骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防指南参考幻灯片课件.ppt
骨科大手术围术期,预防血栓与抗纤溶治疗,1,中国骨科大手术静脉,中国髋、膝关节置,血栓栓塞症预防指南,2016,36(02),:65-71,换术围术期抗纤溶药,序贯抗凝凝血药应用,方案的专家共识,2015,8(4):281-285,2,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,?,中华医学会骨科学分会,?,2004,年,3,月开始对骨科大手术后深静脉血栓（,DVT,）的发生率、危险,因素、预防策略等,16,个子课题进行调查研究。,?,2006,年,1,月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。,?,2009,年,6,月发布了,2009,版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,?,2015,年,5,月启动“中国骨科大手术,VTE,预防指南更新”项目,3,DVT,发生率,?,THA 20.6,47.1,降低至,2.4,6.49,，,?,TKA 30.8,58.2,降低至,3.19,骨科大手术,VTE,预防后：,欧、美洲,DVT,发生率为,2.22,3.29,，,PTE,发生率为,0.87,1.99,，致死性,PTE,发生率为,0.30,；,亚洲,DVT,发生率为,1.40,，,PTE,发生率为,1.10,；,中国,DVT,发生率为,1.8,2.9,）,4,几个概念,骨科大手术,THA,、,TKA,和髋部骨折手术（,hip fractures surgery,，,HFS,，,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）,循证医学证据较充分,骨盆骨折？,静脉血栓栓塞症（,venous thromboembolism,VTE,）,VTE,包括两种类型：深静脉血栓（,deep vein thrombosis,，,DVT,）和肺动脉血栓栓塞症（,pulmonary,thromboembolism,，,PTE,）,5,静脉血栓形成主要因素,?,静脉内膜损伤,：创伤、手术、化学性损伤、感染,性损伤等。,?,静脉血流淤滞,：既往,VTE,病史、术中应用止血带、,瘫痪、制动等。,?,高凝状态,：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插,管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异,常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。,6,Caprini,血栓风险因素评估表,7,骨科大手术患者，均为极高危,8,基本预防措施,?,?,?,?,1,手术操作规范，减少静脉内膜损伤。,2,正确使用止血带。,3,术后抬高患肢，促进静脉回流。,4,注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期,康复锻炼。,?,5,围手术期适度补液，避免血液浓缩。,9,物理预防措施,?,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，,?,VTE,风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。,?,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出,血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联,合应用。,?,对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对,侧肢体实施预防。,?,禁用或慎用物理预防措施,：充血性心力衰竭、肺水肿或,下肢严重水肿；下肢,DVT,形成、肺栓塞发生或血栓（性）,静脉炎；间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于,下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；,下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖,尿病性等）及下肢严重畸形等。,10,药物预防措施,?,权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择,抗凝药物。,?,常见的出血风险包括：大出血病史；严重肾,功能不全；联合应用抗血小板药物；手术因,素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、,手术范围大、翻修手术）。,?,抗凝药物：普通肝素，低分子肝素，,Xa,因子抑制,剂类，维生素,K,拮抗剂，抗血小板药物。,11,普通肝素：,可以降低下肢,DVT,形成的风险，但目前临,床已减少应用。,常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整,剂量；,监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小,板减少症引起的血栓事件和出血事件；,治疗窗窄，有增加大出血发生的风险。,12,低分子肝素,显著降低骨科大手术后患者,DVT,与,PTE,的,发生率，且不增加大出血发生风险。,可根据体重调整剂量；,严重出血并发症少，较安全，但仍必须注,意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；,一般无须常规血液学监测，有出血倾向时,检测血小板计数。,13,Xa,因子抑制剂,治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测,Xa,因子抑制剂可分为两种：,直接,Xa,因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿,哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后,VTE,预,防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物,及食物相互作用少。肌酐清除率,15ml/min,的患者，,不建议使用直接,Xa,因子抑制剂,间接,Xa,因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依,诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率,20ml/min,的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。,14,维生素,K,拮抗剂,?,华法林，可降低,VTE,的发生风险，但有增加出血,风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢,DVT,预,防。,治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际,标准化比值（,international normalized ratio,，,INR,），调整剂量控制,INR,在,2.0,2.5,，,INR,3.0,会增加出血风险；,易受药物及食物影响；,显效慢，半衰期长。,需注意的是，如应用该药物，则在手术前,20h,必,须使用。