胆道感染的抗菌治疗更新版课件.ppt

胆道感染经验治疗的恰当选择,胆道感染,?,胆道感染是常见的腹腔内感染，包括胆管,炎及胆囊炎,胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见,的并发症,造成全身炎性反应综合征、多脏器损害和患,者死亡的重要原因之一,1,90%,以上由于胆道结石嵌顿，胆道阻塞程度,的突然改变使胆道内压增高，胆囊扩张、血,供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致,2,1.,潘定宇等。临床外科杂志。,2004,年,12,月第,12,期第,772,页,-773,页。,2.,汪复等。实用抗感染治疗学。第二版。第,537,页,?,正常情况下胆道和胆汁是无菌的，但在梗阻或存,在异物时则很容易引起胆道感染；,?,下列情况可能培养出细菌,胆结石（尤其胆管结石）,胆管（胆囊管，胆总管）梗阻或狭窄,胆道手术史、尤其胆肠吻合，,Oddi,括约肌切开,或成形，胆道支架,ERCP,后，可导致菌血症,老年人,?,胆道感染,结石嵌顿是发生胆道感染的主要原因,28%,11%,6%,48%,0%,20%,40%,60%,结石,良性狭窄,恶性狭窄,放射学,发,生,率,(,%,),1.Gigot JF.et al.Ann Surg.1989;209:435-8,一项自,1963,年,-1983,年对,449,例急性胆管炎患者的危险因素进行的回顾性分析研究结果,一项评估急性胆管炎危险因素的回顾性分析结果,?,随着抗菌药物的广泛使用，自,80,年代,以来胆道感染的流行病学已发生改变,1,胆道感染菌群的变迁,?,菌群种类和厌氧菌感染的种类增多,?,G,+,菌株明显增多,1.,潘定宇等。临床外科杂志。,2004,年,12,月第,12,期第,772,页,-773,页。,胆道感染病原微生物的变迁,明确胆道感染常见致病菌有助于临床选择适当抗菌药物治疗,38%,33%,20%,15%,17%,12%,8%,22%,4%,11%,12%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1.,KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500,2.,黄美雄等。,中国肝胆外科杂志。,2001,年,5,月第,7,卷第,5,期第,272,页,-274,页。,3.,郑惊雷等。中国实用外科杂志。,2005,年,2,月第,2,期,86,页,-88,页。,胆道感染致病菌构成比日趋复杂,大肠埃希菌,克雷伯菌,肠球菌,葡萄球菌,其他,70,年代,1*,1988-1999,年,2?,2002-2003,年,3?,分,离,率,(,%,),N=60,N=323,N=124,*,一项随机对照性研究，对,150,例胆道手术患者胆汁培养结果,?,一项自,1988,年,6,月,-1998,年,7,月,100,例胆汁培养阳性的,120,株需氧菌菌统计分析的结果,?,一项自,2002,年,1,月至,2003,年,12,月培养阳性的,264,例胆汁标本,323,株病原菌及药敏结果进行统计分析,38%,33%,20%,15%,17%,12%,8%,22%,4%,11%,8%,8%,9%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,胆道感染致病菌构成,胆道感染致病菌种类呈日益增加趋势,大肠埃希菌,克雷伯菌,肠球菌,葡萄球菌,肠杆菌,70,年代,1*,1988-1999,年,2?,2002-2003,年,3?,分,离,率,N=60,N=323,N=124,*,一项随机对照性研究，对,150,例胆道手术患者胆汁培养结果,?,一项自,1988,年,6,月,-1998,年,7,月,100,例胆汁培养阳性的,120,株需氧菌菌统计分析的结果,?,一项自,2002,年,1,月至,2003,年,12,月培养阳性的,264,例胆汁标本,323,株病原菌及药敏结果进行统计分析,1.,KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500.,2.,黄美雄等,.,中国肝胆外科杂志,.2001;5(7):272-274.,3.,郑惊雷等,.,中国实用外科杂志,.2005;2(2)86-88.,假单孢菌,34,52,20,14,0,10,20,30,40,50,60,分,离,出,致,病,菌,种,类,70,年代,1*,2002-2003,3?,胆道感染致病菌种类逐年上升,80,年代,2,90,年代,2,1.,KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500,2.,潘定宇等。,临床外科杂志。,2004,年,12,月第,12,期第,772,页,-773,页。,3.,郑惊雷等。中国实用外科杂志。,2005,年,2,月第,2,期,86,页,-88,页。