骨质疏松症诊断与治疗课件.ppt

骨质疏松症诊断与治疗,达州市中心医院临床药学室,刘丛海,主要内容,1,、,骨代谢的基础知识,2,、骨质疏松症的定义,3,、骨质疏松症的危害,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,6,、骨质疏松症的防治,7,、结合典型病例进行分析,8,、小结,骨代谢的基础知识,?,?,骨的组成,1,、有机质,?,?,细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细,胞,骨基质（类骨质）,:,胶原及粘多糖,基质（糖蛋白、骨钙素等）,2,、矿物质,:,羟磷灰石,?,成骨细胞（,Osteoblasts,）,?,来自间充质干细胞,?,位于骨表面,产生类骨质,?,骨细胞（,Osteocyte,）,?,成骨细胞被类骨质,包围后成为骨细胞,?,调节骨骼对应激,和压力的反应,破骨细胞（,Osteoclast,）,?,?,?,来自造血干细胞,多核细胞,功能是刺激骨吸收,破骨细胞分泌酸性物质及酶类，引,起骨吸收,骨代谢相关的因素,三种离子,三个作用器官,三种激素,钙,磷,镁,骨,肾,肠,甲状旁腺激素（,PTH,）,降钙素,(CT),1,，,25,双羟维生素,D,1,25(OH),2,vitD,骨转换,骨形成,：成骨细胞,骨吸收：,破骨细胞,正常情况下偶联,儿童青少年成长期：骨形成,骨吸收,成年人稳定期：,骨形成,=,骨吸收,老年人老化期：,骨形成,骨吸,收,正常骨重建,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、骨代谢的基础知识,2,、骨质疏松症的定义,3,、骨质疏松症的危害,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,6,、骨质疏松症的防治,7,、结合典型病例进行分析,8,、小结,骨质疏松症的定义,正常,严重骨质疏松,骨质疏松,?,1994,年,WHO,定义：骨质疏松症是一,种,全身性的代谢性骨病,，以,骨量减,少、骨的微结构破坏为特征,，导致,骨的脆性增加，容易发生骨折,。,骨质疏松症目前的定义：以,骨强,度受损,导致,骨折危险性升高,为特征,的骨骼疾病。,骨强度,主要反映了,骨,密度和骨质量,两个方面的综合特征,。,骨质疏松症发展过程,?,?,?,构成骨的物质减少,骨组织微结构破坏,骨脆性增加,骨量低下,骨强度下降,易致骨折,正常骨,骨质疏松骨,决定骨强度的相关因素,骨强度,骨质量,(30%),+,几何学和微结构,骨转换率,矿化程度,损伤累积,基质,/,胶原质量,骨密度,(70%),1.,2.,3.,4.,5.,aBMD=g/cm,2,vBMD=g/cm,3,骨质量的重要性,骨质疏松症的分类,?,?,原发性骨质疏松症,I,型,(,绝经后,),雌激素不足,为主要,病因,II,型,(,老年性,),增龄,为主要病因,继发性骨质疏松症,由各种疾病、药物或其它因素引起,?,特发性骨质疏松症,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、骨代谢的基础知识,2,、骨质疏松症的定义,3,、骨质疏松症的危害,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,6,、骨质疏松症的防治,7,、结合典型病例进行分析,8,、小结,骨质疏松症的危害,?,?,骨质疏松症发病率,中国,60,岁以上老年人口,1.3,亿,骨质疏松患病率,12.4%,（男,8.5%,，,女,15.7%,）,全球约有骨质疏松患者,2,亿。占,常见病第,6,位,三种髋部骨折,股骨颈骨折,粗隆间骨折,粗隆下骨折,60-70,岁,70-80,岁,骨质疏松症的危害严重程度,?,?,?,髋部骨折对健康的危害最大,约,1520%,的病人在骨折,1,年之内,由于各种并发症而死亡,且男性死亡率高于女性,:,男性达,36%,，女性达,21%,存活者中又,50%,以上终生致残,骨质疏松骨折的危险性,取决于哪些因素呢,峰值骨量,骨丢失率,骨峰值和骨丢失速率,男性,女性,骨,密,度,停经,骨折阈值,10,20,30,40,50,60,70,80,年龄（岁）,骨峰值,?,人一生中所获得的最大骨量,出现在,20 40,岁之间,?,理想满意峰值骨密度的获得受遗,传和环境因素影响,骨峰值的决定因素,?,遗传危险因素（,70%,）,(,不可改变,),:,白种人、妇女、骨架小、有骨质,疏松症家族史等,环境危险因素（,30%,）,(,可改变,),缺少运动、钙摄入量低、体重过,低、嗜烟、酗酒、过多摄入咖啡,因等,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、骨代谢的基础知识,2,、骨质疏松症的定义,3,、骨质疏松症的危害,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊,断,6,、骨质疏松症的防治,7,、结合典型病例进行分析,8,、小结,骨质疏松症的临床表现,骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾,病，较轻时常无症状。