,15,抗血小板药物,?,阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥,抗动脉血栓作用，在,VTE,预防上有一定作用。,阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。,16,药物预防的注意事项,?,（,1,）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂,量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意,事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。,?,（,2,）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药,物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班,等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。,?,（,3,）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内,操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前,12h,、后,2,4h,，使用抗凝药物会增加出血风险。服用阿哌沙班时，需,要在末次给药,20,30h,后才能取出硬膜外导管；服用利伐,沙班时，需要在末次给药,18h,后才能取出硬膜外导管；若,使用低分子肝素，应于末次给药,18h,后拔管；磺达肝癸钠,半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。,?,（,4,）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿,司匹林的患者，术前,7d,停用氯吡格雷，术前,5d,停用阿司匹,林，停药期间桥接应用低分子肝素。,?,（,5,）对于使用口服抗凝药预防,VTE,的患者，需关注术后,17,呕吐症。,药物预防禁忌证,?,绝对禁忌证：,近期有活动性出血及凝血功能障碍；,骨筋膜间室综合征；,严重头颅外伤或急性脊髓损伤；,血小板计数,20,109/L,；,肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；,华法林具有致畸性，孕妇禁用。,?,（,2,）相对禁忌证：,近期颅内出血、胃肠道出血病史；,急性颅内损害或肿物；,血小板计数减少至,20,109/L,100,109/L,；,类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。,18,髋、膝关节置换术预防,DVT,形成的具体方案,?,基本、物理、药物三种预防方式联合应用。,1,手术前,12h,使用低分子肝素，出血风险增大。术后,12h,以,后（硬膜外腔导管拔除后,4h,可应用依诺肝素），可皮下注,射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。,2,磺达肝癸钠,2.5mg,，皮下注射；术后,6,24h,（硬膜外腔导,管拔除后,4h,）开始应用。,3,阿哌沙班,2.5mg,，,2,次,/d,，口服；术后,12,24h,（硬膜外腔,导管拔除后,5h,）给药。,4,利伐沙班,10mg,，,1,次,/d,，口服；术后,6,10h,（硬膜外腔导,管拔除后,6h,）开始使用。,?,对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的,患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防,PTE,的,措施。,?,有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底,静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推,荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,19,髋部骨折手术预防,DVT,形成的具体方案,?,1,伤后,12h,内手术患者：术后,12h,（硬膜外腔导管拔除,后,4h,）皮下给予常规剂量低分子肝素。磺达肝癸钠,2.5mg,，术后,6,24h,皮下注射。,?,2,延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。术前,12h,停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使,用。若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外,麻醉。术后预防用药同伤后,12h,内手术者。,?,3,高出血风险者：推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压,装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险,下降时，可再与药物联合预防。,对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的,患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防,PTE,的,措施。,20,开始时间和时限,?,期,DVT,形成的高发期是术后,24h,内，故预防应尽,早进行,.,初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约,为,8h,，故越早进行药物预防发生出血的风险也越,高。,?,DVT,形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险,与收益。,?,凝血过程持续激活可达,4,周，术后,DVT,形成的危险,性可持续,3,个月。对施行,THA,、,TKA,及,HFS,患者，,药物预防时间最少,10,14d,，,THA,术后患者建议,延长至,35d,。,21,DVT,的辅助检查方法,?,彩色多普勒超声探查,?,螺旋,CT,静脉造影,?,血浆,D-,二聚体测定,?,阻抗体积描述测定,?,放射性核素血管扫描,?,静脉造影,22,PTE,辅助检查方法,?,心电图,?,胸片,?,血气分析,?,血浆,D-,二聚体,?,CT,或增强,CT,?,放射性核素肺通气灌注扫描,?,动脉造影,?,经胸多普勒超声心动检查,23,补充说明,?,1,参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。,?,2,对,VTE,高危者应采用基本、物理和药物预防联合应用,的综合措施。,有高出血风险患者应慎用药物预防措施。,?,3,应考虑,VTE,预防和出血风险的平衡。,前需评估出血风险，如既往出血史、家族史及实验室,检查。术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性,肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。,研究显示使用氨甲环酸并不影响,DVT,发生，但我们应,充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡,。,?,4,未发现下肢,DVT,，并不能否定,PTE,的存在。,?,5,联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能,按指南进行预防后，仍有可能发生,DVT,和,PTE,。,24,
