国家基本药物培训笔记.doc

消化系统疾病急性胃炎治疗原则：一、去除病因：NDAIDS，乙醇、HP、应激等 二、对症治疗：1、返酸、上腹部隐痛或烧灼感-抑酸或抗酸剂。 2、恶心、呕吐和上腹胀-胃动力药 3、痉挛性疼痛为主者-解痉药 4、胃糜烂出血者-抑酸剂、胃粘膜保护剂常用的抑酸剂：二类： H2RA 1、雷尼替丁：用法：150mg tid 常见不良反应：恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等少数患者用药后出现肝功能异常。上述不良反应停药后自动消失。8岁以下儿童，孕妇及哺乳期妇女禁用。2、法莫替丁：用法：20mg tid 不良反应及注意事项同雷尼替丁。PPI：1、奥美拉唑：质子泵抑制剂，显著抑制胃酸分泌，用法：20mg Qd或者Bid，饭前半小时服用。适用于上消化道出血者。常见不良反应：腹泻、头痛、恶心、便秘、转氨酶升高、皮疹、白细胞减少等、多轻度或可逆。过敏和肾功能不全者慎用。胃动力药：吗丁啉：外周多巴胺受体接抗药，促时胃排空。用法：10 mg tid饭前30分服用 。主要不良反应：惊厥、肌肉震颤、流涎、平衡失调、眩晕等锥体外系症状，可引起血清泌乳素增高，但停药后即可恢复正常。孕妇、婴儿慎用。胃复安：多巴胺受体拮抗剂，加强上消化道运动、镇吐。用法：5-10mg tid。常见不良反应：昏睡、烦躁不安、疲怠无力、大剂量长期应用可能引起锥体外系反应，如肌震颤、发音困难、共济失调等，。对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者，嗜铬细胞瘤患者禁用。解痉药： 颠茄片：10mg,必要时4小时后可重复给药。常见的不良反应：口干、便秘、出汗减少、口鼻咽喉及皮肤干燥、视力模糊、排尿困难；前列腺肥大、青光眼、哺乳期妇女禁用。山莨菪碱：5-10 mg，口服或肌肉注射。不良反应：可见口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难。胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾：形成保护层、降低胃蛋白酶活性等。一次0.3g，一日四次。或一日二次早晚各服0.6 g，餐前半小时服用。服药期间舌胎及大便呈灰黑色，停药后即自行消失。严重肾功不全及孕妇禁用。有抑制幽门螺旋杆菌的作用，本药不宜长期服用。病例1：女性，54岁，主因中上腹痛2月来诊。病史：2月前因感冒口服阿斯匹林2次4片，其后出现中上腹痛，其后隐痛。无放射，无阵发性加剧，进食后明显，偶有反酸、烧心，不伴恶心、呕吐，不伴腹泻，无发热，自发病以来精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无下降。既往：无特殊。查体：一般情况好，发育正常，心肺检查无异常，腹部平坦、软。中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。B超检查无异常，胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。分析：1、青年女性，慢性病程。2、中上腹持续隐痛，进食后明显。3、查体上腹部轻压痛。4、胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂。诊断与鉴别诊断：腹痛待查：1、急性胰腺炎：症状、体征、病程不支持。2、胆囊炎、胆石症：体征、辅助检查不支持。3、慢性胰腺炎：症状、体征不支持，辅助检查未发现胰腺萎缩，胰管增宽，或胰管结石等征象。4、消化道穿孔：症状、体征不支持。诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂。治疗：1、去除病因和诱因：紧张、饮食、药物等。2、对症治疗：返酸、上腹部隐痛或烧灼感-抑酸或抗酸剂（法莫替丁或雷尼替丁3-4星期）。恶心、呕吐和上腹胀-胃动力药（吗丁啉3-4星期） 痉挛性疼痛为主者-解痉药 胃糜烂出血者-抑酸剂、胃粘膜保护剂（枸橼酸铋钾一日2次饭前服用3-4星期）病例2：患者男，28岁，主诉：反复上腹痛2年，再发一周。现病史：两年前患者无明显诱因出现上腹痛，呈烧灼样疼痛，每于三餐前为重，进食后好转，曾有夜间痛，偶有反酸和烧心，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，一周前上述症状再次发作，遂来我院就诊，自发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无下降。既往：无特殊。体格检查：一般情况可，心肺阴性。腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾未触及，全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：暂缺。胃镜检查：HP阳性，DU诊断明确。治疗：抑酸剂：首选：PPI，奥美拉唑20mg-40 mg天，疗程4周。可选H2RA，雷尼替丁：150mg Bid 法莫替丁：20mgBid。粘膜保护剂：枸橼酸铋钾0.22g，Bid。