规培脑出血教学查房课件.ppt

高血压脑出血教学查房,（,Intracerebral Hemorrhage,）,外科规培医师：,带教老师：,主治医师,上级医师：,主任医师,查房主查：,副主任医师,?,查房病种：高血压脑出血,?,床位号：,13,床,?,患者姓名：,?,查房重点：高血压脑出血的诊治流程,?,查房难点：脑出血的诊断及治疗,?,注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持,安静,病,史,?,患者信息,:,XX,，男性，,56,岁，汉族,?,主诉：,突发左侧肢体力弱伴口齿不清,3,小时余,?,现病史：,患者于,2018,年,7,月,27,日,00,时,20,分左右突然诉左侧肢体,麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确，,无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后,因家属无法移动家属，遂拨打,120,，送至我院急诊。途中曾测,血压偏高（具体不详），来院后测血压,144/89mmHg,。急查头颅,CT,提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾,3.43mmol/L,病,史,?,现病史：,血糖,7.67mmol/L.,心电图示窦性心律。为进一步,诊疗，请我科会诊后，以“脑出血”收住我科。发病以来，,患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。,病,史,?,既往史,：高血压病史,7,年，血压最高时,170/90mmHg,，自服拉西,地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。,2,型糖尿病病史,5,年，,目前口服二甲双胍（未规律服药），血糖控制情况不详。,?,个人史,：吸烟史,30,年，每日,20,支，现未戒烟。无饮酒史。,?,婚姻史：,29,岁结婚，育,1,子，体健,?,家族史,：父亲因“脑溢血”去世，母亲患有糖尿病，,1,个哥哥，,2,个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。,体格检查,?,基本生命征：,T,：,36.9,；,P,：,77,次,/,分；,R,：,20,次,/,分；,BP,：,141/85mmHg,。,?,神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评,分,13,分（睁眼,3,言语,4,运动,6,）。双侧瞳孔等大，左：,右,=3:3mm,，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽,无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余,颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退，,右侧正常。左侧肢体肌张力降低，肌力,1,级，右侧肢,体可遵嘱活动，肌力,5,级。左侧腱反射（,+,），右侧,腱反射（,+,）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。颈软,无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。,辅助检查,?,辅助检查,辅助检查,辅助检查,2018.7.27 2,时,CT,（入院时）,2018.7.27 11,时,CT,2018.7.27 11,时,颅脑,CTA,2018.8.2,颅脑,CT,讨,论,1.,点评病历书写优缺点,2.,总结该病例病史特点,讨,论,病例特点,?,男性，,56,岁,?,突发左侧肢体力弱伴口齿不清,3,小时余。既往明确诊断为高血,压病，未规律服药，血压最高时,170/90mmHg,血压控制情况差。,?,2,型糖尿病病史,5,年，未规律服用二甲双胍片,血糖控制不详,?,入院查体：,BP:,141/85mmHg,神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流,利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体,肌张力降低，肌力,1,级，左侧腱反射（,+,），巴氏征左侧阳性。,讨,论,病例特点,?,辅助检查：,血常规、凝血正常,?,急诊系列：,血钾,3.43mmol/L,血糖,7.67mmol/L,。,?,糖化血红蛋白：,7.1%,?,颅脑,CT,提示,：右侧基底节区脑出血,?,复查颅脑,CT,及,CTA,：,右侧基底节区脑出血；,WILLIS,环变异，,未见颅脑血管瘤样扩张。,讨,论,3,、入院后主要诊断及依据？,讨,论,初步诊断：,1,、右侧基底节区脑出血,依据：,56,岁，男性，突发左侧肢体力弱伴口齿不清,3,小时余，入院颅脑,CT,示右侧基底节区脑出血。,2,、低钾血症,依据：,入院时急诊系列示血钾,3.43mmol/L,，诊断成立。,3,、高血压病,2,级,很高危,依据：,高血压病史,7,年，血压最高时,170/90mmHg,，自服拉西地平治疗，,未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。,4,、,2,型糖尿病,依据：,2,型糖尿病病史,5,年，目前口服二甲双胍（未规律服药），糖化血,红蛋白,7.1%,。