第七章 异常分娩妇女的护理课件.ppt

第七章异常分娩妇女的护理,护理学院 焦艳,HULI FISH,教学目标,1、掌握异常分娩中产力、产道及胎儿异常的临床表现及处理原则2、熟悉各种异常分娩的评估，掌握可能的护理诊断并掌握正确的护理措施。3、掌握各种产程进展异常的时限,HULI FISH,1、决定分娩的因素：产力 产道 胎儿 产妇的精神心理因素2、异常分娩包括：产力异常 产道异常 胎位异常及胎儿发育异常,HULI FISH,处理不当 处理得当 顺产 难 产 母婴平安 处理得当 处理不当 危及母婴,HULI FISH,定义：,任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间相互不能适应，使分娩受阻，称异常分娩，又称难产,第一节产力异常,HULI FISH,产力,肛提肌收缩力,腹肌和膈肌收缩力,子宫收缩力,HULI FISH,产力异常：主要指子宫收缩力异常。如果子宫收缩失去正常的节律性、极性或对程性，强度及频率有改变，都称为子宫收缩异常。宫缩乏力子宫收缩力异常 宫缩过强,协调性继发性,原发性继发性,协调性不协调性,强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环,HULI FISH,一、子宫收缩乏力,(一)原因：1、头盆不称或胎位异常：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性收缩乏力。2、子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如双胎、羊水过多。3、精神因素：过度紧张。4、药物影响：临产后使用大量镇静剂，如度冷丁、硫酸镁。5、内分泌失调：子宫平滑肌细胞内Ca+浓度降低，均可影响子宫肌纤维收缩能力6、产妇体质差，过度疲劳、进食不足、过早使用腹压等使体力消耗。,HULI FISH,（二）临床表现：,1、协调性宫缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：临产后子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但持续时间短、间隔时间长，强度弱，宫缩达极期时，不见子宫体隆起和变硬，产程进展缓慢。原发性宫缩乏力：产程开始时即出现继发性宫缩乏力：产程进展到一定程度后，子宫收缩减弱。,HULI FISH,2、不协调性宫缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：宫缩缺乏对称性、节律性或极性，宫缩的兴奋点在子宫角以下各处，呈极性倒置，间歇期子宫张力增高。因此是无效宫缩，产妇感觉腹部疼痛、烦躁不安，产程进展缓慢或停滞。需与假临产鉴别,HULI FISH,3、产程曲线异常：潜伏期延长：初产妇潜伏期超过16小时。活跃期延长：初产妇超过8小时。活跃期停滞：活跃期内，宫颈口不再扩张达2个小时以上。第二产程延长：宫口开全后，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。(5)第二产程停滞：胎头下降无进展达1小时,HULI FISH,HULI FISH,（6）胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程，胎头下降速度初产妇1cm/h，经产妇2cm/h（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上（8）滞产：总产程超过24小时者。,HULI FISH,总结一下下！,潜伏期延长(16h)活跃期延长(8h)第二产程延长(2/1h)规律宫缩-宫口 宫口3cm开全 宫口开全-胎儿娩出 开3cm 进入活跃期后 第二产程达1h 宫口不再扩张 胎头下降无进展 达2小时 活跃期停滞 第二产程停滞滞产:总产程超过24小时,HULI FISH,（三）对母儿的影响：,1、对产妇的影响：产程延长影响休息、进食乏力、肠胀气、排尿困难。盆底组织受压过久组织缺血、水肿、坏死日后形成生殖道瘘。产后宫缩乏力 产后出血。体力消耗过度、多次肛查或阴道检查及手术产增多感染机会增加。,HULI FISH,2、对胎儿的影响：宫缩乏力胎先露下降、内旋转受影响增加手术产率。不协调宫缩乏力子宫张力增高、宫腔压力大胎儿宫内窘迫。,HULI FISH,（四）处理原则：,（1）协调性子宫收缩乏力首先寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若头盆不称，估计不能阴道分娩者，应及时行剖宫产术，若判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施,HULI FISH,1.一般处理鼓励多进食，对不能进食者可经静脉补充营养，给予10%葡萄糖500ml加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充5%的碳酸氢钠。产妇过度疲劳，可给予地西泮10mg缓慢静脉注射或哌替啶100mg肌内注射,HULI FISH,2.加强子宫收缩（1）人工破膜：宫口扩张3cm或以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射子宫收缩，加强产程进展（2）静脉滴注缩宫素：适用于协调性子宫收缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者,HULI FISH,缩宫素的静脉使用：将宫缩素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内，从45滴/min开始静脉滴注并观察反应，根据宫缩的强弱进行调节，通常不超过40滴/min。维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23min，持续4060s 若出现10s内宫缩超过5次、持续1min以上或胎心率有变化，立即停止 若血压升高，减慢滴速,HULI FISH,（3）针刺穴位：合谷、三阴交、太冲、关元等（4）刺激乳头可加强宫缩,HULI FISH,3.第二产程:如无头盆不称，出现子宫收缩乏力时也应加强子宫收缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。如胎头双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产4.第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予宫缩素肌内注射,HULI FISH,（二）不协调性子宫收缩乏力调节子宫收缩，恢复子宫收缩的节律性及极性给予镇静剂哌替啶100mg或吗啡1015mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息。经此处理后，一般能恢复协调性子宫收缩。若未能纠正，或伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称，应行剖宫产,HULI FISH,（五）护理评估,（一）病史认真阅读产前检查记录如产妇身高、骨盆测量值、胎儿大小，了解有无妊娠合并症（二）身体评估1.产力方面：宫缩节律性、对称性、极性，对宫缩素的反应2.