肝硬化概述：肝硬化是各种慢性肝性炎性疾病的最后发展阶段。病理学上以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和高静脉高压征。肝硬化的病因在我国主要是病毒性肝炎，约占病因的60-80%，其次是酒精性肝病。慢性萎缩性胃炎根除HP方案：1、奥美拉唑(20mg、Bid)+阿莫西林(1.0g 、Bid)+甲硝唑(0.4g 、Bid) 初治或未用过抗生素的，三联。2、奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+阿莫西林(1.0g 、Bid)+甲硝唑(0.4g 、Bid)四联，效果不好或常用抗生素的。3、奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+左氧氟沙星(0.5g 、Qd)+甲硝唑(0.4g 、Bid)，四联，对青霉素对敏者应用。4、奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+阿莫西林(1.0g 、Bid)+ 左氧氟沙星(0.5g 、Qd)四联，长期应用甲硝唑者适用。根除HP补救方案：(第一次根除失败，在停药后四周复查未根除HP)奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+克拉霉素(0.5g 、Bid)奥美拉唑、枸橼酸铋钾饭前服。 抗生素饭后用。 疗程：7-14天，一般在十天以上。急性胰腺炎1、概念：多种原因导致胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。2、病因：（1）胆源性：胆石症及胆道疾病。（2）大量饮酒。（3）暴饮暴食。（4）手术创伤。（5）高钙血症、高脂血症等（6）约15%的胰腺炎患者病因不明称为特发性胰腺炎。3、临床表现：一、症状：腹痛为其主要表现，典型的腹痛特点为突发、程度较剧烈，持续性中上腹痛，可有阵发性加剧，可伴有腰背部带状放射，弯腰或蜷曲体位常可减轻，进食后易加剧。可伴有呕吐、发胀、发热，重症患者可出现低血压、呼吸困难、休克等。二、体征：轻症患者主要为中上腹压痛，重症患者常可出现Cullent征（内出血）、Grey-Turner征（肚脐周及腹部两侧的瘀斑），肠麻痹及腹膜刺激症等体征。三、辅助检查：实验室检查血清中或尿中的淀粉酶（AMY）和脂肪酶明显升高，一般高于正常值上限的3倍以上。影像学检查腹部B超常显示肿胀的胰腺，增强CT可见胰腺周围渗出以及是否存在出血坏死等。四、分型：1、轻型具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，而无器官功能障碍和局部并发症。2、重型出现其它器官功能障碍及衰竭，并可出现局部并发症。五、重症胰腺炎的并发症：1局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿。2全身并发症：成人呼吸窘迫综合症（ARDS）、肾功能衰竭、心律失常及心力衰竭、上消化道出血、代谢异常（高钙血症等）、弥漫性的血管内凝血等。Ranson标准入院时入院后48小时年龄55岁Hct下降>10%血糖11.10mmolBUN上升1 mmolWBC16*109LPaO260mmHgAST250UL血钙2 mmolLDH350UL碱剩余4 mmol液体丢失6L符合2条以上考虑重症胰腺炎。有以下改变时应考虑重症胰腺炎：1休克表现2腹膜刺激症表现。3Cullent征和Grey-Turner征4血糖11.22mmol5血钙2 mmol6C反应蛋白明显升高7影像学检查提示胰腺受损严重等治疗原则：1抑制胰腺分泌：禁食，必要时胃肠减压。抑酸，质子泵抑制剂和H2RA2对症治疗：补液纠正水电解质紊乱，营养支持。3重症患者及胆源性胰腺炎需抗感染4预防及治疗并发症六、常用药物：法莫替丁：抑制胃酸分泌，减少胰腺分泌，还可以预防应激性胃粘膜损害。用法：20mgBid 静脉滴注。雷尼替丁：用法：150mg（大于10分钟）静脉注射或滴注（1-2小时）每日二次或每6-8小时一次。奥美拉唑：显著抑制胃酸分泌，减少胰腺分泌，还可以预防应激性胃粘膜损害。用法：40mg,Qd静脉注射。胰酶恢复正常后，患者开始进食后可改为口服并逐渐停用。抗菌药物主要用于胆源性胰腺炎、重症胰腺炎和有感染证据的胰腺炎患者。多选用喹诺酮类药，可连用甲硝唑，还可以选用对胰腺有较好渗透作用的亚胺培南、三代头孢等抗生素（主要用于重症者，尤其合并脓肿的病人）。左氧氟沙星200bid或400mgqd，一般随着病情好转或感染控制而停用。甲硝唑有抗厌氧菌作用，剂量一般500mgq8h，可与左氧氟沙星联合。喹诺酮类的付作用：1、过敏：使用左氧氟沙星时，应注意患者是否有过敏现象。2、少数患者会出现消化道不适（如恶心、呕吐、腹泻等）和精神神经症状（如失眠、头晕等）注意事项：1、肝肾功能严重障碍时应减量或延长给药间隔时间。2、18岁以下患者禁用左氧氟沙星，以免影响骨质发育。3、孕妇、哺乳期妇女禁用，中枢神经系统疾病患者慎用。甲硝唑付作用：1、消化道反应：恶心、呕吐、腹痛等。2、神经系统症状：头痛、眩晕等，大剂量可致抽搐。3、其它：皮疹、白细胞减少等，停药后可恢复。