结直肠肛门疾病2016课件.ppt
结、直肠及肛管疾病,吉林大学中日联谊医院 结直肠肛门外科 李博,结、直肠与肛管解剖 解剖生理概要 1结肠 成人结肠全长平均约150cm，分盲肠、升结肠、横解肠、降结肠、乙状结肠和直肠。盲肠直径7.5cm（最宽）；乙状结肠2.5cm（最窄）。升结肠和降结肠为腹膜间位器官；盲肠、横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官。,解剖生理概要,2直肠 长度约12-15cm，分为上段直肠（前和两侧有腹膜覆盖）和下段直肠（完全位于腹膜外）。（1）直肠瓣（2）肛柱（3）肛瓣（4）肛窦（5）肛乳头（6）齿状线 齿状线意义：齿状线以上粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；血液供应由直肠上、下动脉提供；通过直肠上静脉回流至门静脉；淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结。齿状线以下皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏感；肛管动脉供血；通过肛管静脉回流至腔静脉；淋巴引流主要入腹股沟和髂外淋巴结。,解剖生理概要,（7）直肠系膜 直肠中下段后方和两侧包裹着直肠的形成半圈1.52.0cm厚的结缔组织。（8）肛垫 直肠、肛管结合处，该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织和纤维肌性组织（Treitz肌）。（9）括约肌间沟 位于肛门内括约肌和肛门外括约肌皮下部的交界处。,肛管直肠大体形态,解剖生理概要,3肛管 长约1.5-2.0cm，上至齿状线，下至肛门缘。4直肠肛管肌 肛管外括约肌组成的三肌环（三肌袢学说）（1）上环，附着于耻股联合。（2）中环，附着于尾骨。（3）下环，肛门前皮下组织相连。肛提肌耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛管直肠环肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛 管外括约肌深部和耻骨直肠肌共同组成。,肛管直肠肌肉,解剖生理概要,5肛管周围间隙 肛提肌以上间隙：（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙 肛提肌以下间隙：（1）坐骨肛管间隙（2）肛门周围间隙6.结肠的血管、淋巴和神经7直肠肛管的血管、淋巴和神经,肛管直肠周围间隙,结肠的血供及淋巴,直肠的血供及淋巴,结、直肠与肛管的生理功能,结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主 要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端 是排便反射的主要发生部位，是排便功能中 的重要环节。,直肠肛管检查方法,一体位：1.左侧卧位 2.胸膝位 3.截石位 4.蹲位 5.弯腰前俯位,直肠肛管检查方法,二肛门视诊 三直肠指诊 70%直肠癌可通过此法诊断-直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。直肠指检注意事项：1.全面视诊 2.肛管括约肌的松紧度 3.触诊 4.分辨正常解剖结构如前列腺和子宫颈 5.双合诊 6.观察指套,直肠肛管检查方法,四肛门镜检查：记录方法-时钟定位记录。,直肠肛管检查方法,五乙状结肠镜检查 六纤维结肠镜检查 七影像学检查 1.X线检查 2.腔内超声检查 3.CT检查 4.MRI,乙状结肠扭转,乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等,乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便,180o,360o,低位肠梗阻,低位绞窄性闭襻性肠梗阻,溃疡性结肠炎的外科治疗,是发生在结肠、直肠粘膜层的一种弥漫性的炎症性病变，以直肠和乙状结肠最常见。临床多为脓血便。1.外科治疗的适应症：(1)穿孔(2)大出血(3)难以忍受的外科症状(4)癌变(5)中毒性巨结肠2.手术方式：(1)全结肠、直肠切除及回肠造口术(2)结肠切除、回直肠吻合术(3)结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术（囊袋或贮袋有J形、S形、W形）,肠息肉及肠息肉病,肠息肉(Polyps)及肠息肉病(Polyposis)一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变。病理上可分：1.腺瘤性息肉 2.炎性息肉 3.错构瘤性息肉，如幼年性息肉及色素沉着息肉综合征 4.其他：化生性息肉。多发性腺瘤数目多于100颗称之为腺瘤病。,一.肠息肉,1.在肠道的任何部位，多发或单发。2.大肠息肉约半数无症状，当有并发症时，表现为（1）肠道刺激症状（2）便血（3）肠梗阻及肠套叠。3.外科治疗：电烧、局部切除、部分切 除和广泛切除。