,*,一项随机对照性研究，对,150,例胆道手术患者胆汁培养结果,?,2002,年,1,月至,2003,年,12,月培养阳性的,264,例胆汁标本,323,株病原菌及药敏结果进行统计分析,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1.,薛国杰等。中华检验医学杂志。,2003,年,3,月第,2,期,第,112,页,厌氧菌所占比例日益增多,需氧革兰,阴性菌,厌氧菌,分,离,率,(,%,),n=131,自,1992,年,2,月,-1998,年,6,月对,239,例胆汁标本的检测结果,需氧革兰,阳性菌,n=89,n=46,49.3%,33.5%,17.3%,脆弱拟杆菌,脆弱拟杆菌是胆道感染中最常见的厌氧菌,厌氧菌多见于急性梗阻性胆管炎和曾接受过,胆道手术患者；,需氧,/,厌氧菌混合感染占总数的,15%-90%,，,与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，,胆道手术史，胆汁逆流）；,厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病,情重，并发症多。,厌氧菌,脆弱拟杆菌,?,脆弱拟杆菌能分解糖，对胆汁耐受。专性厌氧菌，氯化血红素,和,20%,胆汁可促进其生长。,?,致病因素有内毒素，由脂多糖和类脂,A,构成。由于它的内毒素,的化学结构与典型内毒素不同，所以毒性较低。,?,产生,-,内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。,?,本菌还产生肝素酶，这种酶有利于形成血栓性静脉炎和迁徙性,脓肿。脆弱拟杆菌还分泌透明质酸酶，神经氨酸酶等，均与其,侵袭力有关。,?,随着临床诊断及治疗方法的不断改进，胆管,炎预后得到显著改善，但其发病率和死亡率,仍高达,34,和,10,，因此治疗应辅助应用抗,菌药物进一步改善预后,1,?,治疗方法,?,抗菌药物治疗,?,围手术期预防性治疗,?,保守治疗,?,外科手术、微创治疗,?,解除梗阻症状,1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22,抗菌药物治疗胆道感染的目的,?,围手术期预防性治疗,1,?,ERCP,术前采用抗菌药物可有效降低脓毒血症的发病率,1,?,未使用抗菌药物组菌血症及脓毒血症发生率,16,?,使用抗菌药物组未发生脓毒血症及菌血症，两者具有显著差异,(p,0.01),?,保守治疗,2,?,对急性胆囊炎，应用抗菌药物保守治疗后，可降低急症,手术率,1.,Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22,2.,Weigand K et al.This article is available from:,http:/,拜复乐,?,(,莫西沙星,),?,全面覆盖,G,-,菌,/G,+,菌,/,厌氧菌,具有强大的抗菌活性,良好口服生物利用度,卓越的组织浓度，体内分布广泛,拜复乐,?,全面覆盖胆道感染常见致病菌,1,胆道感染常见致病菌,拜复乐,?,左氧氟沙星,头孢菌素,*,G,-,菌,大肠埃希菌,+,+,+,克雷伯菌,+,+,+,肠杆菌,+,+,+,G,+,菌,肺炎链球菌,+,+,+,金葡菌,(MSSA),+,+,+/,厌氧菌,放线菌,+,-,+/-,脆弱拟杆菌,+,O,/O,梭菌属,(,非艰难梭菌,),+,+,+/-,消化链球菌,+,+,+,+,通常临床有效或敏感菌超过,60%,；：缺乏临床试验或,30%,60%,敏感菌；,O,：临床无效或敏感菌,少于,30%,；,：尚无资料。,*,头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。,1.,Gilbert DN,主编。北京：中国医药科技出版社出版，,2006,。,拜复乐,?,对厌氧菌的抗菌活性高,MIC,(g/ml),敏感率,(%),范围,50%,90%,放线菌属,(n=10),拜复乐,?,左氧氟沙星,0.25-4,1-8,2,4,2,8,90,70,脆弱拟杆菌,(n=110),拜复乐,?,左氧氟沙星,0.25-16,0.5-16,0.5,1,8,16,88,85.5,产气荚膜梭菌,(n=13),拜复乐,?,左氧氟沙星,0.25-1,0.25-0.5,0.5,0.25,0.5,0.5,100,100,消化链球菌,(n=10),拜复乐,?,左氧氟沙星,0.125-16,0.5-16,0.25,4,2,8,90,60,1.,Goldstein JC et al.Antimicrob Agents Chemothe.2006;50:148-155.,莫西沙星对厌氧菌的体外活性与甲硝唑相当,微生物,No.,抗菌药物,MIC,50,MIC,90,几何平,均值,敏感,%,莫西沙星,0.38,24,0.476,82.6,甲硝唑,0.19,256,0.364,84.9,0.38,24,0.556,77,0.125,128,0.25,74.7,厌氧菌,*,173,*173,株厌氧菌：拟杆菌属,118,株、梭菌和韦荣球菌,15,株、非发酵革兰阳性菌,40,株,International Journal of Antimicrobial Agents 34(2009)439,445,拜复乐,?,口服生物利用度高,每日一次拜复乐,?,400mg,后的稳态血药浓度,0,1,2,3,4,5,6,7,4,8,12,16,20,24,28,静脉,400mg,口服,400mg,血,清,浓,度,(,g,/,m,l,),给药时间,(h),拜复乐,?,药代动力学优势：,?,0.5-,1,小时,血药浓度,快速到达峰值浓度,?,91%,口服生物利用度,?,半衰期长达,12,小时,拜复乐,?,国外产品说明书。