心血管疾病高危因素预防策略医学ppt课件.pptx

心血管疾病高危因素预防策略,仅供内部销售培训使用 审批编号：438.011,022 有效期至：20170628,心血管疾病高危对象入选标准,筛选调查,低风险,MI、PCI、CABG、卒中,无疾病史,SBP 160 mmHg 和/或DBP 100 mmHg,SBP 160 mmHg 和DBP 100 mmHg,LDL 160 mg/dL或HDL30 mg/dL,LDL 160 mg/dL和HDL30 mg/dL,10 年CVD风险 20%,10 年CVD风险 20%,Lu J,et al.BMJ Open.2016 Jan 4;6(1):e010200,目录,高血压,心血管疾病一级预防：主要危险因素防控,血脂异常,糖尿病,心血管疾病概述,动脉粥样硬化：定义及特点,动脉硬化中最常见及最重要的类型 主要发生在大、中动脉 动脉管壁增厚变硬、失去弹性、血管腔缩小,定 义,黄色粥样的胆固醇及脂类物质在动脉管壁堆积，逐渐形成斑块，使管腔变窄，导致组织器官供血不足,特 点,动脉粥样硬化血栓形成：具共同病理基础的进展性过程,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,短暂性脑缺血发作,斑块破溃/裂隙和血栓形成,正常,不稳定性心绞痛,心肌梗死,ACS,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,缺血性中风/TIA,临床无症状,严重的下肢缺血,稳定性心绞痛间歇性跛行,年龄增长,缺血性肾病,缺血性肠病,心血管死亡,心血管疾病的主要危险因素,可以预防和控制降低70%以上严重心脑血管病,高血压,血脂异常,吸 烟,运动减少,肥胖,年龄,性别,遗传,糖尿病,心血管疾病一级预防策略,合理膳食规律运动控制体重戒烟心理调节,生活方式干预,血脂异常的干预,动脉粥样硬化血栓事件的一级预防,目录,心血管疾病概述,高血压,心血管疾病一级预防：主要危险因素防控,血脂异常,糖尿病,交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一,1.实用内科学(第13版).2.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,高血压发病的神经体液机制学说：,精神、心理刺激1,大脑皮质/下丘脑1,交感神经过度激活1,小动脉紧张性收缩1,心率加快2,高血压形成1,交感神经过度激活可导致各种事件发生需引起临床重视,交感神经过度激活,非心血管事件,猝死4,高血压肾病进展1,左室肥厚进展2,动脉粥样硬化3,1.赵燕茹,等.心血管病学进展.2008;29(5):724-6.；2.Strand AH,et al.J Hypertens.2006 May;24(5):905-13.3.Kelly F.Psychosomatic Medicine 2004;66:153164.；4.郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.,心血管事件,临床治疗策略和目标1.降低并控制升高的血压本身2.干预并控制相关的危险因素,终极治疗策略和目标 最大程度降低心血管事件发生,高血压治疗策略和目标:降低心血管事件为治疗的终极目标,高血压的诊断标准,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压分类,肾实质性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症,肾动脉狭窄 主动脉缩窄 阻塞性睡眠呼吸 暂停低通气综合征,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压分级：3级,各级之间差值(收缩压/舒张压)：20/10mmHg 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高分级为准,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压引起的靶器官损害和疾病,心脏,脑,血管,肾,左心室肥厚 心力衰竭 冠心病,血管,眼,颈动脉内膜增厚 颈动脉狭窄 外周血管病,脑梗死 脑出血 TIA,蛋白尿 肾功能受损,视网膜出血、渗出等,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压治疗原则,治疗伴随临床疾病,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,降压目标,一般高血压,140/90 mmHg,65岁及以上老年高血压,收缩压150 mmHg,伴有肾脏疾病、糖尿病、稳定性冠心病,130/80 mmHg,脑卒中后,140/90 mmHg,冠心病并舒张压60 mmHg时,应密切监测血压，逐步使收缩压达标,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压治疗方法及时机,药物治疗,一旦确诊，即开始治疗,非药物治疗,3级高血压或合并3个危险因素或合并靶器官损害或合并临床并发症及糖尿病：立即开始药物治疗,2级高血压：可考虑药物治疗,1级高血压：非药物治疗数周，若血压仍 140/90 mmHg，开始药物治疗,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,非药物治疗：改变生活方式,措施及效果,中国高血压防治指南(基层版).