,直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出,现髋部及腕部的骨折才被明确。,?,?,?,?,寂静的杀手,骨痛,体形的改变,骨折,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、骨质疏松症的定义,2,、骨质疏松症的危害,3,、骨质疏松症的分类,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,6,、骨质疏松症的防治,7,、结合典型病例进行分析,8,、小结,骨质疏松症的诊断,?,由于骨折发生前骨质疏松在,临床上悄然无声，因此世界各,国都主张对高危人群进早期普,查和常规检查。,高危人群判断,?,?,?,?,?,?,?,女性,不活动,脆性骨折家族史,低钙低,VitD,摄入,骨架小,嗜烟,既往有脆性骨折史,酗酒,绝经前曾停经,1,年以上,过多咖啡因,45,岁以前绝经,相关慢性病,体重指数小于,20,年龄大于,65,岁,超声检查,?,?,?,?,骨,X,片：只有骨量减少,30-40%,时，,才能看出。,双能,X,线吸收法（,DEXA,）：主要,诊断标准,可定量、低辐射。,定量计算机控制体层,X,线扫描法,（骨,CT,）,骨超声测定（,QUS,）：无创、无,辐射，可反映骨量和骨质量。,?,T,T,分数（,BMD,所测值,BMD,正常,青年人群峰值参考值,）,/SD,正常青,年人群峰值参考值,Z Z,分数（,BMD,所测值,BMD,同年,龄人群参考值,）,/SD,同年龄人群参,考值,?,与同性别峰值,BMD,比较,正常：,-1SD,骨量减少：,-1SD,2.5SD,骨质疏松：,-2.5SD,严重骨质疏松,-,2.5SD+1,处非,暴力性骨折,?,?,?,?,WHO,骨质疏松症的诊断标准,峰值骨量,正常,骨质疏松,T-Score,骨量减少,-2.5,-2,1,0,生化检查,?,1.,血钙、磷、镁。,2.,骨特异性碱性磷酸酶,(BAP),、抗酒,石酸酸性磷酸酶一,5B(TRACP,一,5B),、,25,一羟基维生素,D(25,一,OH,VD,）、骨,钙素,(OC,）。,生化指标的意义,?,?,?,骨吸收指标：,TRACP,一,5B,增高，反映,破骨细胞活性在增强。,骨形成指：标包括,OC,和,BAP,降低，反,映的是成骨细胞的活性降低。,原发性骨质疏松症的血钙、磷、碱性,磷酸酶、,PTH,在正常范围。上述指标,不正常要考虑其他代谢性骨病。,骨质疏松症的鉴别诊断,?,诊断原发性及特发性骨质疏松症,之前必须除外继发性骨质疏松症,根,据,询问病史,体格检查,实验室检查,影像学检查,?,继发性骨质疏松症,a:,内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、,库欣综合征、垂体或性腺机,能,减退,b:,肿瘤,：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移,瘤,c:,药物,：类固醇类药物、甲状腺片、肝素、,抗惊厥药,e:,慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃,肠吸收综合征、风湿免疫,病,f:,先天性,：成骨不全、高胱氨,酸尿,g:,废用性,：长期卧床、肢体瘫痪；,?,?,继发性骨质疏松症中,最危险的原因是恶性肿瘤,?,最常见的原因是糖皮质激素的使用,糖皮质激素诱导的骨质疏松症,(GIOP),为继发性骨质疏松症最常见原因,?,女性,占第一位,?,男性,占第二位,（仅次于性腺功能减退）,?,?,每个病人在开始长期使用糖皮质激素治,疗前最好进行骨密度测定,目的：,1.,确定有无骨质疏松,2.,提供监测骨密度改变的基线,值,?,?,ACR,骨质疏松指南：每个准备使用糖皮质,激素超过,6,个月的患者需做骨密度测定,UK,指南：准备使用糖皮质激素的高危患,者（,65,岁或有脆性骨折史）需做骨密,度测定,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、骨代谢的基础知识,2,、骨质疏松症的定义,3,、骨质疏松症的危害,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,6,、骨质疏松症的防治,7,、结合典型病例进行分析,8,、小结,骨质疏松症的防治,?,?,采取各种防治措施可使：变细的骨,小梁增粗、穿孔得以修补，但不能,使已断裂的骨小梁再连接，即不能,使已破坏的骨组织微结构完全修复！