阴影，在另外一个层面可以看到巨大的囊性病变。CT增强和血管增强强化的很明显。所以他的CT值平均值是28。上面显示的胸部平片，横膈肺泡后有一个球形影。侧位像显示的不是很清楚。CT上可以看到左下肺贴近胸壁，从胸壁上听到了血管杂音。增强CT显示的边缘较清楚。上面显示的是术中的情况，病人的下叶靠近边缘处有一个囊性病变，使劲按血管可以缩瘪，一放松后又充满，这是一个肺动静脉瘘。（六）治疗对于孤立型的肺动静脉瘘，通过手术来处理。如果是双肺广泛多发性的病灶，或呈现弥漫性肺小动静脉瘘，禁忌手术，应该进行肺移植。肺动静脉瘘的诊断三联征，不包括下列哪项（ ）窗体顶端A. 紫绀B. 呕血C. 杵状指D. 红细胞带显性增多窗体底端A. 紫绀B. 呕血C. 杵状指D. 红细胞带显性增多正确答案：B解析：肺动静脉瘘如果到了病程晚期，出现紫绀、杵状指、红细胞带显性增多，称为诊断的三联征。 二、硬化性血管瘤（一）病因硬化性血管瘤是一种良性病变，源于II型肺泡上皮细胞，有时合并遗传性毛细血管扩张症。具有多种名称，如错构瘤、肉芽肿等，1982年WHO定义为“肺瘤样病变”。对于它的来源一直被受争论，现在大家普遍接受的是原始肺泡上皮增生，它与肺泡II型上皮很相似，但又不是完全相同。硬化性血管瘤是一种良性病变，源于II型肺泡上皮细胞，其病理有哪些特点？（二）病理特点纤维组织进行性硬化增生，代替肺泡结构，同时毛细血管嵌入，肺泡内有出血，导致所含的铁血黄素沉着、泡沫样巨嗜细胞反应，所以肺泡壁硬化完全闭塞，形成一个瘤样结构。（三）临床表现多见于中年患者，女性比男性多见。主要症状有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血，但是咯血的特点和肺癌的咯血不一样，病人血是满口鲜血，很少痰中带血。有的病人完全没有症状，胸部X线偶然发现。（四）诊断圆形、椭圆形的阴影，界限锐利，密度均匀，没有钙化。多靠近叶间裂或肺门附近生长。硬化性血管瘤很少堵塞支气管，造成肺不张。但是相当数量的硬化性血管瘤是开胸探查以后摘取病理才诊断的。术前检查确诊为硬性化血管瘤的很少。上图可以看到左下肺有一个结节。上面显示的是一个血管瘤。它的平均值是42，像软组织的密度。胸部平片看不出异常。CT侧位像看到左侧心缘旁有一个结节影。CT强化后很明显。上面显示的是一个肺门附近的阴影，平均CT值35，像软组织密度。（五）治疗因为硬化性血管瘤与肺癌很难予以鉴别，大多数病人需要开胸探查，如果诊断明确时建议手术切除。硬化性血管瘤属于良性病变，尚未发现复发或转移。三、肺曲霉菌球 （一）病因和发病机制肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的一种类型。霉菌感染后，在肺内形成局限孤立性的肿瘤样的病变。里边是菌丝、细胞、孢子和充血块，这些菌丝、孢子在体内繁殖后产生了肉芽肿，和炎症渗出，形成一个脓肿。肺曲霉菌球最常见的是继发于原有空腔病变，譬如囊性支气管扩张、结核空洞、肺脓肿、支气管囊肿等。曲菌在空腔内繁殖储积，与纤维蛋白和黏膜细胞聚集在一起，形成曲菌球。（二）诊断症状常常表现为刺激性咳嗽、咳痰、咯血。痰很少，痰检常不能发现曲菌菌丝，发生率、检出率很低。平片可以看到肺内孤立结节影，边界光滑。CT可以看见薄壁空腔内有移动性的曲菌球。在球体上方有一个新月形的空气带，虽然体位改变，但这个空气带永远位于球形灶的上方。上图可以看到右上肺有一个炎症浸润影，中间可以看见球形病变。矢冠状位CT可以看到空腔性病变里有一个球体，周围有一个空气带。病人取仰卧位，脊柱在后，胸骨在前，可以看到新月形的气体仍在球体的上方。病人取俯卧位，可以看到右肺球形病灶的上方新月形的空气带仍然在球体的上方。上面显示的是另外一位病人，可以看见左肺下叶靠近脊柱旁有一个空气带，有一个球形病灶。病人取俯卧位，新月形的空气带仍在球体的上方。肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的一种类型。霉菌感染后，在肺内形成局限孤立性的肿瘤样的病变。那么其治疗的主要手段是什么？（三）治疗1.手术适应证如果诊断明确，全身症状允许，可以手术切除。如有症状，但是出现了反复咯血、感染，控制不了，也需要手术切除。不能除外肺癌或其他外科情况病变，也可以进行手术切除。2. 手术禁忌证（1）大咯血病人尚没有有效控制（2）临床症状不明显（3）病变范围很小3.术后是否使用抗真菌药物从临床经验看，做了肺叶切除后，最后病理证实肺曲霉菌球我们不使用抗真菌药物。但是传染科的医师强调，如果曲霉菌球在手术中破了，污染了胸膜腔，必须服用抗真菌的药物2-3周。曾经有一个病例，因为曲霉菌球的胸膜炎，已经破到胸膜腔，所以术后3周病人出现发热，胸膜腔有真菌污染，所以静脉使用3周的抗真菌药。四、圆形肺不张它是肺周边型球形病灶，导致相邻的胸膜增厚，出现典型的慧星尾征（肺血管、支气管聚拢）。这是因为胸腔积液，把下叶向上漂浮，压迫下叶呈指状突，这时肺不张，和胸壁有粘连，壁胸膜，随液体吸收，塌陷的肺组织中心复张，周围仍塌陷，形成一个球形阴影。 上图显示的是一个圆形肺不张。上图显示的也是一个圆形肺不张。五、支气管粘液栓显示支气管管状分支阴影，位于支气管内，有时合并支气管扩张。六、肺梗死肺栓塞后，可以出现肺梗死。病灶病变紧贴着胸膜，呈圆形或楔形，里边可以含有空腔或支气管气影。本节课主要介绍了孤立肺结节良恶性鉴别。肺动静脉瘘病程晚期，出现紫绀、杵状指、红细胞带显性增多，称为诊断的三联征。诊断的金标准是肺血管造影。硬化性血管瘤圆形、椭圆形的阴影，界限锐利，密度均匀，没有钙化。多靠近叶间裂或肺门附近生长。硬化性血管瘤很少堵塞支气管，造成肺不张。但是相当数量的硬化性血管瘤是开胸探查以后摘取病理才诊断的。肺曲霉菌球CT可以看见薄壁空腔内有移动性的曲菌球。在球体上方有一个新月形的空气带，虽然体位改变，但这个空气带永远位于球形灶的上方。圆形肺不张是肺周边型球形病灶，导致相邻的胸膜增厚，出现典型的慧星尾征（肺血管、支气管聚拢）。