,纤维结肠镜下结肠息肉,二肠息肉病,肠道息肉数目多于100颗者称为肠息肉病，应与一般息肉相区别。1.色素沉着息肉综合征（黑斑息肉病）（PeutzJeghers Syndrome）（1）青少年多见（2）常有家族史（3）可癌变（4）口唇、手足有黑斑（5）病变范围广，无法手术根治，当有并发 症时，可作肠部分切除。,二肠息肉病,2.家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis FAP）（1）染色体遗传疾病（2）婴幼儿期无息肉（3）青年时期发病，不治疗终将癌变。（4）遍布直结肠，极少累及小肠（5）可作根治性手术,二肠息肉病,3 肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性 软组织瘤（Gardner Syndrome）（1）和遗传有关（2）30-40岁发病（3）有癌变倾向（4）治疗原则同 FAP,直 肠 息 肉,直肠息肉（Rectal Polyp）泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起病变。分肿瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤）和非肿瘤性息肉（增生性息肉、炎性息肉和幼年性息肉），单发多见。,直肠息肉,临床表现 1.间歇性小量出血 2.合并感染时，可出现粘液脓液脓血便。诊断 1.病史和体检 2.肠镜治疗 1.电灼切除 2.经肛门切除 3.肛门镜下纤维手术切除 4.开腹手术 5.其他，治疗原发病,结直肠癌,是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位 结肠癌发病率 男性：16.6/10万 女性：14.7/10万 直肠癌发病率 男性：11.9/10万 女性：7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势 我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）,我国结直肠癌流行病学特征直肠癌比结肠癌发病率高，约1.21.5：1中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及青年人（30岁）比例较高，约占12%15%但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快,病因与预防,病原因尚不清楚，可能与下列因素有关,隆起型,溃疡型,浸润型,大体分型,结肠癌的组织学Broders分级,I级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化，低度恶性。II级：25%-75%的细胞分化良好，属中分化，中度恶性。III级：分化良好的细胞不到25%，低分化，高度恶性。IV级：为未分化癌。,结肠癌,4 临床病理分期（1）Dukes分期：A期-癌仅限于肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴转移。B期-穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，无淋巴转移。C期-穿透肠壁，有淋巴转移，仅限于肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期；转移至息膜和息膜根部淋巴结者为C2期。D期-已有远处转移或腹腔转移，或广泛浸及邻近脏器无法切除者。（2）中国分期（1985年）：基本同Dukes分期，不同处Dukes分A1、A2和A3。DukesC1和C2期合并为C期。,TNM分期,T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N 区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX 区域淋巴结转移无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 13个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M 远处转移MX 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移,结肠癌的Dukes分期,结肠癌,5.临床表现右半结肠癌：（1）腹痛，有腹疼者占70%-80%。（2）贫血，50%-60%的病人血红蛋白低于 100g/L。（3）腹部肿块。应将肿物与腹主动脉和粪便硬结区别开来。左半结肠癌：（1）便血、粘液血便，出现者70%以上。（2）腹疼，出现率60%。（3）腹部肿物，40%者可触及。,左、右半结肠癌的临床特征成因,结肠癌,6 诊断：（1）高危人群：A-I级亲属有结直肠癌史者 B-有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 C-大便隐血试验阳性者 D-以下五种表现具二项以上者：粘液血 便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾 炎史及精神创伤史。