医师资格证书》补发申请表.doc

医师资格证书补发申请表姓名性别出生年月照片民族学历证书遗失时间毕业学校工作单位医师资格证书获得途径医师资格证书编码所登报刊名称、日期类别级别执业机构意见负责人： 公 章年 月 日省级卫生行政部门意见负责人： 公 章 年 月 日 申请需提供材料：1、医师资格证书补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、医师资格认定申请审核表或授予医师资格审核表原件及复印件；4、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3张。医师执业证书补发申请表姓名性别出生年月照片民族学历证书遗失时间毕业学校工作单位医师执业证书编码所登报刊名称、日期类别级别执业机构意见负责人： 公 章年 月 日省级卫生行政部门意见负责人： 公 章 年 月 日 申请需提供材料：1、医师执业证书补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、医师执业注册申请审核表原件及复印件；4、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3张。医师注销注册申请表单位名称姓 名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别 执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 中医 公共卫生执业范围注销注册原因单 位 意 见经办人： 公 章 年 月 日上级主管部门意见经办人： 公 章 年 月 日卫生行政部门意见经办人： 公 章 年 月 日备 注医师注销注册需提供材料清单提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日序号材料名称备注1医师注销注册申请表1份2医师执业证书原件3注销注册原因的相应证明文件1死亡：已注销户口的户口本复印件 2被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件 3受刑事处罚的：法院判决书复印件 4受吊销医师执业证书行政处罚的：行政处罚决定书复印件 5再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明 中止医师执业活动满二年的证明材料 6身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件