肺保护通气的补充肺复张课件.pptx
肺保护通气的补充肺复张席修明,ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线,ARDS患者的常规胸部影像表现为弥漫性，肺实质的渗出CT却表现为非同质的病变区域,ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线,ARDS患者的CT影像改变受下列因素影响病原学（肺内或肺外，原发或继发）机械通气的设置（PEEP、VT和肺复张）病人的体位（俯卧位时密度影会再分布）时间（长时间ARDS造成肺实质的纤维化，支气管血管扭曲变形，胸膜下形成囊泡。此时PEEP和肺复张的作用减弱或消失，小剂量激素可能有效,闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤,ARDS患者表现为肺顺应性下降和阻力增加这些表现可在P-V曲线的吸气支上反映出来，向右下方移动，出现上下“拐点”重要的发现，在ARDS的呼气支上同样的压力下出现不同的容量，容量的多少受最大吸气压的影响,Concept of P-V curves envelopes in ARDS to set the mechanical ventilation in ARDS,闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤,ARDS 的保护性通气概念避免肺泡过度膨胀避免肺泡反复关闭与开放,ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理,ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象 ZEEP 大量肺泡塌陷 PEEP下拐点2cm H2O,20-30%肺泡塌陷 RM=60cmH2O 5%肺泡塌陷 RM后降支压力与升支压力相同,但密度不同,ARDS的机械通气肺复张与高PEEP,在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病人P-V闭合曲线的最高点是多少?目前最高的报道是80cmH2O,用于抢救最重的ARDS患者 Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442,最大肺复张（P-V曲线最高点）受下列因素影响,ARDS应用RM的循证学证据,Amato报道，肺保护性通气加肺复张（CPAP 35-40cmH2O，持续40秒），高PEEP结果,28天存活率62%，对照组（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P0.001 Amato MBP,N Engl J Med 1998:338:347-354,ARDS应用RM的循证学证据,随后的分层分析,根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组(PEEP16cmH2O)结果,PEEP12cmH2O,特别是16cmH2O,28天生存率明显改善 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002;165:A218,不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同,ARDS应用RM的循证学证据,Ranieri的研究证实,小VT高PEEP可降低支气管肺泡的渗出和血中TNF,IL-8,IL-6的水平 Ranieri VM,JAMA 1999;281:77-78Takeuchi 报道灌注损伤的山羊ARDS模型,用高PEEP可更有效的维持气体交换和减少损伤 Takeuchi M,Anesthesiology 2002,97:682-692,Inten Care Med 1999,25:1297-1301,肺复张的方法,CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加20 3%为无效组(n=11),PaO2/FiO2增加175 23%为有效组有效组患者肺和胸壁弹性较好,机械通气的时间较短,血流动力学更稳定 Grasso S,Anesthesiology 2002;96:795-802,肺复张的方法,间断连续叹气呼吸(Sigh)10例ARDS每分钟使用连续3个叹气呼吸,平台压达到45cmH2O叹气呼吸期间PaO2/FiO2和呼气末容量持续增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分钟,上述效应回到原来状态 Pelosi P,Am J Respir Crit Care Med 1999;159:872-880,Am J Respir Crit Care Med 1999,159:872-880,肺复张的方法,间断高压力控制通气10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐点上2cm随机分为(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小时一次.