慢性胰腺炎1、概念：各种原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性的腹痛、腹泻或脂肪泻，消瘦、黄疸或腹部包块和糖尿病等。2、病因：胆石症等胆道疾病、慢性酒精中毒、高钙血症、高脂血症、风湿免疫性疾病、遗传病、约20%的胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。3、临床表现：¤腹痛：特点为较剧烈，持续性，主要位于中上腹。可伴有腰背部带状放射，弯腰或蜷曲体位常可减轻，进食后易加剧，尤其为油食，夜间较明显。¤吸收不良综合症：腹胀、嗳气、脂肪泻等。¤糖尿病：10-20%为明显糖尿病，60%为隐性糖尿病。4、实验室检查：血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶可有一过性升高。血糖升高，糖耐量异常。粪便脂肪含量升高-苏丹染色阳性。5、治疗原则：（1）病因治疗：戒酒，积极治疗胆道疾病。（2）低脂肪和高蛋白饮食，避免饱食等。（3）补充胰酶，急性发作时抑制胰酶分泌。（4）对症止痛。（5）控制血糖：胰岛素。6、常用药物：（1）营养支持和补充治疗：合并糖尿病时可给予胰岛素治疗；营养不良者应注意补充营养，脂溶性维生素（如维生素K1）以及维生素B12、叶酸等。营养不良严重者可考虑要素饮食和全胃肠外营养。注意事项：1、部分慢性胰腺炎急性发作时的病情常常复杂危重，应加强观察和积极救治，必要时需转有条件的医院治疗诊治。2、胆道疾病引起的慢性胰腺炎应转有条件的医院进行内镜下或手术治疗。3、注意除外胰腺和胆道恶性肿瘤。病例1：患者，女，63岁，主因乏力，纳差8个月，黄疸6个月，发现腹水2月入院。患者8个月前无明显诱因出现乏力、纳差，无皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，无发热、盗汗、无腹痛、腹胀，无皮疹及关节痛。食物中毒补液：一、口服补液：口服补液盐 1配方，每包14.75g(大袋氯化钠1.75g ,葡萄糖11g；小袋氯化钠0.75g，碳酸氢钠1.25g ) 每包13.95g(大袋氯化钠1.75g ,葡萄糖10g；枸橼酸钠1.45g，氯化钾0.75g )用法：将每包散剂溶入1000毫升凉开水中，搅匀，充分溶解后口服。1、成人轻与中度失水，每次500毫升，酌情调整用量；或按50毫升每公斤计算，分次于4-6小时服完；总量不得超过3000毫升。2、儿童轻度失水，开始时按50毫升每公斤，4小时内服完。直到腹泻停止。或按50-160毫升每公斤计算，分次于6小时内服完 。特点：安全。食管反流病治疗奥美拉唑20mg ,bid、po.连用8周。维持治疗：按需奥美拉唑辅助治疗：吗丁啉。功能性消化不良吗丁啉10mg tidpo乳酶生0.3-09gtid有上腹部症状：可用抑酸剂。消化道出血（十二指肠溃疡出血）一般治疗 奥美拉唑20mg ,bid、po或者法莫替丁20mg, 静脉注射或滴注Q12h,直至出血停止。去甲肾上腺素8mg加入100ml加冰生理盐水口服，100-150mlQ0.5-2hPpi静脉用药止血效果比R2HA好。静脉用药应一天二次。出血急性期应选择静脉给药，对于出血停止已进食的患者如需口服抑酸药的治疗（尤其是消化性溃疡），首先奥美拉唑呼吸系统感染1、急性化脓性扁桃体炎首选青霉素类。青霉素过敏可选红霉素，阿奇霉素等大内环酯类。其它可选药有一、二代的头孢菌素类。氟喹诺酮类。如头孢呋辛酯，左氧氟沙星；对青霉素过敏者禁用头孢菌素。十八岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类。所有药物疗程为10天。青霉素类药选择：属于内酰胺抗生素，包括了青霉素G、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林及阿莫西林克拉维酸钾。耐酶青霉素有苯唑西林，青霉素G主要对革兰氏阳性球菌和杆菌，革兰氏阴性球菌和梅毒螺旋体所致感染。氨苄西林、阿莫西林抑制某些革兰氏阴性杆菌，对假单胞属无效（绿脓杆菌）。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）具有氨苄西林的性质，并有抗假单胞杆菌的作用。过敏用0.1%肾上腺素0.5-1ml立即肌注，临床无改善者，半小时后重复一次，也可配合其它对症治疗。2、急性气管支气管炎1、对症治疗：发咳嗽可用喷托维林（25mg,tid）或者复方甘草合剂（10ml，tid）祛痰可用溴已新（8-16mg）或氨溴索（30mg）每日三次。热过高可用解热镇痛药。2、抗生素：可选用阿莫西林及阿莫西林克拉维酸钾，头孢氨苄、阿奇霉素口服。一般不需要应用抗生素，对症治疗即可。3、慢性支气管炎急性加重1、对症治疗：发咳嗽可用喷托维林（25mg,tid）或者复方甘草合剂（10ml，tid）祛痰可用溴已新（8-16mg）或氨溴索（30mg）每日三次，有喘息者可用氨茶碱（0.1g,tid）或沙丁胺醇（2-4mg,tid）2、合并细菌感染者可用抗菌药物：阿莫西林及阿莫西林克拉维酸钾，头孢氨苄、阿奇霉素口服，重症者可用头孢曲松、左氧氟沙星静滴治疗。