（2）X线、结肠镜、B型超声和CT或MIR检查。（3）血清CEA检测，60%的结肠癌患者高于正常。,钡灌肠示：横结肠中部局部呈“苹果核样改变”。,结肠癌,7.治疗：以手术为主的综合治疗 手术方法：（1）右半结肠切除术（2）横结肠切除术（3）左半结肠切除术（4）乙状结肠切除术（5）一期切除造口术（急性肠梗阻者）化疗和放疗：术前、术中和术后。预后：经根治术后，DukesA、B及C期的5 年生存率为约分别可达80%、65%及30%；DukesA期可达90%以上；DukesD期不足5%。,右半结肠切除,左半结肠切除,横结肠切除,乙状结肠切除,直 肠 癌,直肠癌 1.占消化道癌的第二位 2.中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病 特点：(1)直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1(2)低位直肠癌占65%-75%，多数指检可触及(3)青年人(小于30岁)直肠癌比例高，约10%15%。3.直肠癌根治切除术后总5年生存率在60%左右；早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%。4.吻合器的使用可明显提高保留肛门手术(高达90%以上),直肠癌病因和病理,.病因：（1）饮食（2）遗传（3）癌前期疾病.大体分型：（1）溃疡型，多见，占50%。（2）肿块型（3）浸润型癌，预后最差。.组织学分类：（1）腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌 印戒细胞癌、未分化癌。（2）腺鳞癌：主要见于直肠下段和肛管。.结、直肠癌组织学特点：一个肿瘤出现两种或两种以上的组织学类型；肿瘤分化程度可不完全一致。.临床病理分期：见结肠癌。,直肠癌的扩散与转移,（1）直接浸润，浸润肠壁一周约需12年；（2）淋巴转移，是主要转移途经。上段直肠癌 主要向上转移；下段主要向上和侧方转移；齿状线附近可向上、侧和下方转移。大宗病例证实：肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者约6.5%；平面以下2cm淋巴结阳性率仅为2%。上述是手术根治和切缘的主要依据。最好以术中快速病理所见为依据。（3）血行转移，肝、肺、骨等。直肠癌手术时约 1015%的病例发生转移。（4）种植转移，如卵巢种植（Krukenberg Tumor）。,直肠癌肝转移灶,直肠癌的临床表现,直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 浸润邻近器官的症状,直肠癌的诊断,直肠癌的检查：应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血检查 2.直肠指检 3.内镜检查，直肠有5%-10%为多发癌。4.影像学检查：(1)钡剂灌肠检查(2)腔内超声(3)CT检查(4)腹部B超 5.肿瘤标记物 CEA水平与Dukes分期呈正相关。主要用于监测肿瘤复发。,直肠癌的治疗,一.手术治疗 1.局部切除，主要用于早期癌或不能耐受手术者。（1）肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%。（2）大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成。（3）肿瘤位于直肠中下段。（4）肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层。（5）高、中分化腺癌。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）3.经腹直肠癌切除术（Dixon手术）4.经腹直肠癌切除、近断造口、远端封闭术（Hartmann）二.放射治疗三.化疗四.其他治疗,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌,直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌,Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人,1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称,1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率,辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药物,大肠癌辅助化疗的指征及方案,1期（DukesC）2高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次 全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后 46周未降至正常者7多原发大肠癌者,常用药物：FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）,保留腹壁下动静脉下腹部弧形横切口（直肠癌手术时腹壁入路）,腹腔镜下结直肠癌手术,肛裂(anal fissure),概念：肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡 病因和病理：便时机械性损伤是其主要原因。