股骨头缺血性坏死护理查房研究课件.ppt

,股骨头缺血性坏死,全身骨骼解剖图（前面观）,定义,?,股骨头坏死,（,ONFH,）又称股骨头缺血性,坏死（,AVN,），是骨科领域常见的难治性,疾病,ONFH,是股骨头血供中断或受损，引,起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，,继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，,关节功能障碍的疾病。,髋关节血液供应,病因及危险因素,?,（一）病因,?,通常将病因分成两大类：,?,（,1,）,创伤性,，主要由,股骨颈骨折，髋,脱位,等造成,。,?,（,2,）,非创伤性,，以,皮质类固醇激素的,应用和酒精中毒性,较多见。这些病因的共,同特点是损害了股骨头的血液循环。,?,股骨头缺血性坏死,发病机制,?,骨坏死的发病机理不十分清楚，可能的因,素有：,?,（,1,）骨细胞因素,?,（,2,）动脉因素,?,（,3,）静脉因素,?,（,4,）骨内血管外因素,?,（,5,）神经血管因素,(,二,),临床表现,?,1,疼痛,?,是,最早出现的症状,，而且每个患者均,会出现。但疼痛的性质、程度和疼痛出现,的时间、部位可因人、因不同病因及病变,的不同阶段有很大差异。,疼痛的出现往往,提示股骨头坏死已有一段时间,。,1,疼痛,?,股骨颈骨折愈合后，发生股骨头缺血,性坏死，初起疼痛多不严重，仅为酸痛不,适，活动后加重，休息后减轻。疼痛出现,的时间大多在伤后,1-3,年。若疼痛突然加,重，常提示发生了塌陷。,1,疼痛,?,激素性坏死的疼痛多数较严重，甚至出现静,息痛，需服止痛药方能缓解。有的因疼痛出现内,收肌、髂腰肌等痉挛，致使行动十分困难。一般,经过数周到数月时间，疼痛逐渐缓解。,?,若是双侧病变，病变严重例先发生疼痛，两,侧相隔时间一般为数月至,1,年左有，此后疼痛可,交替出现。疼痛出现的时间，多在服用激素后半,年至,1,年之间。,1,疼痛,?,酒精中毒性坏死的疼痛程度，介于创伤性与,激素性之间。疼痛出现时间难以确定。患者大多,有,10,年以上饮酒史。可能由于长期饮酒，对初,次疼痛的印象因不敏感而模糊。,疼痛的部位可,在髋部，特别是内收肌起点处，也可在膝关节内,侧。部分患者因表现为臀部或下腰部疼痛，而误,诊为腰椎间盘突出症或坐骨神经炎，而作椎间盘,摘除术，或反覆作骤部局部封闭。这必须仔细加,以区别。,1,疼痛,?,病变晚期发生髋关节退行性改变，疼痛与,骨性关节病相似。,(,二,),临床表现,?,2,跛行,?,一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛,行。后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧,摇摆跛行，双侧病变晚期可呈“鸭步”。,若因单侧期关节屈曲位挛缩，可出现单侧,屈髋、屈膝、垂足的步态。,?,3.,功能障碍,?,早期髋关节活动正常或仅有外展、内,收轻度受限，随着病情发展，髋关节活动,受限明显。严重者髋关节功能完全丧失，,甚至卧床。,(,二,),临床表现,?,4,体征,?,可见双下肢不等长，患髋周围肌肉及股,肌萎缩。,?,因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。,?,因股骨头塌陷，髋关节半脱位致臀中肌,无力和疼痛，而出现屈德伦堡,(Trendelenburg),征阳性。,诊断小结,?,病史：,髋部创伤、嗜酒、服用激素等,?,症状：,疼痛、跛行、功能障碍,?,体征：,患肢短缩，肌肉萎缩。,麦考,(Marcus),分期,?,较适合于创伤性股骨头缺血性坏死,。,?,I,期,超微结构变异期,?,临床上伴有或不伴有局限性的轻微髋痛（负重,时加重）和轻微的髋关节活动受限（以内旋活动,受限最早出现）。,X,线显示：股骨头承载系统中,的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘,毛糙，可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小,梁界限模糊。,麦考,(Marcus),分期,?,II,期,有感期,临床伴有疼痛明显、髋关节活动轻,微受限等，比,I,期加重。,X,线显示：股骨头,广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，囊,变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊,乱、稀疏或模糊、部分坏死，关节间隙正,常。可出现细小的塌陷，塌陷面积可在,10-30%,。,?,III,期,坏死期,临床上表现为疼痛、间歇性的跛行、髋,关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。