4、肺炎社区获得性肺炎（CAP）确诊为CAP，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，凡具有以下情况者考虑重症肺炎。呼吸大于30次/分 氧分压小于60毫米汞柱或者氧分压/Fio2小于300；需要进行机械通气 血压小于90 /60mgHg 胸片发现病变累及双侧及多叶肺 尿量小于20mlh或者80ml24h 对症治疗抗菌治疗：（经验治疗）、青壮年，无基础疾病患者，可门诊治疗。选用阿莫西林克拉维酸钾（或阿莫西林）+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗。也可用大剂量的青霉素G（240万单位，每6小时一次）或头孢唑啉（2g，每8小时一次）+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗，疗程1-2周。、老年，有基础疾病，病情稳定者也可门诊治疗。可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时一次）静脉滴注+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗，也可用阿莫西林克拉维酸钾（或阿莫西林）+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗。或左氧氟沙星(500mg,静脉滴注，每日一次)，疗程1-2周。、吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入有厌氧菌感染者（除前面的药物外）可加用克林霉素；考虑有军团菌感染者(有空调)须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症患者（在转院前）头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时转院抢救。（治疗越早，愈好越好）头孢菌素类：作用机制与青霉素类相同。第一代主要有头孢唑啉，头孢氨苄等，第二代主要有头孢呋辛等，第三代头孢曲松对革兰氏阴性菌作用强。对青霉素过敏的约有10-30%对头孢类过敏（对一些对青霉素有皮疹的轻度过敏可考虑给予头孢菌素），而对头孢菌素类过敏的绝大多数对青霉素过敏。所以对青霉素过敏者慎用，头孢菌素是否做皮试，现在无统一定论。（包装上写着做皮试的一定要做）。付作用:1、胃肠道反应 2、菌群失调 3、凝血功能障碍头孢唑啉：对葡萄球菌（包括产酶菌株），链球菌（肠球菌除外）、肺炎链球菌、大肠杆菌，奇异变形杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌以及产气肠杆菌等有抗菌作用。一般静脉滴注，成人用量2-4g日,严重的4-6 g日分次滴注。儿童20-40mgkg体重。分3-4次。头孢呋辛：第二代，酯制剂可口服。对革兰氏阳性菌低于第一代或相当于第一代。对革兰氏阴性菌的流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌，克雷白杆菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属、枸缘酸杆菌、沙门菌属、志贺菌属等有效。成人用量1.5-4.5g/日,脑膜炎可用到8-9 g/日。儿童一日量为60mgkg，严重的可用到一日量100mgkg，分3-4次给予。头孢呋辛酯（餐后）成人一日250mg，一日二次，重症可500mg。儿童一日125mg，一日二次。头孢曲松：第三代，对革兰氏阳性菌有中度抗菌作用，对革兰氏阴性菌的作用强。特点是半衰期长（6-9小时）青霉素不到1小时，头孢菌素一般是1.5小时，所以一般感染一日一次，一次1g ,严重的用至2 g。儿童成人一半量给予。不能与含钙制剂混合使用（不要和含钙的一起注射与输注，并用时最好间隔开使用）。5、慢性阻塞性肺病(C0PD)和肺心病治疗1、控制性氧疗2、支气管舒张剂沙丁胺醇 雾化吸入剂， 每次剂量100-200ug,(每喷100 ug)，数分钟起效，15-30分达高峰，持续疗效4-5小时。24小时不超过8-12喷，主要用于缓解症状，按需使用。氨茶碱：解除气管平滑肌的痉挛，剂量为0.1g，每日三次。口服。糖皮质激素：对C0PD患者不推荐长期使用治疗，一般采用吸入，加重期住院患者宜应用支气管扩张剂的基础上加服或静脉使用糖皮质激素，口服强的松龙30-40mg日，连续10-14天，延长给药时间不能增加疗效，相反使付作用增加。3、祛痰药 氨溴索30mg，每日三次，口服。溴已新4mg，每日三次，口服。4、抗生素痰量增多或脓性痰时加用，革兰氏阳性球菌用青霉素400万u,1次8小时静滴或头孢呋辛2.25g，2次日静滴，疗程5-7天，症状改善后改用口服抗生素序贯治疗。革兰氏阴性杆菌：头孢曲松2.0 g，1-2次日静滴，氨基糖苷类抗生素，丁胺卡那0.4 g，1次日静滴。6、肺心病治疗：1、控制呼吸道感染是处理肺心病急性发作的重要环节。细菌感染是呼吸衰竭的常见诱因，选择敏感抗生素。(参考C0PD加重期抗生素的选择)。真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B等。