,因此对本病的,预防比治疗更为现实,和重要,目的：,减少骨折的发生,骨微结构,预防和治疗,基础干预措施,1,、调整生活方式,2,、骨健康基本补充剂,（钙剂,维生素,D,）,药物干预措施,1,、抗骨吸收药物,双膦酸盐类、,降钙素类、选择性雌,激素受体调节剂（,SERMs,）、雌激素,类,2,、促进骨形成药物（,PTH,）,3,、其他药物：活性维生素,D,、中药,及植物雌激素,基础干预措施,?,?,生活干预,1.,合理饮食,:,富含,钙,膳食、低盐、适,量蛋白质足量的维生素,C,和维生素,K,等,2.,适当的运动,3.,适当的光照，促进皮肤合成,维生素,D,?,?,基础干预措施,基础补充剂,?,钙,+,维生素,D,钙制剂的种类,?,?,?,?,无机钙,(,第一代,):,碳酸钙,(,迪巧、钙尔奇,D,、,凯思立,D),、氧化钙（活性钙）、氢氧化,钙（盖天力）、磷酸氢钙、氯化钙,有机酸钙,(,第二代,):,枸橼酸钙,(,柠檬酸钙,),、,醋酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙,有机钙,(,第三代,):,氨基酸螯合钙,(,乐力,),、,L-,苏糖酸钙,中药钙,:,龙牡壮骨冲剂,选择钙剂的原则,?,?,?,?,?,?,个体生物利用度高,钙剂和维生素,D,的组方合理,钙源好，重金属含量低,经临床验证确实有效，目前有提高骨密,度、预防骨量丢失的临床研究报告的钙,剂为碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、磷酸,钙,价廉、性价比高,口感好,易崩解,酸碱度适中,资料来源：孟迅，钙与骨质疏松症,预防补钙量,?,?,?,?,中国营养学会制定的钙摄入推荐量,成人：每日钙摄入推荐量,800mg(,元素钙,量,),绝经后和老年人每日钙摄入推荐量,1000mg,我国老年人平均每日从饮食中获钙约,400mg,，故应补充的元素钙为,500-600mg,资料来源,:,中华医学会骨质疏松症及骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南,治疗补钙量,?,?,?,是指患有骨质疏松症时,在进行骨质,疏松药物治疗的同时给予的钙剂的,量,治疗补钙量应大于预防补钙量,.,绝经后骨质疏松症推荐剂量,:,至少摄,入元素钙,1000mg/d,和,VitD400-,800IU/d,老年性骨质疏松症推荐剂量,:,至少摄,入元素钙,1000-1200mg/d,和,VitD600-,1000IU/d,资料来源,:,中华医学会骨质疏松症及骨矿盐疾病分会钙、维生素,D,临床应用共识,补钙时间有讲究,?,早晚各,1,次，或早中晚各一次，饭后,服用,服用碳酸钙最好同时进餐,睡前服用可防止夜间血钙浓度下降引,起的抽筋，而且可改善睡眠,?,?,补钙禁忌症,?,?,?,?,?,高钙血症、高尿酸血症,含钙肾结石,有肾结石病史者,肿瘤骨转移患者,心、肾功能不全患者,普通维生素,D,用于预防,?,普通维生素,D,作为骨健康基本补充剂，可,用于维生素,D,摄入不足的人群,普通维生素,D,的预防用量,正常成人：,200Iu/d,51-70,岁,:400Iu/d 70,岁上,:600Iu/d,?,?,钙剂联用维生素,D,虽可轻度提高骨密度，,但无法预防骨折,资料来源,:,刘忠厚骨矿与临床,普通维生素,D,用于治疗,?,?,?,?,普通维生素,D,与钙剂联合使用也可用于骨,质疏松症的治疗,但必需与其他抗骨质疏,松药物联合使用,.,绝经后骨质疏松症,:,维生素,D400-800I/d+,钙剂,1000mg/d,老年性骨质疏松症,:,维生素,D600-,1000I/d+,钙剂,1000-1200mg/d,临床应用应注意个体差异及安全性,定期,监测血钙浓度,酌情调整剂量,资料来源,:,中华医学会骨质疏松症及骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松诊疗指南,活性维生素,D3,的用法用量,?,推荐剂量为,0.25ug,每日,1,2,次,少有高,钙血症和肾结石发生,如果过量使用,可,