肝病围术期凝血精品文档课件.ppt

肝病患者围术期凝血,异常的监测和治疗,Perioperative monitoring and treatment of,Coagulopathy in hepatic diseased patients,首都医科大学北京友谊医院,田,鸣,2019-6-8,前,言,?,肝病患者,术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍,术中有大出血等多种影响血凝的可能因素,治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或,过度治疗的危害,围术期需要对凝血功能进行监测和治疗,提,纲,?,一、肝病患者围术期凝血异常的原因,?,二、围术期凝血功能的监测,?,常规监测,TEG,Sonoclot,凝血监测仪,?,三、凝血障碍的治疗,?,肝移植的特点,?,四、治疗效果的评价,?,五、病例分析,一、肝病患者围术期凝血异常,（,coagulopathy,）,的原因：,1.,肝脏合成凝血因子障碍,2.,纤溶亢进,3.,血小板减少,4.,凝血物质的丢失和稀释,5.,医源性的凝血障碍,1,、,肝脏合成凝血因子障碍,?,凝血因子,II,、,VII,、,IX,、,X,等合成减少。,?,致,PT,和,APTT,延长,?,仅当凝血因子降至正常水平的,30,以下,时才能引起明显地出血,?,而这种水平对于大多数病人在术中是容,易维持的,2,、纤溶亢进,?,t-PA,显著增加：产生过多，清除能力下降,?,（,tissue plasminogen activator,组织纤溶酶原激活物）,?,纤维蛋白溶解的抑制物减少,?,如,?,2-,抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（,PAI,）,?,D,二聚体（,D-Dimer,）和,FDP,升高,3,、,血小板减少,?,肝病的血液稀释，脾功能亢进,?,此外血小板功能也受抑制,?,在纤溶亢进时，高浓度的,FDP,可以阻碍血小板的,聚集和纤维蛋白原的粘合,?,术前血小板计数,?,50,?,10,9,/L,是增加围术期,出血的一个预兆,4,、,凝血物质的丢失和稀释,?,术前门脉高压患者反复上消化道大出血,?,肝脏手术本身易失血,?,导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失,?,术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液,稀释,?,使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度,?,肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降,?,因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍,5,、,医源性的凝血障碍,?,除扩容导致的血浆稀释外：,?,术前未停用抗凝药,?,新近的血液透析或术中使用了肝素,?,大量快速输入红细胞或血浆,?,肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放,早期的激活凝血时间（,ACT,）,?,无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防,止枸橼酸对凝血的干扰,二、围术期凝血功能的监测,?,常规凝血功能监测,凝血时间（,ACT,PT,aPTT,）,凝血因子测定（,Fibrinogen,）,细胞计数器（血小板计数）,?,凝血功能监测,Thromboelastogram-(TEG),Sonoclot,分析仪,-(SCA),Coagulation Pathways,and Clotting Factors,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,Common pathway,Review of Hemostasis,Factor XII,Factor XI,Factor IX,Factor VIII,Platelet Phospholipids,Ca,2+,Thrombin Factor,(thromboplastin),Factor VII,Ca,2+,Factor X,Platelet,Factor V,Phospholipids,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,1,、,常规凝血功能监测,?,常用的凝血检测包括：,?,凝血项目：,PT,，,APTT,，,Fib,?,纤溶项目：,D-Dimer,及,FDP,。,?,床边项目：激活凝血时间,ACT,。,?,血常规：血球压积和血小板计数。,凝血项目：,?,PT,是反映凝血因子的最重要指标,?,以,国,际,标,准,化,比,值,（,international,normalised,ratio INR,）表示,?,INR,正常值在,0.8,1.2,，凝血因子缺乏时增高,?,多数肝移植的,INR,在,1.5,3,，严重可达,3,5,?,INR,?,2.0,及格,?,Fib,正常值在,2.0,4.0g/L,，,1.0g/L,及格,纤溶项目：,?,重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进,?,肝移植分离肝脏时也可产生大量的,t-PA,?,及时检测,D-Dimer,有助于对纤溶的治疗,?,正常值,0.5mg/L,床边项目：,?,激活凝血时间,ACT,?,是对普通肝素效应的经典检测方法,?,可以指导鱼精蛋白的使用,血常规：,?,血球压积,?,血小板计数,对指导成分输血有明确的意义。