2、保持呼吸道的通畅 支气管舒张剂：2受体激动剂，茶碱类药物。消除气道非特异性炎症：糖皮质激素，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能恢复，静脉应用地塞米松5mg日，或口服泼尼松龙30-40mg日。减少气道分泌物：祛痰药：氨溴索（30mg-60mg）或溴己新(8-16mg)每日三次。气道湿化，物理方法促进排痰。3、控制心衰：利尿剂：双克25mg每日二次 ，氨苯喋定50mg,每日二次。或用螺内酯20-40mg,每日二次。连续用药3-5天，停药3-4天。水肿严重，尿量少时，可用呋噻米20mg口服或静注，在利尿过程中，无高血钾常规给予氯化钾3-4g日。强心剂：一般无需使用，对于顽固性心衰，伴有左心衰，可伴有室上速，可慎用强心剂，一般用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg,量宜小，静注要缓慢，并注意观察中毒反应。如口服地高辛0.25mg(半片),每日一到二次。剂量应掌握在常用量的二分之一左右。血管扩张药：常用尼群地平10mg ,每日三次。严重酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖500ml静滴，每分钟1-2ml.抗心率失常药 病因消除后心律失常往往会自行消失。对室上速、房颤可用去乙酰毛花苷，多发房早用维拉帕米，多发室早与室速可用胺碘酮。抗凝剂 小剂量肝素，每日50mg稀释后静脉滴注，每疗程2-3周。(降低血液粘稠度，减轻心脏负荷)7、支气管哮喘治疗原则：去除病因、控制发作、预防复发。支气管哮喘的分级阶梯治疗方案1级间歇发作2级轻度持续3级中度持续4级重度持续降级控制剂无每日吸入(中等剂量)糖皮质激素每日吸入糖皮质激素每日吸入长效的受体激动剂每日吸入糖皮质激素每日吸入长效的受体激动剂如果需要加用茶碱、白三烯受体拮抗剂，吸入长效的受体激动剂，口服糖皮质激素哮喘控制后减少治疗。监测缓解剂按需效受体激动剂按需速效受体激动剂支气管哮喘治疗的常用药物1、抗炎药物：糖皮质激素(最有效的)、白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠。2、支气管舒张剂：2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射和口服治疗，前者的特点是气道内药物浓度高，用量少，全身无或极少不良反应。糖皮质激素：当前防治哮喘最有效的抗炎药物。布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。使用方法：吸入 非发作期中度哮喘，布地奈德或二丙酸倍氯米松400-600g/d，重度600-1000g/d。病人对吸入技术的掌握是决定吸入激素量效反应的重要因素口服静脉 吸入糖皮质激素不能控制者，如非急性发作期的重度或者急性发作期的中度患者。注意事项：1、口服和静脉使用糖皮质激素主要用于重度急性哮喘发作 2、在种类选择上一般选用半衰期较短的，如泼尼松、氢化可的松等。而地塞米松由于半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，就尽量避免使用或短时间使用。 3、大剂量应用易导致消化性溃疡，糖尿病、结核病、骨质疏松及青光眼等，少数病人还会发生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生几率明显增加，故应在用药期间密切随访。抗菌药的合理使用抗菌药物合理使用的基本概念抗菌药物的分类、作用机制及细菌耐药性。合理作用抗菌药物的相关规定。临床案例分析抗菌药物：对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌性疾病感染治疗的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌感染最主要的手段，根据患者的症状、体征和血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药。在抗菌药物的选择就要抗菌谱，以及药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理病理情况选择用药。抗菌药物治疗上应用的基本原则：1、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订。抗菌药物的分类：1、青霉素类：（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）2、头孢菌素类：（头孢唑啉、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松）3、其它内酰胺类。