医师变更执业范围申请审核表.doc

医师变更执业范围申请审核表姓 名: 黄丽嫦医 师 资 格 级 别: 执业医师类 别: 临床 原执业范围 内科专业 拟变更执业范围 心电诊断专业医师资格证书编码: 201044110441624197910280020原医师执业证书编码: 110441900011577新医师执业证书编码: 110441900011577填表时间: 2014 年 7 月 16 日广东省卫生厅制填 表 说 明l、本表供医师变更执业范围事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新医师执业证书的注册机关填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。10、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名黄丽嫦性 别女照 片出生年月1979年10月28日民 族汉族学 历所学系、专业临床家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格执业医师身份证号码441624197910280020执业机构名称及登记号东莞市凤岗医院377348441900810131执业机构地址广东省东莞市凤岗镇凤平路13号邮政编码523690医师资格级别执业医师类别临床获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间2010年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况良好其他要说明的问题2010年至今在东莞市凤岗医院从事心电图专业，经考核合格。申请人签字： 年 月 日原核准的执业范围内科专业拟变更的执业范围心电诊断专业变更执业范围的理由工作调动申请人签字： 年 月 日变更执业范围的依据（附件请附后）1、 取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历；2、 在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训2年、专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明；拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：心电图拟核准的执业范围：心电诊断专业印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：心电图拟核准的执业范围：心电诊断专业印 章负责人： 年 月 日表3表4卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：东莞市凤岗医院377348441900810131机构地址及邮编： 广东省东莞市凤岗镇凤平路13号523690级别：执业医师类别：临床聘用的科目：心电图核准的执业范围：心电诊断专业印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师 执业助理医师备 注广东省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码 医 师 级 别（执业医师、执业助理医师）医 师 类 别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见 负责人签名： （公章） 年 月 日备注身份证及医师资格证书、医师执业证书、医疗机构执业许可证副本复印件粘贴页其 他 相 关 证 明 粘 贴 页