,X,线显示：股骨头形态改变（边缘不完整、,虫蚀状或扁平等形状），塌陷在,2mm,以内。,骨小梁部分结构消失，骨密度不均匀，关节,间隙轻度变窄。也可有骨赘骨的形成。,麦考,(Marcus),分期,?,IV,期,致残期,临床上表现为疼痛多缓解或消失、关,节功能障碍、僵直不能行走，出现脱位或,半脱位，患肢膝关节功能活动受限，甚至,肌肉萎缩。,X,线显示：股骨头的形态、结,构明显改变（大面积不规则塌陷或变平）,，塌陷大于,2mm,。骨小梁结构变异，有,半月征。有死骨形成，关节间隙变窄。,辅助检查：,X,线检查,?,X,线片是本病诊断、分期的主要手段,与依据，要求,拍摄高质量的双髋正位和蛙,式位或侧位,X,线片，必要时摄断层片,。根,据,X,线片有多种分期方法，现介绍目前临,床上较常用的两种分期方法。,磁共振成像,(MRI),?,MRI,可在发生骨坏死后,3,5,天发现骨坏死灶，是国际上,公认的早期诊断股骨头缺血,坏死的“,金标准,”，准确率,可达,99%,。,五、治疗,?,要根据股骨头坏死的病期。,?,早期,（期及部分期）病人可接受,非手,术治疗,（药物治疗、高频磁场、体外震波,、高压氧、保护性负重）。,?,中、,晚期,（期以上）的病人应接受,手术,治疗,，（髓芯减压、自体骨髓干细胞移植,、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、截骨术,、,血管介入,、人工关节置换术,）,非手术治疗,常用的方法有：,药物治疗、高频磁疗、体外震波、,高压氧和保护性负重等，此对,I,期甚至,II,期可以试用。坏死面积大于,30%,应,密切观察。,?,药物治疗,以下几类：,?,改善局部血循环的药物：,靶向前列腺素,E,（,抗凝药物：,低分子肝素（速避林）,降脂药：,他汀类降脂药,抗骨质疏松药：,阿仑磷酸钠（密固达）,其它药物：,保护关节软骨类药物（维骨力）,?,高频磁场：,磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效,的治疗方法，其机制可能是改善局部血微循环，,通过体液免疫积聚骨生长因子，提高成骨细胞的,活性，促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏,死的治疗，可改善微循环，促进血管向坏死灶长,入，对缓解疼痛症状有较好的疗效，可作为治疗,早期股骨头坏死的辅助手段。,?,体外震波：,目前在临床上主要应用于泌尿,系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来,将其应用于治疗早期股骨头坏死，利用其,可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨,折的特点，消除硬化带对坏死灶修复血管,长入的阻挡作用，从而促进修复。,?,高压氧：,以色列学者报道，用高压氧疗法治疗,I,期股骨头缺血坏死，患者在高压氧舱内用面罩吸,入,100%,氧气，在,2,2.4,个大气压下持续,90,分钟,每日，每周,6,次，共治疗,100,次。,81%,的,I,期股,骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后,MRI,恢复正常,，未经高压氧治疗的患者只有,17%,恢复，因而认,为高压氧可有效治疗,I,期股骨头缺血坏死。,?,保护性负重：,扶拐行走是否可有效避,免早期坏死股骨头塌陷尚有争议，但,多数学者认为扶拐行走对股骨头有一,定的保护作用，故多主张患者扶双拐,行走，但不主张用轮椅，因为可发生,废用性骨质疏松。,保存股骨头的手术治疗，简称,保髋治疗,?,对于骨坏死已进入,II,期坏死面积大,于,30%,者，非手术治疗的疗效是不好,的，此时应采取保存股骨头手术，可,望取得良好疗效。,?,髓芯减压术,治疗非创伤性股骨头缺血性坏死作用主要有两方,面：,(1),降低骨内压，阻止病程进一步发展。,(2),促进血管再生，促进股骨头修复。要提高其疗效,应从两方面入手：,(1),提高早期,ANFH,的诊断率，,在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高,开始阶段即行中心减压术，阻断病变进一步发展,。,(2),髓芯减压术可刺激血管再生，若能结合其他,促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗，必,将加快股骨头的修复，提高疗效并扩大适应证。,髓芯减压,+,钽棒植入术,?,截骨术,：,对部分年轻患者（小于,45,岁），,坏死灶位于负重区，而非负重区无骨坏死,，则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻,与外翻截骨术，使坏死灶移至非负重区，,而将正常软骨面转至负重区，以保护股骨,头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度,较好，医师有经验，才能取得较好疗效。