分急性肛裂和慢性肛裂。.肛裂三联征：肛裂+前哨痔+肥大乳头.急性肛裂和慢性肛裂 3.前哨痔,肛裂的临床表现及诊断,.疼痛 肛裂疼痛周期：排便时疼痛 间歇期（排便后）括约肌挛缩痛.便秘和出血,肛裂的治疗,一.非手术治疗.扩肛.坐浴.缓泻药 二.手术治疗.肛裂切除 2.肛管内括约肌切断,直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围脓肿(anorectal abscess AA)是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿是肛管直肠周围炎症急性期的临床表现，而肛瘘则为其慢性期表现。病因和病理.主要由肛腺感染引起。.肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿(图示),临床类型、诊断及治疗,类型：肛门周围脓肿：占4048 坐骨肛管间隙脓肿：占2025 骨盆直肠间隙脓肿：少见 其他：肛管括约肌间隙脓肿、直肠 后间隙脓肿、直肠壁内脓肿等。诊断：病史、指诊、穿刺、超声。注意-脓肿与肛门括约肌的关系、有无感染的内口 及内口至脓肿的通道。治疗：1.非手术：（1）抗生素（2）温水坐浴（3）理疗（4）缓泻药 2.手术治疗：切开、引流,肛瘘（Anal Fistula）,肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿 性管道，由内口、瘘管、外口组成。经久不愈或间歇性反复发作为其特点。病因和病理：大部分由直肠肛管周围脓肿引起，内口多在齿状线上肛窦处。分类.按瘘管位置高低分类：依据瘘管与外括约肌的位 置关系分为高位肛瘘和低位肛瘘.按瘘管与括约肌的关系分类：(1)肛管括约肌间型，70%。(2)经括约肌型，25(3)肛管括约肌上型(4)肛管括约肌外型。,(1)肛管括约肌间型,（2）经肛管括约肌型,（3）肛管括约肌上型,（4）肛管括约肌外型,肛瘘的临床表现及治疗,.瘘管切开术.挂线疗法.肛瘘切除术,痔的概念及其发病原因,痔是外科常见、多发病。内痔:是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和（或）异常移位。外痔:是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。混合痔:是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。,痔（Hemorrhoid）的形成,.肛垫下移学说 2.静脉曲张学说,内痔的分度：I度:便时带血、滴血或喷射状出 血，便后出血可自行停止，无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出,便后可自行还纳。度：偶有便血；排便或久站、咳 嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。,临床表现,1.便血：间歇性便后出鲜血，可自行停止。2.痔脱出 3.疼痛与不适 4.瘙痒,诊断与鉴别诊断,诊断：主要靠肛门直肠检查。鉴别诊断：1.直肠癌 2.直肠息肉 3.直肠脱垂,治疗遵循原则,治疗三原则：（1）无症状的痔无需治疗（2）有症状的痔重在减轻、消除 症状，而非根治。（3）以保守治疗为主。,痔的治疗方法,.一般治疗：增加纤维饮食、改变不良大便习 惯、坐浴、理疗。.注射疗法：硬化剂，使痔和周围组织产生无 菌性炎症反应，粘膜下组织纤维 化，使肛垫固定。.红外线凝固法 4.胶圈套扎疗法 5.手术疗法：（1）痔单纯切除（2）PPH（3）血栓外痔剥离术,PPH操作及手术效果,肛管及肛周恶性肿瘤,肛管癌-是指发生在齿状线上方1.5cm处至肛 缘的恶性肿瘤。有鳞状细胞癌、基底细胞癌、一穴肛缘癌(移行细胞一穴肛原癌)、恶性黑色素瘤。肛周癌-是指发生在肛缘外，以肛门为中心直 径约为6cm圆形区内的恶性肿瘤。有鳞状细胞癌、Bowen病、Paget病和 基底细胞癌。外科切除是主要治疗手段,股薄肌肌瓣联合阴股沟皮瓣修 复肛管癌根治术后遗留巨大创面,慢性便秘的外科治疗,便秘-在不使用泻剂的情况下，7天内自发 性排空粪便不超过2次或长期无便意。病因：结肠的运输功能受损 肛管括约肌功能失调分类：(1)慢传输型便秘，占45.5。(2)出口梗阻型便秘，占25%36(3)混合型便秘,诊断,1.慢传输型便秘：做结肠运输时间测定。2.直肠前突：直肠指诊、排便造影。3.直肠内套叠 4.耻骨直肠肌综合征 5.盆底痉挛综合征,治疗,1.非手术治疗 2.手术治疗：(1)结肠全切除或次全切除(2)直肠前突修补术(3)Delorme手术(4)PPH(5)直肠固定术(6)耻骨直肠肌部分切除术,直肠粘膜肌瓣切除法修复直肠前突,谢 谢,
