甘肃省医师资格证书纠错申请审核表【直接打印】.doc

甘肃省医师资格证书纠错申请审核表姓 名性 别出生年月民 族学 历学 位毕业学校现所在单位医师资格证书编码医师执业证书编码通讯地址、邮编及电话医师资格级别医师资格类别执业地点执业范围纠错原因 申请人: 年 月 日申请人所在单位意见负责人： 公章 年 月 日上级卫生行政部门意见负责人： 公章年 月 日省级卫生行政部门审核意见负责人（签字）： 公章年 月 日备注：经办人（签字）：年 月 日注：1本表一式两份，一份存省级卫生行政部门。2“上级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。3携带医师资格证书原件，身份证、毕业证、专业技术资格证书，医师资格证书（以上证书核验原件留复印件）、近期二寸免冠正面半身彩色照片2张。