(2)3次PCV 40,50,60cmH2O,6秒,每3小时一次(2)组1.6小时后PaO2/FiO2明显升高而没有血流动力学的损害 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A163,肺复张的方法,压力控制固定,间断高PEEP17例稳定的ARDS患者,机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不断升高PEEP水平,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全复张(PaO2+PaCO2400mmHg5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2从178.4 76.5升高至487.8 139.1mmHg6小时后,通过滴定式的调整PEEP(15-20分钟降低一次),PaO2+PaCO2仍维持在521.4 95.4的水平在降低PEEP的过程中,PaO2突然下降表明这是维持肺泡开放的最小PEEP Okamoto VN,2003 ATS-International Conference abstract,PEEP-维持肺复张的重要手段,电阻抗胸部影象(EIT)检查表明 ARDS病人用逐步增加PEEP的肺复张方法可增加肺容量和肺组织中复张的比例高水平的PEEP(18-26cmH2O)才能维持肺开放,保证小潮气量通气时气体分布更均匀气体在肺内分布均匀,能够防止肺泡过度膨胀和反复开放塌陷,PEEP-维持肺复张的重要手段,Borges的研究11ARDS患者,CT扫描,气体交换和血流动力学监测ZEEP6分钟后测定上述指标CPAP 40cmH2O,40秒,PEEP 大于下拐点2cm,Vt=6ml/kg肺复张(PEEP从25逐步升至45cmH2O)后,PEEP设定在25cmH2O,呼气象做CTPCV=15cmH2O,RR=10,PEEP-维持肺复张的重要手段,结果CT扫描表明无气区-组织塌陷区,ZEEP时为63.7%,开放肺后为28.6%,最大肺复张后达到4.7%PaO2/FiO2从ZEEP时的92.3到开放肺后的256.7,最大肺复张后达到394 Pulmonary Dvision,University of Sao Paulo;2002,PEEP-维持肺复张的重要手段,De Matos报道,12例ARDS病人逐步升高PEEP肺复张,(10,15,20,25,30,35,45,25,20,15,10)PVC=15cmH2O复张后PEEP25cmH2O时气体分布最好12病人的平均机械通气时间9天医院生存率75%De Matos,Am J Respir Crit Care Med 2004;169A702,PEEP进行肺复张时的CT变化,用PEEP进行肺复张后气体在肺内的分布（4个区）,用PEEP进行肺复张后气体在肺内的分布（4个区）,PEEP-维持肺复张的重要手段,Sipmann报道6例ARDS患者用EIT监测,上部肺的下拐点压力为16cmH2O,下部肺下拐点的压力为23.5 cmH2O,全肺P-V曲线下拐点压力为16.4cmH2OEIT可为临床提供肺泡开放和关闭压的重要信息 Sipmann FS,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A488,Odenstedt 盐水灌洗诱导ARDS动物模型,比较3种不同的肺复张Slow RM(PEEP 15cmH2O,CV,Vt=10ml/k,end of inspiratory pauses for 7s twice per minuts for 15min)Classical RM(peak pressure 40cmH2Oand PEEP 20cmH2O for 30s repeated 3times)Sigh RM(short period of inspiratory pressure 40cmH2O)电阻抗图评估肺容量,3种RM均可改善肺容量,肺顺应性和肺的气体交换最重要的发现是传统RM组血流动力学明显恶化,而Slow RM没有这些影响快速的、高水平的RM可导致某些部位的肺泡过度膨胀Slow RM可以取得满意的临床疗效而又减少并发 症 Odenstedt H，2005,Intensive Care Med 31,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress SyndromeLuciano Gattinoni,M.D.,F.R.C.P.,Pietro Caironi,M.D.,Massimo Cressoni,M.D.,Davide Chiumello,M.D.,V.Marco Ranieri,M.D.,Michael Quintel,M.D.,Ph.D.,Sebastiano Russo,M.D.,Nicol Patroniti,M.D.,Rodrigo Cornejo,M.D.,and Guillermo Bugedo,M.D.,2003.6-2005.7 4家教学医院选择68例ALI/ARDS病人,吸气末进行CT扫描,PEEP 分别设为5,15,45cmH2O2001.4-2005.6从5家医院随机选择健康人和单侧肺炎进行CT扫描根据CT密度分为nonaerated(密度+100-_100 Hounsfield units),Poorly aerated(密度-101-500 HU),Normally aerated(密度-501900 HU),Hyperinflated(密度-901-1000 HU),Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,A=ALI/ARDS可复张肺的比例，可复张肺的定义是；PEEP 5-45可变为含气区的无气肺组织B=急性胰腺炎，膈上2cmCT片，（气道压力5cmH2O，PaO2:FiO2：=296），可复张肺4%，实变的肺组织占肺重量的33%，属于低可复张肺组（可复张肺9%),PEEP5-45cmH2O变化不大C=重症肺炎,膈上2cm CT 片,FiO2:PaO2 106 PEEP=5cmH2O,可复张肺37%,实变区27%,属于高可复张肺组,PEEP5-45cmH2O有很大差别,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,肺组织分为4个区，无气区、少气区、正常含气区和高充气区。在不同可复张区比例的病人中，4个区对3种不 PEEP 水平的反映。根据可复张肺的比例将病人分为4组，每组17人。