,2,、,血栓弹力图仪,（,Thromboelastography,TEG,）,?,检测血块形成全过程的血块强度变化,?,有图形显示和数据指标,?,已经被广泛用于肝移植的血凝监测,?,TEG,即提供凝血信息也显示纤溶信息,TEG,参数图解,R,时间,K,时间,?,角度,MA,TMA,CL30,3,、,Sonoclot Analyzer,（,SCA,）,Sonoclot,凝血及血小板功能分析仪,?,是将,ACT,与,TEG,结合的监测凝血功能的仪器,?,与,TEG,相似，能监测凝血全过程的粘弹性变化，,包括凝血和纤溶过程，有图形显示和数据指标,?,SCA,检测的速度较,TEG,快,?,能同时监测肝素的影响和血小板功能,Sonoclot,Coagulation&Platelet,Function,Analyzer,(,SCA,),Signature Viewer?Software,For Windows or Macintosh,How does the,Sonoclot Analyzer Work?,Principle of Operation:Microviscometer,（微粘度计）,Electromechanical,Transducer,Cuvette,Direction of Probe Movement,Tubular Probe,Electronic Circuitry,Viscosity Monitoring with the,Sonoclot Analyzer,粘,度,指,标,厘,泊,Step 1-Initial Clot Formation,Time,Automated Result:,Onset Time or,Activated Clotting Time,ACT,Liquid Phase,纤维蛋白原,纤维蛋白,Step 2-,纤维蛋白凝胶形成,Gel Formation Phase,Clot,Rate,Clot RATE,:The slope,of the Sonoclot,Signature during gel,formation,纤维蛋白,凝胶形成的速率,血块回缩,血小板功能,血小板附着于纤维蛋白，血小板激活后收缩,纤维蛋白束,激活的,血小板,Platelet Function Monitoring,Step 3-Clot Retraction:,platelet function,Clot retraction causes a peak or,peaks on the Sonoclot Signature,Clot Retraction,Pulling Away,from Surfaces,Tightening,Time to,Peak,Interpreting a Sonoclot Signature,Strong Clot Retraction,Platelet Function=4.3,Weak Clot Retraction,Platelet Function=1.1,Step 3-Clot Retraction,Interpretation,Step 4-Hyperfibrinolysis,Interpreting a Sonoclot Signature,Hyperfibrinolysis:,the fibrin gel quickly,dissolves back into a,liquid,Sonoclot,图像所反映的凝血阶段,用,Sonoclot,图像指导,成分输血和血制品的使用,Comparison of TEG Graph to,Sonoclot Signature,肝,移,植,术,中,血,样,结,果,记,录,表,病,人,姓,名,：,性,别,：,年,龄,：,（,岁,）,住,院,号,：,手,术,时,间,：,期,：,期,：,期,：,记,录,者,：,术,前,期,期,期,采,血,时,间,：,检,测,项,目,：,对,照,60,-5,30,90,-5,5,30,60,120,180,PT/INR,APTT,D-Dimer,ACT,Clot Rate,Plt Function,血,凝,状,态,Ca,2+,II-5,和,III-5,分,别,表,示,II,期,前,5,分,钟,和,III,期,前,5,分,钟,。,三、凝血障碍的治疗,?,1,、,综合治疗,?,2,、,成分输血及血制品的补充疗法,?,3,、,抗纤溶治疗,?,4,、,肝素拮抗,治疗方法,?,FFP,：,10,15ml/kg,?,血小板：,2.5,?,10,11,/,袋,?,纤维蛋白原,?,钙离子,?,凝血酶原复合物,?,冷沉淀,?,七因子，八因子,?,保温,1,、,综合治疗,?,保温，防止低温对凝血的影响,?,补充氯化钙以防止低血钙,?,减少胶体液的使用,?,无肝期不输血，或采用洗涤红细胞,可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等,对机体的影响,2,、,成分输血,RBC/FFP,?,严格掌握红细胞的输入指征。,?,FFP,的一个治疗剂量是,8,10,ml/kg,，成人约,400,600ml,，可提高凝血因子,8,10,。,?,输入,FFP,的目的就是将各种凝血因子提高到正,常含量的,30,以上。,?,INR2.0,，,Fib1.0g/L,，,SCA,的,CR,大于正常值的,低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。,2,、,成分输血,血小板,/,血制品,?,Pl 50,?,10,9,/L,不推荐输入血小板，,?,Pl,50,?,10,9,/L,同时伴有出血时应当输入血小板。