伤口评估与治疗原则课件.ppt
伤口评估与治疗原则,武汉大学中南医院 尤莉萍,武汉大学中南医院 尤莉萍,跟踪与教育,5,确定伤口需求,2,选择合适的产品,3,辅助治疗/原发病处理,4,1,伤口评估,1,1,武汉大学中南医院 尤莉萍,第一步：完整的伤口评估,武汉大学中南医院 尤莉萍,评估目的,建立最佳伤口处理方案以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计预知可能需要的治疗时间及费用以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。,武汉大学中南医院 尤莉萍,湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物,第一步：完整的伤口评估,糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口渗出液,量-少量(5ml/24小時)中量(5-10ml/24小時)多量(10ml/24小時)衡量敷料的干、湿作记录 顏色-清澈,粉紅水样,黃脓,黄绿脓,褐色 气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口局部评估,颜色弹性水肿完整性浸润皮炎,糜烂.,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口测量二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口感染临床表现,局部性,全身性,细菌培养,伤口延迟愈合,红、肿、热、痛、脓液、恶臭,发热、白细胞升高,细菌数 大于100000个/ml,武汉大学中南医院 尤莉萍,第二步：确定伤口需求,武汉大学中南医院 尤莉萍,感染伤口的处理原则,减压&固定,清创,外科手术,局部/全身治疗,武汉大学中南医院 尤莉萍,清洗伤口,伤口清洗的目的：除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生。,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口清洗方法,传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗有效冲洗压力 8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。清洗伤口时，不应损伤健康的组织。,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口清洗液的选择,常用的伤口清洗液,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口清洗液的选择,生理盐水不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。是所有伤口最安全和合适的洗剂足够让外科伤口保持干净,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口清洗液的选择,双氧水利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创。作用：感染伤口(厌氧菌)清洁和除臭。注意：不可用于冲洗肉芽组织，对成纤维母细胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的吸收性,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口清洗液的选择,活力碘作用：接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌。抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，霉菌和芽胞。注意：对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。,武汉大学中南医院 尤莉萍,选择消毒液时应遵守以下原则：,武汉大学中南医院 尤莉萍,感染伤口的处理原则,减压&固定,清创,外科手术,局部/全身治疗,武汉大学中南医院 尤莉萍,跟踪教育,第三步：选择合适的产品,武汉大学中南医院 尤莉萍,选择伤口敷料的前提,根据伤口制定治疗方案和换药方法,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤 口 换 药,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤 口 换 药,操作要点:正确暴露伤口协助患者取得舒适的体位区分伤口类型并采取相应的换药方法正确处理伤口并固定,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤 口 换 药,注意事项：如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理 较清洁的，最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。,武汉大学中南医院 尤莉萍,清洁顺序：对清洁伤口：棉球由创缘向外消毒切口周围皮肤两次（勿使清洗液流入切口）对感染伤口：棉球由外周向创缘切口周围皮肤2 次（勿使清洗液流入切口）右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。,武汉大学中南医院 尤莉萍,创面止血,先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口内积血和渗液用藻酸盐填充条填塞加压包扎,武汉大学中南医院 尤莉萍,跟踪教育,第四步：辅助治疗/原发病处理,武汉大学中南医院 尤莉萍,原发病处理,糖尿病高血压低蛋白血症自身免疫性疾病恶性疾病血液病血管功能不良感觉性或者运动性障碍性疾病重要脏器功能不全,武汉大学中南医院 尤莉萍,第五步：跟踪与教育,武汉大学中南医院 尤莉萍,愈合后的创面跟踪与保护,正如前述，创面愈合后（上皮化完成），创面仍需要很长时间来进行组织结构的转型，以完成创面的成熟过程。在此期间，创面仍然非常脆弱，容易发生再次性损伤，因此，作为专业护理人员，必须对患者进行跟踪、教育，并教会患者如何保护创面等。,武汉大学中南医院 尤莉萍,病例收集,伤口性质分类,武汉大学中南医院 尤莉萍,伤口护理的一般原则,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,评估患者:1.全身评估 2.局部评估,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,准备和开启清洁液（手套、清洁液、纱布垫和弯盘）放置在一个清洁、平坦的台面上，附近一个垃圾篓,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗创面冲掉伤口松散的组织,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,确保敷料的温度接近体温，以保证病人的舒适,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,轻轻地用纱布垫把创面边缘擦干选择一种超过创面边缘2-3cm的敷料,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,采用无接触使用法,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,敷料的中心对准创面覆盖,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,用手压住敷料约30秒钟，以助定位开始敷料呈黄色,武汉大学中南医院 尤莉萍,何时更换敷料,敷料中含有变色指示功能当敷料吸收渗出液时，在肿胀的同时变成乳白色当乳白色扩散到敷料的边缘时，提示该更换敷料,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,无痛去除：轻轻揭开敷料边缘,武汉大学中南医院 尤莉萍,例：换药过程,更换新的敷料,Thank You!,