中华高血压杂志,2015,1(23):24-44.,限盐6 g,中等运动,白酒1两 葡萄酒2两 啤酒5两,缺乏具体数值，降压效果肯定,营养均衡,减重10kg,SBP 24 mmHg,SBP 28 mmHg,SBP 49 mmHg,SBP 814mmHg,SBP 520mmHg,限钠,运 动,饮食,减肥,限酒,戒 烟,非药物治疗：改变生活方式,限盐：5 g 减重：5 kg 限酒：1 两 戒烟：0 支 饮食：半斤菜 运动：半小时,改善生活方式举例,5510半半，降压更易实现,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,降压药物应用基本原则,小剂量开始,优先应用长效制剂,联合用药,作用机制互补,增加降压效果,抵消或减轻不良反应,个体化,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,2010年中国高血压防治指南明确指出：,受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生,受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,中国共识推荐：受体阻滞剂有效实现心率、血压的双重管理,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,中国医师协会高血压专业委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2013;5(4):58-66.,心脏交感神经过度激活,血压升高,心血管事件,心率增加,受体阻滞剂,受体阻滞剂在降低交感活性的基础上降低血压和心率达到终极治疗目标,为什么推荐长效药物？,180,中风(n=1,167)心肌梗死(n=2,999),脑血管事件(每2小时),140,120,100,80,60,40,20,0,40,35,30,25,20,15,10,5,18:00,0:00,12:00,0,血压高峰：8-10点,Muller et al.N Engl J Med.1985;313:1315-1322Marler et al.Stroke.1989;20:473-476,心肌梗(每小时),160,血压晨峰,50,45,时间,8:00,1.Sandberg A,et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14.2.Abrahamsson B,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.3.Andersson B,et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317.,相较于平片，倍他乐克缓释片在24小时内血药浓度更平稳，且维持在治疗窗内,基线时,P=0.012,Wikstrand J,et al.JAMA.1988 Apr 1;259(13):1976-82,MAPHY研究：纳入3234例男性高血压患者，用分层、随机、开放、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔(平均剂量为174mg/d，n=1609)或利尿剂(氢氯噻嗪平均剂量46mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4mg/d，n=1625)治疗，共随访4.2年,MAPHY研究：美托洛尔有效控制高血压患者的心率及血压,P0.001,心率(次/分),最后一次随访,舒张压(mmHg),MAPHY研究：纳入3234例男性高血压患者，用分层、随机、开放、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔(平均剂量为174mg/d，n=1609)或利尿剂(氢氯噻嗪平均剂量46mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4mg/d，n=1625)治疗，共随访4.2年,MAPHY研究：美托洛尔显著降低高血压患者死亡率22%，心血管猝死率30%,Wikstrand J,et al.JAMA.1988 Apr 1;259(13):1976-82 Olsson G,et al.Am J Hypertens.1991 Feb;4(2 Pt1):151-8.,倍他乐克ZOK产品基本信息,用法用量,高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭,口服，一天一次，最好在早晨服用高血压：47.5mg，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药；心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量；心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次，此后每二周剂量可加倍，长期治疗的目标用量为190mg，一日一次；心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：推荐的起始用量为11.875 mg(23.75 mg片的半片)，一日一次；1-2周后，剂量可加至23.75 mg，一日一次。再过2周后，剂量可增至47.5 mg，一日一次；对于那些能耐受更高剂量的患者，每2周可将剂量加倍，最大可至190 mg，一日一次,适应症,初始联合用药的适应症,2级高血压、高于目标血压20/10mm Hg 和/或,伴有多种危险因素,靶器官损害或临床疾患,初始治疗应用2种小剂量降压药物，如仍不达标，可原药加量或加用第3种，甚至4种以上降压药物,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,五大类常用降压药物,钙离子拮抗剂(CCB),血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),利尿剂,受体阻滞剂,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,五大类常用降压药的适应证,注：CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素 II受体拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：襻利尿剂,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,单药、联合药物选择方案,第一步,第二步,第三步,可再加其他降压药，如可乐定等,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：CCB；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,单药治疗,确诊高血压,联合治疗,血压 160/100 mmHg 或低危患者,血压 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者,C,A,D,B,C+A,A+D,C+D,C+B,F,F,C+A,A+D,C+B,C+D,C+D+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,HOT研究：CCB/受体阻滞剂/ACEI/利尿剂联合降压，安全有效,刘力生,等.