,?,冷沉淀,/,纤维蛋白原制剂，使,Fib 1.0g/L,?,Fib,、八因子及凝血酶原复合物等制剂,适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的,状况。,?,对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容,的情况，建议使用,5,的人体白蛋白溶液。,3,、,抗纤溶治疗,?,氨甲环酸（,tranexamic acid,）,能有效地抑制纤溶过程，可在,D-Dimer,的指,导下使用。,?,抑肽酶（,aprotinin,）,能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。,推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减,少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患,者的全身炎症反应。,4,、,肝素拮抗,?,肝移植术中使用静脉静脉转流后，或,供体肝脏保护液中较多使用了肝素后,?,ACT,明显延长,500s,，如再灌注早期，可,用小剂量的鱼精蛋白（,20,50mg,）拮抗。,肝移植的凝血治疗特点,按照手术分期,麻醉管理,-I,期,?,放腹水,?,大出血,?,下腔静脉扭曲,?,继发纤溶亢进,?,预防性应用抗纤溶药物,抑肽酶、氨甲环酸,检测,D-Dimer,?,防止过渡血液稀释,CVP,指导补充血容量,去甲肾上腺素提高,SVR,?,INR,、,CR,指导,FFP,?,术中抗生素的应用,肝移植术前,?,INR 1.53.0,?,PLT 50,10,9,/L,?,SCA,图形大多不正常,(gbACT),信号幅度低平，凝血速率较低，血小板功能低,下，如：,?,ACT 200s,，,CR 10,，,PF1,SCA,的相对变化比绝对数值重要,主要观察治疗前后的变化,麻醉管理,-II,期,?,下腔梗阻、低血压,?,低体温、低代谢,?,少尿,?,低血糖,?,酸中毒,?,高血钾、低血钙,?,维持血流动力学稳定,?,不输血或血浆,?,必需时输洗涤红细胞,?,保温，补钙,?,保护肾功能,?,预防再灌注综合症,?,免疫抑制剂,麻醉管理,-III,期,?,鱼精蛋白,?,gbACT 500s,一般,2050mg,?,FFP,（应用血浆去白细胞滤器）,?,10ml/kg,提高凝血因子,10%,，使,INR,缩短,?,纤维蛋白原,1g/L,CR 5,?,法布莱士，,1-2g,使,CR 7,?,血小板（应用血小板去白细胞滤器）,?,使,PF 1,?,氯化钙,0.25-0.5g/,次,?,血浆钙离子浓度,1.0 mmol/L,出手术室前,?,体温正常,?,循环稳定，,Hct,达到,28-30%,?,凝血功能与术前相近，术野无出血征象,?,不要求凝血指标完全正常,?,与术前比较无明显水电酸碱紊乱,?,血糖值基本正常,ICU,?,术后第一周每天两次检测凝血功能,?,指导肝素治疗,?,预防肝动脉栓塞,四、治疗效果的评价,1.,在监测指导下治疗,2.,控制出血倾向，防止高凝状态,3.,防止盲目和过度治疗,4.,凝血指标应达到“及格值”，而不必是,“正常值”,如纤维蛋白原大于,1.0g/L,，,INR,小于,2.0,等。,5.,与术前对照或治疗前相比较，连续观察,五、病例分析,肝移植病例,TEG/SCA,凝血酶原复合物,400u*4,纤维蛋白原,0.5,冰冻血浆,800ML,抑肽酶,556u,纤维蛋白原,0.5g,氨甲苯酸,1g,氯化钙,1g,立止血,2ku,新鲜冰冻血浆,800ml(,正在输,),22:10,氨甲苯酸,500mg,1,单位血小板,鱼精蛋白,50mg,鱼精蛋白,50mg,肝素酶杯检测对比,两支纤维蛋白原,0.5*2=1,克,纤维蛋白原,1g,纤维蛋白原,2g,术,前,对,照,例一,肝硬化,无,肝,前,期,无,肝,期,再,灌,注,期,一,再,灌,注,期,二,再,灌,注,期,三,小,结,1.,肝病手术患者需要凝血监测，有的放矢,的治疗,2.,治疗目的：控制出血倾向，避免盲目和,过度治疗,3.,凝血指标应达到“及格值”，而不必是,“正常值”,4.,结合临床，多指标前后对比和连续观察,5.,大多数的凝血障碍是能够控制的,谢,谢,！,例,二,肝,癌,术,前,对,照,例,二,肝,癌,无,肝,期,末,例,二,肝,癌,III,期,60,分,例,二,肝,癌,III,期,150,分,例,二,肝,癌,术,后,四,天,Signature Reproducibility Example,#1,?,Very good ACT,?,reproducibility,?,Very good Clot Rate,?,reproducibility,?,Less reproducibility,?,during clot retraction phase,?,(but still very useful information),SCA Normal Range,SonACT,(Celite),gbACT,(glass beads),gbACT after,Liver Transplant,ACT(s),85145,119195,200300,Clot Rate,1545,7.023,7,Platelet,Function,1.54.0,1.54.0,1.2,Time to,Peak(min),30,17,25,常规凝血检查与,SCA(TEG),?,RCT,PT,外原性凝血过程,aPTT,内原性凝血过程,PLT,血小板的数量,FIB,纤维蛋白原含量,ACT,激活凝血时间,?,（监测肝素治疗）,?,SCA,凝血的全过程,1.,液态变为凝胶,?,（,RCT,停止）,2.,凝胶形成的速率,3.,血块回缩,(,血小板功能,),4.,血块溶解,(,纤溶亢进,),