出现高钙血症,?,活性维生素,D3,一般不作维生素,D,的补充用,药,只用于老年性骨质疏松症的治疗,资料来源,:,刘忠厚骨矿与临床,使用活性维生素,D3,的指征,?,?,?,?,?,?,血清,25(OH)D3,、,1.25(OH)2D3,水平低,下,无论维生素,D,水平如何,骨密度检查确,诊为骨质疏松症患者,(,绝经年龄,5,年,),和老年性骨质疏松症患者,(,年龄,65,岁,),糖皮质激素性骨质疏松症,肾性营养不良,甲状旁腺功能减低症,难治性佝偻病,资料来源,:,朱汉民骨化三醇在防治骨质疏松症领域的应用,使用活性维生素,D3,注意事项,?,?,?,?,?,?,严格控制钙摄入量,总量控制在,600-,800mg/d,增加饮水量,有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加,用钙剂,避免与含普通维生素,D,的药物使用,小剂量长期使用,监测血钙、尿钙水平,以便及时调整剂量,或停用,资料来源,:,林华,普通维生素,D,与活性维生素,D3,的差异,使用活性维生素,D3,注意事项,?,维生素,D,连续长期使用后,即使是治疗,剂量,也会出现明显的血钙升高,一般,每,2,4,周查血钙一次,必要时每周测一,次,亦可查尿钙,若,24h200mg,应减量,若,300mg,应暂停药。,药物干预措施,-,抑制骨吸收药物,?,?,双磷酸盐类,抑制破骨细胞活性、降低,骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨,吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型,（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药,物之一。,降钙素类,抑制破骨细胞活性、减少破骨,细胞数量,药物干预措施,-,抑制骨吸收药物,?,?,选择性雌激素受体调节剂（,SERMs,）,只用于女性，选择性作用于雌激素的,靶器官，对某些组织表现为雌激素激,动剂，而对另一些组织则表达雌激素,的拮抗作用。,雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激,素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、,血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织,病,双膦酸盐（,Bisphosphonate,),双磷酸盐的,作用特点,：不仅能,抑制破骨细,胞活性和骨吸收,，而且能,增加骨量,，使丧,失的骨组织恢复。,适用：,原发性,OP,和继发性,OP,（高转换型）,副作用：,双磷酸盐在治疗中，伴有低的毒,性，一般有轻度的,胃肠道反应,。其中带氨,基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，,如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。有报道，,阿伦膦酸钠的副反应达,10%,20%,其中,1/2,在胃肠道，可引起,食管炎,、消化性溃疡,。,双,膦,酸,盐,羟乙膦酸钠,Etidronate,依膦、邦得林,?,帕米膦酸钠,Pamidronate,?,阿伦膦酸钠,Alendronate,进口,福善美,(Fosamax),国产,固邦,?,埃本膦酸钠,Ibandronate,?,唑来膦酸钠,Zoledronate,?,阿伦膦酸钠,?,?,?,?,Liberman,等报告多中心、双盲、安,慰剂对照研究,阿伦膦酸钠,10mg,，晨,空腹服，持续三年，可使绝经后骨,质疏松病人,:,椎体骨密度,增加,8.8%,，,股骨颈、大转子和全身骨密度,分别,增加,5.9%,、,7.8%,和,2.5%,。,骨折发生率,降低,48%,。,?,少数病人有,上消化道不适,症状，,但出现食道炎的报道尚属罕见。,为避免此不良反应，,空腹服药时，,200,毫升白水送服，且保持坐位或,站立位，,忌采取卧位至少,30,分钟，,防止药物在食道停留而刺激粘膜。,唑来膦酸钠,（,密固达,?,),密固达使用的注意事项,1.,使用前检查病人肾功能,如病人肾功能异,常,(,肌酐清除率,35ml/min),不建议应用,?,2.,先行骨质疏松基础治疗：基础补充钙剂,1000,1500 mg/d;,维生素,D 400,1200,IU/d,?,3.,滴注密固达前后建议水化：先静滴生理,盐水,100ml,；然后静滴密固达,5mg(100ml),，,静滴时间,15-30min;,再，静滴生理盐水,100ml,?,5.,唑来膦酸,5mg,给药后一过性症状，,发,热、肌痛、流感样症状、骨痛及关节痛，,?,?,多在发生后,3,天内缓解，可对症治疗。