,?,原发性非外伤性脑实质出血,?,占全部脑卒中的,20%30%,，急性期病死率,30%40%,概念,?,高血压,-,最常见病因,病因,&,发病机制,1.,病因,?,脑动脉粥样硬化,脑动脉炎,?,血液病,(,白血病,再障,血小板减少性紫癜,血友病,红细胞增多症,镰状细胞病,),?,脑淀粉样血管病,?,动脉瘤,动静脉畸形,Moyamoya,病,?,硬膜静脉窦血栓形成,?,夹层动脉瘤,?,原发性,&,转移性肿瘤,?,梗死后脑出血,抗凝,&,溶栓治疗,病因,&,发病机制,2.,发病机制,?,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤,?,急性高血压,(,血压突然升高,),?,CT,动态监测发现,脑出血分两型,:,?,稳定型,-,血肿形态规则,密度均一,?,活动型,-,形态不规则,密度不均,?,多发性脑出血多见于,?,淀粉样血管病,血液病,脑肿瘤,?,出血,48h,后进入脑水肿高峰期,图,8-10,大脑半球血液供应分布图,上：冠状面,下：水平面,病理,?,高血压性脑出血发生部位,?,基底节区约,70%,?,脑叶,脑干,小脑齿状核各,10%,?,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血,的好发部位,42%,外侧支称为出血动脉,?,幕上半球出血,血肿向下挤压,丘脑下部,&,脑干移位,变形,小脑幕疝,?,中线结构,(,丘脑下部,&,脑干,),下移,中心疝,?,幕下脑干,&,小脑大量出血,枕大孔疝,病理,?,脑疝是脑出血最常见的直接死因,血肿周围脑组织受压,水肿明显,较大血肿引起脑组织,&,脑室移位,变形,脑疝形成,1.,高血压性脑出血常发生于,5060,岁,男性略多,?,活动,激动时发病,多无预兆,?,剧烈头痛,呕吐,血压明显升高,?,临床症状数,min,至数,h,达高峰,临床表现,?,症状,体征因出血部位,&,出血量而异,?,轻偏瘫是基底节,丘脑,内囊出血常见的早期症状,?,约,10%,的病例出现痫性发作,常为局灶性,?,重症迅速转入意识模糊,&,昏迷,表,8-3,高血压性脑出血临床特点,部位,昏迷,瞳孔,眼球运动,运动、感觉障碍,偏盲,癫痫发作,壳核,较常见,正常,向病灶侧偏斜,主要为轻偏瘫,常见,不常见,丘脑,常见,小,光反射迟钝,向下内偏斜,主要为偏身感觉障碍,可短暂出现,不常见,脑叶,少见,正常,正常或向病灶,侧偏斜,轻偏瘫或偏身感觉障,碍,常见,常见,脑桥,早期出现,针尖样瞳孔,水平侧视麻痹,四肢瘫,无,无,小脑,延迟出现,小,光反射存在,晚期受损,共济失调步态,无,无,临床表现,2.,常见临床类型,&,特点,?,CT,检查,-,首选,?,圆形,&,卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚,?,可显示穿破脑室,血肿周围水肿带,占位效应,脑室铸型,(,大量积血,),脑室扩张,?,血肿吸收,低密度,&,囊性变,图,8-11,CT,显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT,检查,?,分辨,45,周的脑出血,(CT,不能辨认,),?,区别陈旧性脑出血,&,脑梗死,?,显示血管畸形流空现象,辅助检查,2.MRI,检查,?,脑动脉瘤,?,脑动静脉畸形,?,Moyamoya,病,?,血管炎,辅助检查,3.,数字减影脑血管造影,(DSA),检出,?,无,CT,检查条件,?,无颅内压增高表现,辅助检查,4.CSF,检查,?,脑压增高,?,CSF,洗肉水样,?,注意脑疝风险,?,疑诊小脑出血不腰穿,高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）,?,1.,有确切的高血压病史；,?,2.,典型的出血部位；（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、,小脑半球）；,?,3.DSA/CTA/MRA,排除继发性脑血管病,?,4.,早期（,72,小时内）或晚期（血肿消失,3,周后）增强,MRI,检,查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（,CM,）等疾病,?,5.,排除各种凝血功能障碍性疾病,讨,论,讨,论,4.,主要诊断的鉴别诊断,鉴别诊断,?,颅内动脉瘤破裂出血：,前交通动脉瘤可形成单侧或双测额,叶内侧血肿，大脑中动脉瘤可破入额叶或颞叶内，也可在,外囊或外侧裂间形成血肿。,?,脑血管淀粉样变：,其发生与年龄有关，年龄越大发病率越,高。多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶，,而不累及基底节区。,?,脑血管畸形：,出血多位于皮质下，也可在脑实质深部、脑,室内、脑室旁形成脑内血肿，多见于青少年或青壮年。,讨,论,治疗：（,1,）保守治疗,?,首要原则：保持安静，稳定血压，防止继续出血；根据情,况，适当降颅内压，防止脑水肿，维持水电解质、血糖、,体温平衡；加强呼吸道管理及护理，预防及防止颅内及全,身并发症。,?,1.,控制血压：,应用静脉降压、口服降压药物。（收缩压控,制在,140mmHg,以下）,?,2.,降低颅内压，控制脑水肿：,抬高床头,30,；应用必要的,镇静剂；脱水药物的应用。,?,3.,血糖管理：,无论是否有糖尿病，入院时高血糖均预示,ICH,患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导,致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。故应监测血,糖，控制血糖在正常范围内。,讨,论,治疗：（,1,）保守治疗,?,4.,止血药：,出血,8h,内可适当应用，一般不超过,48h,；凝血,功能正常的患者，一般不建议常规使用。