4、氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）5、四环素类6、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）7、其它抗生素（克林霉素、磷霉素）8、糖肽类9、喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）10、磺胺类（复方磺胺甲噁唑）抗菌药物的作用机制：1、阻断细胞壁的合成：如内酰胺类、万古霉素、磷霉素2、阻断蛋白质的合成：如氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素3、损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素4、影响叶酸代谢：如磺胺类、异烟肼5、阻断RNA和DNR的合成：如喹诺酮类、利福平、氟胞嘧啶药代动力学特点：1、浓度依赖性强持续效应：氨基糖苷类、喹诺酮类2、时间依赖性弱持续效应：青霉素类、头孢菌素类、其它内酰胺3、时间依赖性强持续效应：阿奇霉素、万古霉素浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素（药物的杀菌活力在很大范围内随着药物的浓度的增高而增加），其对致病菌的作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标Cmax（峰浓度）MIC（最小抑菌浓度）和AUC24（药时曲线下面积，代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC大则生物利用度高，反之则低）MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑（甲硝唑类）类药物使用时应将全天剂量一次给予（老年患者喹诺酮仍可以2次给予）时间依赖性抗菌药物是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低菌浓度的时间（在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加），即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标是TMIC。内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。抗（耐）药性：固有耐药又称天然耐药，由细菌天然染色体决定，代代相传。获得性耐药是指细菌按触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力，这种耐药菌可通过耐药基因的传递、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。细菌对某种抗生素产生耐药性后，对其它从未接触的（同类？）抗菌药也产生耐药性。（交叉耐药）微生物耐药及其对策：（略）内酰胺类抗生素：一、分类：1、青霉素类2、先锋霉素类3、其它内酰胺类4、内酰胺类酶抑制剂5、内酰胺类抗生素复合剂青霉素G：性状：干燥粉末，水溶液中极不稳定。体内过程：不宜口服，静脉注射吸收快而完全，脑脊液中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄，延长作用时间可制成混悬液制剂。抗菌作用：窄谱。革兰氏阳性球菌和杆菌，阴性球菌、螺旋体。临床应用：敏感菌的首选：1、溶血性链球菌所致的感染：蜂窝组织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎等2、肺炎链球菌所引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎等3、草绿色链球菌引起的心内膜炎4、脑膜炎5、淋病、梅毒、钩端螺旋体、回归热。6、白喉、破伤风、气性坏疽等，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。不良反应：1、过敏反应：皮肤过敏、血清病样反应较多见；过敏性休克，最严重，表现为循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。2、局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结。3、大剂量静注可引起精神错乱、抽搐；高血钾症和高钠血症。耐酶青霉素有苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林等，主要用于产青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用较青霉素差，对甲氧西林耐药葡萄球菌无效。广谱青霉素类有氨苄西林、阿莫西林，对部分革兰氏阴性杆菌有抗菌作用，哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰氏阴性杆菌谱较氨苄西广，作用也较强。青霉素类药物临床应用提示：1、详细询问患者有无过敏史2、用药前要按规定方法进行皮试（浓度为500Uml,皮内注射0.05-0.1ml）3、一旦出现过敏性休克症状，立即肌注0.1%肾上腺素0.5-1ml，临床无症状改善者，半小时后再重复给药一次，同时配合其它对症治疗。