无气肺组织又分为可复张区（增加PEEP 可减少）和实变区（增加PEEP 不变）,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,增加PEEP从 5-15cm H2O 肺复张的比例与可复张肺比例的关系,有很好的线性关系(r2=0.72,p0.001),Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,A=可复张区的比例与ICU死亡率的相关性B=肺组织总重量与无气肺组织的比例。正常肺组织（39例）、单侧肺炎（34例）、低比例可复张肺ALI/ARDS（34例）、高比例可复张肺ALI/ARDS（34例）,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,ALI/ARDS病人可复张肺区的变化很大,肺重量的13+11%增加PEEP（5-15）后，含气肺组织与可复张肺有很好的相关性平均有24%的肺组织不可复张高比例可复张肺的病人（可复张肺9%)肺总重量高(p0.001),氧合更差(p0.001),顺应性低,死腔大（P=0.002)预测的敏感性71%,特异性59%,小潮气量机械通气加肺复张法对ALI/ARDS预后的影响The Efficacy of Low Tidal Volume Ventilation Combined with Recruitment Maneuver inALI/ARDS,首都医科大学附属复兴医院2006年4月,研究背景,RM的作用及研究结果改善氧合，有一定临床疗效既往研究样本含量小无RCT的研究 Amato,MB,Barbas,CS,Medeiros,DM.N Engl J Med,1998,338:347-354.,研究方案,研究性质、样本含量性质：多中心前瞻性随机对照临床研究样本含量：EPI6：病死率45%35%（=0.05,1-=0.80），估算样本量为396例。10-15个招标参研单位，每个单位每年提供10-15个病例。,研究方案,研究对象入选标准 急性起病需要经气管插管的正压通气支持PaO2/FiO2200（要求在PEEP 10cmH2O，FiO2 1.0条件下测定）后前位胸片示双侧肺水肿浸润影（可以是均一、弥漫的，也可以是不均一、不规则的）。没有左房高压的临床证据，或PAWP18mmHg。血流动力学稳定。BP90/60mmHg，前负荷不足已得到纠正（CVP2mmHg），血压稳定（MAP波动超过低于30%）24小时。2，3，4项要在24小时内同时满足。,研究方案,研究对象 筛除标准 年龄18岁急性心肌梗塞发病1周内 入选后36小时内因复苏失败死亡 妊娠气胸或支气管胸膜瘘，或肺叶切除术后2周内 存在可能影响自主呼吸的颅内压增高或神经肌肉疾病严重的慢性呼吸系统疾病恶性疾病或慢性疾病终末期 曾经进行骨髓移植或肺移植慢性肝脏疾病（Child-Pugh C级）已纳入过本研究的病例再次入院者，或正在参加其他临床研究的病例,ARDS病人,有筛除标准之一,符合入选标准,随机分组,研究组,对照组,严格执行研究组操作方案,严格执行对照组操作方案,出现研究终止事件,终止研究,筛除,研究方案,随机分组各参研单位的入选病例按信封法进行随机分组。为保证病例分组的随机性，要求按病例入选顺序依次开启随机信封，一旦打开必须使用，不得用作其他病例。A组：研究组 小潮气量+RM（n=100）B组：对照组小潮气量（n=100）,研究方案,对照组严格采用6ml/kg的潮气量若患者合并严重的呼吸性酸中毒增加呼吸频率减少二氧化碳潴留若平台压力超过35 cmH2O进一步降低潮气量（不低于4 ml/kg）其他标准的支持治疗措施,研究方案,RM实施在实施RM前给予病人镇静剂，使病人镇静状态达Ramsay 4-5级。实施RM前将FiO2调至100%，持续5分钟后开始RM。将呼吸机模式调整为CPAP，压力水平为调整前的PEEP水平。如为PSV，将PS水平降至0。将CPAP在10秒内逐渐增至40cmH2O，持续40秒。然后在5秒内降低CPAP水平，将FiO2和PEEP调至先前水平，恢复原通气模式及条件。如发现可能由RM引起的不良反应则终止RM。每8小时重复一组RM，分别记为RM1，RM2和RM3。连续5天，或达尝试脱机标准。如果实施RM后病人出现气压伤的证据，或SpO2较RM前下降5%以上，并到85%以下，则终止RM。但仍作为研究组病人，并记录有关数据。在实施RM期间，要求使用密闭式吸痰装置，并尽量减少病人与呼吸机脱开的次数和时间。,第一次RM,第二次RM,第三次RM,终止RM,第二天重复进行,8小时,8小时,达尝试脱机标准,满5天,研究方案,观察及评价指标 氧合改善程度及维持时间呼吸机设置及呼吸力学参数不良反应及气压伤的发生28天内无机械通气天数记录肺外脏器衰竭发生的数目、脏器名称和时间，28天内无肺外脏器衰竭天数28天内非ICU住院天数血清IL-6水平预后：存活或死亡，计算28天病死率,入选病例分析,入选病例114例。剔除1例病例，另有2例统计时尚未完成病例，其余111病例参加分析（研究组58例，对照组53例）。将病例依研究组和对照组进行有关数据分析。,年 龄,P0.05,入选氧合指数,P=0.064,入选APACHE II评分,P0.05,28天内无机械通气天数,P=0.175,28天肺外脏器衰竭数目,P0.05,28天内非ICU住院天数,P0.05,28天内脱机48小时,P0.05,第28天脱机的存活例数,第28天脱机的存活例数,P0.085,28天预后,n=45,n=66,28天病死率,P0.05,28天的生存曲线,对氧合状况的影响（研究组）,*,*,*P0.05 P=0.052,两组间IL-6水平的比较,*,*P0.05,研究组IL-6水平的变化,P0.05，day15,P0.05，day13,P0.05，day35,对照组IL-6水平的变化,P0.05，day15,P0.05，day13,P0.05，day35,