,4.,病人如有发热症状，可应用非甾体类消,炎镇痛药，如：消炎痛栓肛入,雌,?,激,素,雌三醇和雌酮,抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防,骨量的丢失和骨折的发生率。,适应症：,1.,绝经后,OP,2.,围绝经期骨量减少,3.,卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发,育不全，反,复发生闭经，人工绝经,4.,老年妇女,降钙素,(Calcitonin CT),?,CT,短时作用,?,抑制破骨细胞活性,CT,长期作用,抑制增殖、减少破骨细胞数量，,抑制骨吸收,，,降低骨转换,。,?,?,降钙素临床应用适应症,?,?,?,?,骨痛（尤其骨折急性期）,骨质疏松者增加骨密度,降低骨,折危险性,高钙血症,肿瘤骨转移,降钙素,(Calcitonin CT),临床常用的有：,鲑鱼降钙素,(,密盖息,),鼻喷剂型,鳗鱼降钙素衍生物,(,益盖宁、,依降钙素,),选择性雌激素受体调节剂,（,SERM,）,?,?,?,?,?,?,?,?,S,选择性,E,雌激素,R,受体,M,调节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不,是其他激素,与雌激素受体结合,在某些组织中有雌激素样作用,在某些组织中阻断雌激素的作用,他莫昔芬,?,第一代,SERMS,广泛治疗雌激素受,体阳性的乳房癌中发现其有轻度,的保护绝经后妇女骨骼的作用。,骨质疏松症防治方案选择,脆性骨折,骨密度,脆性因素,治疗决策,有,基础治疗,药物治疗,骨质疏松,T,值,-2.5,有,骨量减少,-2.5 T,值,-,1.0,无,基础治疗,药物治疗,基础治疗,药物治疗,基础治疗,无,继发性骨质疏松的治疗原则,?,原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的,病因，及时对原发病进行治疗,?,一般措施：均衡膳食、健康生活方式,等,?,基础治疗：适当补充钙剂、维生素,D,或其活性代谢物等,药物治疗：必要时给予有效的骨吸收,抑制剂治疗,?,?,?,?,?,?,?,?,?,1,、骨代谢的基础知识,2,、骨质疏松症的定义,3,、骨质疏松症的危害,4,、骨质疏松症的临床表现,5,、骨质疏松症的诊断与鉴别诊,断,6,、骨质疏松症的防治,7,、,结合典型病例进行分析,8,、小结,病例资料,?,?,?,女，,56,岁，,3,年来乏力，四肢疼痛，,偶有腿抽筋，身高下降,1-2cm,。否,认骨折史。近,2,年坚持服用钙片。,胸腰椎,X,线片示骨质疏松，未见骨,折。,既往史：慢性胃炎,20,余年，平时食,欲不佳。,G2P1,。,38,岁绝经。,家族,史：母亲,68,岁股骨颈骨折。,查体：消瘦，,BMI 17.5,，步入病房，,心肺腹无异常，脊柱无畸形，棘突,无压痛及叩击痛。,双能,X,线检查,?,骨密度检测情况,如下：,L2-4,股骨颈,大粗隆,全,髋,T,值,-2.9,-1.6,-1.6,-1.3,生化检查,?,?,?,?,?,?,?,血钙,2.21 mmol/L,（,2.12-2.70,），,血磷,1.25mmol/L,（,0.72-1.34,），,ALP 83U/L(27,107 U/L),，,PTH 45.2 pg/ml,（,7-53pg/ml,），,24,小时尿钙,2.7mmol,，,24,小时尿磷,12.1mmol,。,肝肾功能正常,患者病史特点,?,骨质疏松，无骨折，早绝经，有,骨质疏松骨折家族史，生化指标正,常，因此诊断为,原发性骨质疏松,症,。,骨质疏松危险因素评估,?,?,?,?,黄种人相对容易得骨质疏松,绝经，且绝经年龄非常早，,38,岁,就已绝经,母亲在,68,岁时出现过股骨颈骨,折,，家族史,有慢性胃炎病史，可能会影响钙,和维生素,D,的吸收,。,患者治疗方案选择,?,针对骨质疏松症人群，需根据患,者是否有脆性骨折、骨密度以及,是否存在骨质疏松骨折的危险因,素来决定对患者需要采取的治疗,措施，选择基础治疗还是药物治,疗。见下表：,脆性骨折,有,无,骨密度,脆性因素,治疗决策,基础治疗,药物治疗,骨质疏松,T,值,-2.5,有,骨量减少,-2.5 T,值,-1.0,无,基础治疗,药物治疗,基础治疗,药物治疗,基础治疗,小结,1,、应加强对骨质疏松的认识,2,、合理进行骨质疏松干预,3,、防治骨质疏松症的治疗误区,2019.3.23,