4、青霉素类药物为杀菌类抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利，若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于100ml的溶液中，于0.5-1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。头孢菌素类：第一代常用品种有头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢羟氨苄、头孢克洛等其中除头孢唑啉只能用于注射外，其它均可以口服。肺炎链球菌（但肠球菌耐酶），葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等，不同菌种的头孢菌素可有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰氏阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑啉则对某些革兰氏阴性菌有一定作用。第二代主要有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等。对革兰氏阳性菌的抗菌性能第一代相近或较低，而对革兰氏阴性菌的作用较为优异，表现在：1、抗菌性能强：一些革兰氏阴性菌（如大肠杆菌、奇异变形杆菌等）易对第一代头孢菌素耐药，第二代对这些耐药菌株常可有效。2、抗菌谱广：第二代的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟氏菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。第三代头孢菌素的对革兰氏阳性菌的效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰氏阴性菌的作用较第二代头孢更优越，头孢他啶，头孢派酮、头孢曲松等。1、抗菌谱广：第三代比第二代有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、润消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效（不同品种的药物的抗菌效能不尽相同）。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。2、耐酶性能强：对第一代和第二代耐药的一些革兰氏阴性菌株，第三代常可有效。临床应用：1、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染，支气管和软组织感染。2、第二代可用于敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其它组织器官感染。3、第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的绿脓杆菌的感染。4、第四代用于对于第三代耐药的细菌感染。不良反应：1、常见为过敏反应、偶尔见过敏性休克，过敏者约有5-10%对头孢菌素有交叉过敏反应。2、静脉给药可发生静脉炎3、第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管的损害有关4、第三、四代头孢菌素偶见二重感染5、头孢孟多、头孢派酮大剂量时可出现低凝血酶原血症或血小板减少氨基糖苷类抗生素：抗菌谱主要含革兰氏阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷白杆菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸缘酸杆菌属等、有的品种对假单胞属或金黄色葡萄球菌、以及结核杆菌也有抗菌作用。1、耳毒性：前庭功能失调，多见于庆大霉素、卡那霉素、链霉素；耳蜗神经损害，多见于卡那霉素、阿米卡星；其它品种也均可引起，孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。2、肾毒性：主要损害近段肾曲管，可出现管型尿、蛋白尿，继而出现红细胞、尿量减少或增多，进而发生氮质血症，肾功能减退，排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素西索米星庆大霉素阿米卡星妥布霉素链霉素。大内环酯类：作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂，本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。有红霉素和阿奇霉素等。不良反应：1、肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反应，主要表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。2、耳鸣和听觉障碍：静脉给药时发生，停药或减量可恢复。3、过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等4、局部刺激症状：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀（0.1%），滴入速度不宜过快。