,1,2,3,4,5,6,7,8,9,莫西沙星快速清除大肠埃希菌,体外抗菌活性研究证实：莫西沙星给药,1.5,小时后即起效，,活菌计数明显减少,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,960,96,小时,注：,log,10,CFU/ml,：每毫升血清中细菌存活数量,莫西沙星,400mg,左氧氟沙星,750mg,对照组,3,0,6,9,12,15,18,21,24,l,o,g,1,0,c,f,u,/,m,L,拜复乐,?,强力穿透胆道,高穿透指数,*,，高组织穿透力,良性胆管狭窄组穿透指数高，梗阻性胆管也能有效穿透,1,*,穿透指数（,T/S,）：胆汁浓度,/,血清浓度。该值愈大，表示对组织的穿透力愈大。,?,最后一次给药后测定血清及各组织中的药物浓度。,0,5,10,15,20,穿透指数,x 4.4,浓,度,?,(,u,g,/,m,l,),血浆浓度,组织浓度,1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22,0,2,4,6,8,10,穿透指数,x 1.02,浓,度,(,u,g,/,m,l,),血浆浓度,组织浓度,梗阻性胆管组,良性胆管狭窄组,常见致病菌最小抑菌,浓,MIC,90,0.5ug/ml,84%,64%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,莫西沙星,静注,/,口服,哌拉西林,/,他唑巴坦静注,阿莫西林,/,克拉维酸口服,临,床,治,愈,率,Malangoni et al.Ann Surg 2006;244:204-211.,26/31,16/25,莫西沙星治疗老年亚组患者疗效更好,北美研究亚组人群分析显示：莫西沙星单药治疗,老年（,65,岁）患者的临床有效率优于对照组,（,P,=0.68,）,?,感染类型,?,推荐用药,?,胆囊炎、胆管炎、胆源性全身性,感染、胆总管梗阻,?,哌拉西林,/,他唑巴坦、氨苄西林,-,舒巴坦、,替卡西林,-,克拉维酸、厄他培南、三代,头孢菌素,+,甲硝唑、氨曲南,+,甲硝唑、,环丙沙星,+,甲硝唑、,莫西沙星,2010,年,IDSA cIAI,指南推荐,轻,-,中度感染,严重感染,单一用药,?,头孢西丁,?,厄他培南,?,莫西沙星,?,替加环素,?,替卡西林,/,克拉维酸,?,亚胺培南,/,西司他丁,?,美罗培南,?,多利培南,?,哌拉西林,/,他唑巴坦,联合用药,?,头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松,或头孢噻肟,+,甲硝唑,?,氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙,星）,+,甲硝唑,?,头孢他啶，头孢吡肟,+,甲硝唑,?,氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙,星）,+,甲硝唑,全球性安全数据,已发表的临床试验,莫西沙星组,对照组,患者例数,6270,5961,所用药物,莫西沙星,-,内酰胺类,、大环内,酯类、其他氟喹诺酮,类或磺胺类,不良事件,发生率,两组无明显差异,Drug Safety.2009;32(5):359-378,拜复乐,?,肝肾双通道代谢，安全性更好,?,肾功能障碍：包括肌酐清除率,30ml/min/1.73m,2,的重度患者,?,轻度肝功能损害：血浆白蛋白,35g/L,；血清胆红素,34.2mmol/L,；,?,无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长,(,3s),?,中度肝功能损害,:,血浆白蛋白,2835g/L,；血清胆红素,34.251.3mmol/L,；,?,无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长,(46s),老年、肾功能障碍,或,轻中度,肝功能损害,的患者，不需要,调整用药剂量,总结,?,胆道感染是常见的腹腔内感染之一，并发于许多,严重的胆道疾病,，后果严重,?,胆道感染病原微生物学已变迁，致病菌种类增多，,G,+,菌,/,厌氧菌显著增多,?,拜复乐,?,-,经验治疗胆道感染的一线选择,拜复乐,?,全面覆盖胆道感染主要致病菌,(G,-,菌,/G,+,菌,/,厌氧,菌），真正广谱，抗菌活性强,拜复乐,?,胆管穿透率强，并持久保持有效浓度,拜复乐,?,具有卓越的疗效，临床治愈率和细菌清除率高,拜复乐,?,肝肾双通道代谢，具有良好的安全性,