中华心血管病杂志.2004;32(4):291-294,治疗方案,非洛地平缓释片 5 mg,非洛地平缓释片 5 mg+美托洛尔 25 mg BID/低剂量ACEI,非洛地平缓释片 10 mg+美托洛尔 25 mg BID/低剂量ACEI,非洛地平缓释片 10 mg+美托洛尔 50 mg BID/低剂量ACEI,非洛地平缓释片 10 mg+美托洛尔 50 mg BID/低剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂,*治疗2周目标血压仍大于90 mmHg,*,*,*,*,HOT-China：非洛地平缓释片可显著降低中国高血压患者血压水平,HOT-China研究从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53040例高血压病患者中进行HOT研究治疗方案的短期(10周)临床观察，主要观察指标是第l0周时降压达标率(血压 140/90 mmHg),刘力生,等.中华心血管病杂志.2004;32(4):291-294.,波依定产品基本信息,高血压急症的处理,是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因的作用下，血压突然或显著升高(一般超过180/120 mmHg)同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现,立即降压防止靶器官进一步损害,持续监测血压 尽快应用适合的降压药 酌情使用镇静剂 处理靶器官损害,处理措施,定义,处理原则,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,高血压急症的处理,避免舌下含服心痛定过快过度降压、防止缺血事件发生,短效静脉降压药,初始阶段(数分钟到1h内)血压控制目标：平均动脉压降低幅度不超过治疗前25%2-6h内：将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg24-48h内：逐步降低血压至正常水平达到初始靶目标血压，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停药,降压药物使用,降压药物选择,目录,心血管疾病概述,高血压,心血管疾病一级预防：主要危险因素防控,血脂异常,糖尿病,血脂异常的分类,低高密度脂蛋白血症,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666,血脂异常治疗,预防心血管疾病,血脂异常类型,治疗目标值,目的,根据危险分层决定治疗措施及目标值,原则,措施,药物治疗,调脂疗效和药物不良反应,定期检测,生活方式干预,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666,血脂异常治疗目标,特殊血脂异常类型,降低LDL-C,首要目标,轻中度甘油三酯升高：TG：200-500 mg/dl主要目标：LDL-C达标次要目标：非HDL-C非HDL-C目标值=LDL-C+0.8 mmol/L(30mg/dl),重度高甘油三酯血症：TG 500 mg/dl(5.65 mmol/L)首先积极降低TG，防止发生胰腺炎,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666,不同人群的降脂目标值,*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇1.04 mmol/L，体质指数28 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666,国内外权威指南推荐，对于极高危患者LDL-C治疗目标为1.8 mmol/L或降幅50%,1.Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-1818.;2.Montalescot G,et al.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.3.American Diabetes Association.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80.;4.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666,调脂药物种类,5,6,7,胆固醇吸收抑制剂,贝特类,其他：普罗布考，w-3 脂肪酸,烟酸,树脂类,新型调脂药物：PCSK9抑制剂等,2,3,4,他汀类,1,他汀类药物具有最充分的随机化临床研究(RCT)证据，是被RCT证实可显著改善患者预后的调脂药物,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666,不同人群他汀类药物的使用原则,四类他汀获益人群,临床确诊为ASCVD(包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病)原发性LDL-C 190 mg/dl无临床ASCVD，40-75岁糖尿病，且LDL-C 70-189 mg/dL无冠心病和糖尿病，但10年心血管风险7.5%且LDL-C为 70-189 mg/dl的40-75岁患者,具有其他危险因素的患者,(如高血压、吸烟、年龄、早发缺血性心血管疾病家族史等)，应综合评价，根据危险分层决定是否服用他汀,LDL-C降低幅度越大，获益越大,费用效益比 风险获益比,Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 7.,降低LDL-C的正确观念,他汀总体耐受性良好，不良反应发生率低1,他汀使用的获益特点,降低LDL-C的绝对幅度越大，获益越大2持续时间越长，获益大2疾病的危险性越大，使用他汀获益愈大3他汀获益不取决于治疗前LDL-C水平3,1.