喹诺酮类：是一类合成抗菌素药，主要作用于细菌的脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶和DNA拓扑异构酶，从而影响DNA的正常形态和功能达到抗菌目的，本类药物与许多抗菌药间无交叉耐药性。共分为四代，主要作用革兰氏阴性菌的抗菌药物，对革兰氏阳性菌的作用较弱。第三代喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，其特点是对葡萄球菌等革兰氏阳性菌也有抗菌作用。不良反应：1、胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等2、中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可导致精神症状，由于本类药物可抑制-氨基丁酸的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用3、光敏反应：少数喹诺酮类药如洛美沙星较明显，因此服药期间应避免紫外线和日光的照射4、关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人（18岁以下）不可使用5、可产生结晶尿，尤其是在碱性尿中更易发生6、大剂量和长期应用本类药物易导致肝损害7、心脏毒性：QT间期延长8、干扰糖代谢：糖尿病患者使用要注意。合理使用抗菌药物的相关规定：1、2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加强零销药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知，2004年7月1日起未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物（包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物），在全国范围内所有零销药店必须凭执业医师处方才能销售。2、2004.10由国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。3、处方管理办法卫生部第53号令2007、2、144、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发（2008）48号5、国家基本药物及基本药物管理制度2009、126、关于加强全国合理用药监测工作的通知卫办医政发（2009）13号7、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发（2009）38号指导原则共分四个部分：一是“抗菌药物临床应用的基本原则”二是“抗菌药物临床应用的管理”三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”四是“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理：纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。2、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理：就参照药敏试验的结果，应用于消化和泌尿系统外的其它系统感染；除泌尿系统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用药。严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理；“特殊使用”由高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。下面列举了特殊作用的药物：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南。甘酰胺类抗生素：替加环素糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷抗真菌药：卡泊芬静、米卡芬静、伊曲康唑（口服剂、注射剂）、伏利康唑（口服剂、注射剂）、两性霉素B含脂制剂。4、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管：对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，就将预警信息及时通报有关医疗机构与医务人员。对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验的结果用药。对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。常见手术预防用抗菌药物表（见卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)案例1：（肺部感染抗菌药