运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报课件.ppt

运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报,运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,现状把握,我科2015年10月12月，出院病人613人次，共输液26126组，发放药口服786人次，其中发生：用药错误1例用药安全隐患37例,PDCA循环管理成果汇报,科室现状,上报的用药不良事件,PDCA循环管理成果汇报,品质团队,科主任 护士长全病区医生、护士,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药途径分布图,用药错误及隐患责任群体分布图,给药错误及隐患类别分布图,发生时间分布图,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药错误主要途径：静脉 口服主要责任群体：3年以下的护士,PDCA循环管理成果汇报,解析头脑风暴,用药错误原因分析,人,护士,医生,环,腕带,病人及家属,药师,未启用PDA,个别护士根本不核对腕带,打印机时常出问题,机,标识,方联系统不稳定,料,环境欠舒适,相关流程欠完善,法,发生用药错误的原因及次数统计,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,解析要因确定,改善重点76.6%,PDCA循环管理成果汇报,确 定 要 因,制度流程执行不到位,培训及教学缺乏实效,相关流程不完善,PDCA循环管理成果汇报,D,对策拟定,PDCA循环管理成果汇报,D,实施一：制度流程执行,规范标识使用，确保制度执行,依托信息信息技术，优化环节控制,锁定重点对象，强化安全意识,PDCA循环管理成果汇报,访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士,D,1.锁定重点对象，强化安全意识,轮转生访谈,跟班指导,现场指导,PDCA循环管理成果汇报,D,1.锁定重点对象，强化安全意识,形式,内容,护理部培训,科 室 培 训,PDCA循环管理成果汇报,创建无惩罚性的安全文化,D,1.锁定重点对象，强化安全意识,护理安全（不良）事件上报相关表格,科室护理安全（不良）事件及隐患讨论,科内护理安全（不良）事件及隐患讨论照片,PDCA循环管理成果汇报,D,2.优化环节控制,口服药,辅助护士（取消转抄）,药房领取,核对电脑医嘱及处方,摆药,双向核对患者身份,发药,患者或家属,签字,双人核对,PDCA循环管理成果汇报,D,2.依托信息技术-优化环节控制,系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏,PDCA循环管理成果汇报,D,3.规范标识使用-确保制度执行,标识统一制作及张贴,警示标识,PDCA循环管理成果汇报,D,3.规范标识使用-确保制度执行,标识统一制作及张贴,普通药品,高危药品,备用液体,PDCA循环管理成果汇报,D,实施二：培训及教学,PDCA循环管理成果汇报,D,1.领导重视，完善组织构架,完善组织架构：用药安全领导小组,PDCA循环管理成果汇报,D,2.注重实效，改变培训沟通模式,PDCA循环管理成果汇报,D,2.注重实效，改变沟通模式,护理部,药剂科,信息科,保障中心,PDCA循环管理成果汇报,教学秘书,D,2.注重实效，改变培训模式,多层次,护士长,带教老师,PDCA循环管理成果汇报,D,2.注重实效，改变培训模式,现场情景,多样化,现场应用指导,集中培训,PDCA循环管理成果汇报,D,3.丰富内涵，实施安全教学,加强方式：导师制、一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教,指导实习护生操作照片,梳理相关问题,PDCA循环管理成果汇报,D,实施三 优化管理,1,2,3,4,召开协调会议,完善相关流程、管理规定,严格考核，纳入绩效,PDCA循环管理成果汇报,D,1.梳理相关问题,PDCA循环管理成果汇报,D,2.召开科室医护协调会,医护协调会照片,PDCA循环管理成果汇报,1.安全用药工作流程 2.口服药发放流程 3.静脉输液操作流程 4.更换输液液体流程 5.各种注射、雾化吸入流程,D,3.完善相关流程 管理规定,使用流程5项 管理规定1项应急预案1项,PDCA循环管理成果汇报,D,实施四 排除干扰因素,弹性排班医护有效沟通避免发药干扰创建和谐工作环境减少不必要用药，减轻护士负担,PDCA循环管理成果汇报,效 果 确 认,改善前后对比图,C,改善前,改善后,PDCA循环管理成果汇报,标 准 化,A,PDCA循环管理成果汇报,A,标准化,更换液体九大步骤,1,2,4,3,5,6,9,8,7,PDCA循环管理成果汇报,标 准 化,A,PDCA循环管理成果汇报,检讨及改进,A,仍有给药错误发生输液时用药仍存在隐患科室给药问题不容忽视,改进,维持,改进,维持,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,敬请指导！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,