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666.2.Law MR,et al.BMJ.2003 Jun 28;326(7404):1423.3.Faergeman O,et al.Cardiology.2008;111(4):219-28.,降低甘油三酯的正确观念,重视降“坏胆固醇”，而不是甘油三酯,以LDL-C为干预血脂异常的主要靶点，在保证LDL-C达标的前提下，力争将甘油三酯(TG1.7 mmol/L)控制在理想范围内,贝特类降低心血管事件，改善预后的疗效不确定,甘油三酯水平的轻、中度升高，以改善生活方式为主，无需应用贝特类药物,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014,42(8):633-666.,目录,心血管疾病概述,高血压,心血管疾病一级预防：主要危险因素防控,血脂异常,糖尿病,2型糖尿病的并发症严重危害患者健康,1.Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res.1990;13:111.2.Fong DS,et al.Diabetes Care.2003;26(Suppl.1):S99S102.3.The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens.1993;11:309317.4.Molitch ME,et al.Diabetes Care.2003;26(Suppl.1):S94S98.5.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120:672676.6.Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,糖尿病性视网膜病变,成人失明的主要原因1,2,心血管疾病,糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6,糖尿病肾病,终末期肾病的主要原因3,4,糖尿病神经病变,导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8,中风,心血管死亡和中风增加2-4倍5,糖尿病诊断标准,空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态,中国2型糖尿病防治指南2013.中华内分泌代谢杂志.2014;30(10)893-942.,糖尿病治疗的五大要素,健康教育,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,糖尿病健康教育,糖尿病的饮食方案,理想体重工作性质、生活习惯等,每日总热量的估计,碳水化合物：50-60%蛋白质：10-15%脂肪：30%,三大营养物质分配,1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5,三餐分配,糖尿病的运动方案,运动应在医师指导下进行！,运动时间,每周不少于150分钟(每周5天，每次30分钟),运动强度,中等强度有氧运动（50-70%最大心率，运动时有点用力、心跳和呼吸加快但不急促）,运动方式,快走、骑车、打太极拳等,血糖监测：目的及方法,了解血糖控制情况明确当前治疗是否有效指导用药、饮食和其他护理等方面的调整,目的,自我血糖监测（SMBG）监测方案：取决于病情、治疗目标和治疗方案糖化血红蛋白（HbA1C）监测方案：治疗之初：每3个月检测一次；达到治疗目标：每6个月,方法,血糖控制目标,HbA1c7.0%是启动临床治疗或调整治疗方案重要判断标准,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,血糖,血糖,空腹血糖：4.4-7.0 mmol/L餐后血糖：10 mmol/L,HbA1c：反应长期血糖控制水平,HbA1c7.0%：绝大多数非妊娠患者HbA1c6.5%或接近正常：病程短、预期寿命长，无并发症、无心血管疾病，无低血糖或不良反应HbA1c8.0%：有严重低血糖史、预期寿命短，有显著并发症、或严重合并症和经有效管理、治疗后仍未达标,选择个体化治疗方案，高度重视预防严重低血糖发生,2型糖尿病药物治疗,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类,基础胰岛素/每日12次预混胰岛素,胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/胰升糖素样肽1受体激动剂,基础胰岛素+餐食胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素/每日12次预混胰岛素类似物,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生活方式干预,注：HbA1c：糖化血红蛋白,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)则进入下一步治疗,主要治疗途径,备选治疗途径,二甲双胍是2型糖尿病首选治疗药物,2型糖尿病综合管理,降压,首选ACEI/ARB，血压目标值：140/80mmHg,降脂,首选他汀类药物,首要目标：降LDL-C他汀应用时机及LDL-C目标值：合并心血管疾病：LDL-C 40岁合并1个或多个危险因素：LDL-C 2.6mmol/L，可考虑应用他汀，LDL-C 1.0mmol/L、女性1.3mmol/L,抗血小板,阿司匹林,干预指导总原则,指导建议通俗易懂，强调预防的重要性,以提高治疗率、控制率为目标！,Thank You!,