,终极治疗方法,?,人工关节置换术：,全表面置换成形术,有限股骨头表面置换术,双极头半关节成形术,人工全髋关节置换术,双极头半关节成形术,全表面置换成形术,人工全髋关节置换术,病例汇报,?,患者,，窦再英，男，,37,岁,因“右侧髋关节,疼痛伴活动受限,4,年，加重,2,年”入院。,?,否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、,精神疾病史，否认药物过敏史。,入院时查体：患者行走跛行步态；髋部无红,肿、瘢痕，臀部无皮肤皱褶；髋关节内收挛,缩,/,畸形；右侧肢体短缩,2cm,。局部皮温正常,；两侧髂嵴对称，无压痛；无髋部包块；足,背动脉可触及，皮肤感觉正常。动诊和量诊,：髋关节后伸、前屈,90,、内收、外展均明,显,病例汇报,骨盆正位示：,右侧股骨头坏死。,完善各项术前检查及化验，患者于,2016,年,1,月,15,日在硬膜外麻醉下行右侧全髋关节置换术，,术后安返病房，给予去枕平卧位，心电监护监,测生命体征，鼻导管吸氧，遵医嘱给予抗感染,、抗凝、对症治疗。,术前护理,?,（,1,）心理指导：,充分做好患者的心理疏导，耐心的向,患者介绍手术的必要性及手术的大致过程。介绍手术成,功的病例，消除患者紧张焦虑恐惧心理，增强患者的治,疗信心，使患者积极配合手术。,?,（,2,）卧床休息，减轻身体重量对髋关节的压迫，是缓,解疼痛的有效方法,?,（,3,）戒烟酒，防止术后肺部感染，排痰困难,?,（,4,）皮肤准备：患侧臀部术前,3,天禁止肌肉注射。,术前护理,?,（,5,）行为训练：,术前教会患者深呼吸、有效咳嗽及床,上大小便，教会患者行股四头肌的等长收缩以及踝关节,的主动活动。,?,（,6,）术前,1,日准备,?,常规准备：备皮（以切口为中心，上下各,20cm,以上，,包括会阴部），皮试，合血，术中用药，片子，禁饮食,（一般手术前,12,小时禁食，术前,4,小时禁饮，以防止在,麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒,息等意外），病号服贴身穿,?,物品准备：,T,型鞋，枕头,术后护理,卧位,去枕平卧位,6,小时，将患肢抬高,10,20,，外展,30,，患肢保持外展中立位，,穿防旋鞋，防止外旋，避免髋关节过度内,收、内旋，双腿间可夹一软枕，并注意观,察患肢远端血运。,术后护理,饮食：,术后禁饮食,6 h,，,6h,后开始进食，术,后当天可食清淡易消化食物，后逐渐,增加营养，鼓励患者多食高蛋白、高,维生素的食物，多食新鲜水果及蔬菜，,以利于身体康复。,术后护理,生命体征的检测：,给予吸氧，心电监护，密切监测患者生命,体征的变化，特别注意有无心肺功能的异,常，并注意病人意识、面色、皮肤粘膜改,变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活,动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常，,及时通知医生及时处理。,术后护理,引流管的护理：,?,妥善固定，并经常挤压，保持引流管通畅，,严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血,较多要及时更换敷料。,?,观察记录引流液的颜色、性质和量，一般每日,引流量不超过,500ml,，术后,24h,或,8h,引流血,50ml,时可拔除引流管，注意严格无菌操作。,并发症的预防及护理,?,关节脱位,?,要注意观察双下肢是否等长，是否有异常疼痛，,触摸手术部位有无异物突出或肿块等。,?,术后患者足穿,“,丁,”,字鞋，保持患肢于外展,30,中,立位，指导患者正确翻身（两腿间夹一个枕头）,、取物。下床及功能锻炼要避免患肢内收屈髋。,并发症的预防及护理,1,下肢深静脉血栓形成,?,表现：一侧肢体的突然肿胀，周径增粗，按压小,腿腓肠肌，疼痛感；浅静脉扩张；皮肤色素沉着,?,鼓励患者在床上主动进行踝泵运动及股四头肌的,等长收缩，穿弹力袜，病情许可时应及早下床活,动。临床治疗上还应合理使用抗凝药物（如低分,子肝钙）,并发症的预防和护理,2,切口感染,：观察体温变化，保持敷料干燥,，遵医嘱应用抗生素,3,肺不张、肺炎：鼓励患者深呼吸、有效咳,嗽，协助患者翻身、叩背，必要时给予雾,化吸入,4,压疮：按时协助患者翻身，保持床单位清,洁干燥，避免局部受压,5,人工关节脱位：患肢保持外展中立位，避,免内收、外旋，避免曲髋大于,90,，禁止,坐马扎,并发症的预防和护理,盘腿、跷二郎腿，教会患者正确的站、立、,坐、卧、行走姿势；经常检查患肢的长度,6,心理护理：耐心倾听患者主诉，讲解相关,知识，为患者及家属提供相应的心理支持,Thank you,！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,