,?,5.,抗血管痉挛,：合并蛛网膜下腔出血者，可使用钙离子通,道拮抗剂（尼莫地平）。,?,6.,激素治疗：,存在争议，若影像学表现明显水肿，可考虑,短期激素治疗。,?,7.,呼吸道管理：,意识障碍重者，可考虑气管插管或气管切,开。考虑肺部感染者，早期痰培养及药敏，选用有效抗生,素治疗。,?,8.,神经保护剂：,有报道显示，神经保护剂是安全、可耐受,的对预后有改善。,讨,论,治疗：（,1,）保守治疗,?,9.,体温控制：,控制在正常范围，尚无确切证据支持低温治,疗。,?,10.,预防应激性溃疡,：应用,PPI,制剂预防应激性溃疡。,?,11.,维持水电解质平衡：,定期复查生化、离子；,?,12.,抗癫痫治疗：,出现癫痫患者需抗癫痫治疗，也有主张,幕上较大血肿及幕上手术患者需预防癫痫治疗。,?,13.,下肢静脉血栓和肺栓塞预防：,应鼓励患者尽早活动，,腿抬高，可联合应用弹力袜及肢体气压按摩装置预防下肢,静脉血栓及相关栓塞事件。,讨,论,治疗：（,2,）手术治疗,?,主要目标：及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高,压及脑疝、挽救患者生命，尽可能减少由血肿压迫导致的,继发性脑损伤及残疾。,?,1.,基底节区脑出血,。,?,1.1,外科手术指征：,颞叶沟回疝；,CT,、,MRI,等影像学检查有明显颅内压,升高表现（中线移位,5mm,，同侧脑室受压闭塞超过,1/2,，同侧脑池、,脑沟模糊消失）；实际测量颅内压,25mmHg,?,1.2,手术术式,?,开颅血肿清除术,?,小骨窗开颅血肿清除术,?,神经内镜血肿清除术,?,立体定向骨孔血肿抽吸术,讨,论,治疗：（,2,）手术治疗,?,1.3,术后处理,?,血压控制：,同内科治疗,?,感染控制：,颅内感染；肺部感染,?,体温控制：,体温升高原因：,1,、颅内血肿刺激,2,、感染,3,、中枢性高热。,治疗措施包括：治疗感染，物理降温，亚低温治疗。将体温控制在正,常范围，尽量不低于,35,。,?,内环境稳定：,纠正电解质紊乱，控制随机血糖在,11.1mmol/L,。,?,营养支持,?,术后再出血或脑梗塞：出现以下情况须及时复查颅脑,CT,?,1.,意识障碍加深,?,2.,瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大,?,3.,血压升高或,Cushing,反应,?,4.,一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退,?,5.,颅内压监测显示颅内压升高,讨,论,治疗：（,2,）手术治疗,2.,丘脑出血,。,?,2.1,外科手术指征：,同基底节脑出血,?,2.2,手术术式,?,各种血肿清除手术：,参照基底节区脑出血,?,脑室钻孔引流术：,适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发颅内,高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。,?,术后处理：,同基底节区脑出血,3.,脑叶出血,同基底节区脑出血,4.,脑室出血,?,4.1,手术治疗适应证,?,4.1.1,少量到中量出血，患者意识清楚，,GCS,8,分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或持续腰大池引,流；,?,4.1.2,出血量较大，超过侧脑室,50%,，,GCS,8,分，合并梗阻性脑积水，行脑室钻孔外引流,?,4.1.3,出血量较大，超过侧脑室,75%,甚至铸型，,GCS,8,分，明显颅内压高者，需开颅手术直接清除脑,室内血肿,?,4.2,术后处理：同基底节区出血,讨,论,治疗：（,2,）手术治疗,5.,小脑出血,。,?,5.1,外科手术指征：,?,5.1.1,血肿超过,10ml,，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅,内高压,?,5.1.2,脑疝患者,?,5.1.3,合并梗阻性脑积水,?,5.1.4,实际测得颅内压,25,mmHg,340mmH2O,。,?,5.2,手术方法：,幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术,?,术后处理：,同基底节区脑出血,6.,脑干出血,严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗探索及报,告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究,和总结。,讨,论,讨,论,?,1.,右侧基底节区脑出血,?,2.,低钾血症,?,3.,高血压病,2,级,很高危,?,4.2,型糖尿病,目前诊断,讨,论,7,是否要调整患者的治疗方案？,讨,论,?,降压：,络活喜：,5mg 1,次,/,日,口服,替米沙坦：,80mg 1,次,/,日,口服,脱水：甘露醇,125ml 1/12h,静滴,甘油果糖,250ml 1/12h,静滴,?,降糖：二甲双胍,500mg 3,次,/,日,口服,?,营养神经：,0.9%,氯化钠注射液,250ml+,醒脑静,20ml 1,次,/,日,静滴,?,补液：,10%,葡萄糖注射液,500ml+,氯化钾,10ml+,普通胰岛素,8u,?,雾化,?,建议加强宣教，指导患者饮食，监测血压、血糖。按时翻身叩背，主动被动活动,双下肢。,调整治疗方案,推荐阅读文献,?,中国脑出血诊疗指导规范,2015,年,5,月,总,结,?,评价规培医师在此次查房过程中的表现,?,今后需要完善之处,思考题,?,急性意识障碍患者的诊断思路？,