胎儿方面：胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小3.产道方面：骨产道、软产道情况宫颈条件、宫口扩张情况、骶尾关节、坐骨棘等（三）心理社会评估：精神状态及其影响因素，对分娩有无焦虑、恐惧；支持系统,HULI FISH,（六）护理诊断,焦虑：与担心自身及胎儿安全有关疲乏：与孕妇体力消耗、产程延长有关有感染的危险：与产程延长、胎膜破裂时间较长及多次肛查和阴道检查有关,HULI FISH,（七）护理目标,1.产妇焦虑减轻2.产妇能在产程中保持良好的体力3.产妇不发生感染等并发症,HULI FISH,（八）护理措施,1.提供心理支持、信息支持，减少焦虑2.预防异常分娩的发生3.提供减轻疼痛的支持性措施4.加强产时监护5.缩宫素的静脉使用6.对产程延长的产妇特别留意有无感染的征兆，如体温上升、寒战、脉搏加快、恶露臭味等,HULI FISH,（九）护理评价,1.产妇自述舒适感增加2.产妇进食、饮水正常，在第二产程时能有效应用腹压3.产妇体温正常，无感染,HULI FISH,二、子宫收缩过强：,【原因】1.急产2.宫缩素使用不当 产妇对宫缩素过于敏感，宫缩素使用方法不当，剂量过大3.胎盘早剥 血液浸润子宫肌层，使子宫强力收缩4.过度疲劳、精神紧张等5.阴道内操作过多或不当,HULI FISH,【临床表现】,(一)协调性子宫收缩过强：指宫缩的节律性、对称性和极性均正常，但宫缩过强、过频。急产：若产道无阻力，宫口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不超过3小时者，多见于经产妇。产妇往往有痛苦面容，大声喊叫若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有可能发生子宫破裂,HULI FISH,(二)不协调性宫缩过强：1、强直性子宫受缩：子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。产妇表现为持续性腹痛、拒按、烦躁不安、胎位、胎心不清，并出现先兆子宫破裂的征象。有时可在脐下或平脐处见一环状凹陷，即病理缩复环,HULI FISH,2、子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉痉挛性收缩所形成的环状狭窄；常见于子宫上下段交界处，也可围绕胎体的狭窄部位，如颈、腰处。狭窄环阻碍胎体下降，使产程停滞。,HULI FISH,HULI FISH,【对母儿的影响】,产程过强、过快，可致软产道裂伤。消毒不严致产褥感染、新生儿坠地、外伤、感染。宫缩过强引起胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎头受压骤减，可致新生儿颅内出血。若产道有梗阻，处理不及时，可造成子宫破裂。,HULI FISH,【处理原则】,（一）协调性子宫收缩过强有急产史的孕妇应提前待产。临产后做好接生和抢救新生儿窒息的准备。未消毒者，母儿均注射破伤风抗毒素1500U及抗生素。新生儿注射VitK1及VitC，预防颅内出血。,HULI FISH,（二）不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩 给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，或肾上腺素1ml加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注若属梗阻性原因，应立即行剖宫产,HULI FISH,（2）子宫痉挛性狭窄环应寻找原因，及时给予纠正。停止一切刺激如禁止阴道内操作，停用宫缩素等若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶或吗啡，一般可消除异常宫缩当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应行剖宫产术,第二节产道异常,HULI FISH,产道异常包括骨产道及软产道异常,HULI FISH,一、骨产道异常：指骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎头可通过的最低限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展又称狭窄骨盆。,HULI FISH,【狭窄骨盆的分类】,入口平面狭窄：多为入口前后径狭窄，又称为扁平骨盆。其骶耻外径18cm,骨盆入口前后径10cm，对角径 11.5cm。,HULI FISH,中骨盆和出口平面狭窄：,入口平面正常，中骨盆和出口平面狭窄，称漏斗骨盆。坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径8cm、耻骨弓角度90，出口横径和后矢状径之和15cm。,HULI FISH,骨盆三个平面均狭窄：骨盆形态正常，但各个平面的径线均小于正常值2cm或以上，称为均小骨盆。,HULI FISH,畸形骨盆：骨盆失去正常形态，如骨软化症骨盆、偏斜骨盆。,HULI FISH,【对母儿的影响】,对母体的影响：易发生胎位异常、子宫收 缩乏力、产程延长或停滞、产后出血、生 殖道瘘、感染。对胎儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、死亡，颅内出血、新生儿产伤及感染。,HULI FISH,【处理原则】,首先应明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合产妇年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式,HULI FISH,1。骨盆入口平面狭窄明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩应在接近预产期或临产后行剖宫产术结束分娩轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16.517.5cm，骨盆入口前后径8.59.5cm，估计胎儿体重3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产,HULI FISH,2。中骨盆平面狭窄若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可行阴道助产。若胎头双顶径未达到坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产术结束分娩,HULI FISH,3。骨盆三个平面均狭窄若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术,HULI FISH,4。畸形骨盆根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析若畸形严重，有明显的头盆不称，及早行剖宫产术,HULI FISH,【护理评估】,1.病史:难产、佝偻病、外伤史。2.身体评估：孕妇身高145cm以下、体型、步态、有无跛足、有无脊柱和髋关节畸形、尖腹、悬垂腹等。3.腹部检查：一般检查：腹型、宫底高度及腹围，胎先露及骨盆关系，胎儿情况胎位异常：臀先露、肩先露（骨盆入口狭窄）持续性枕横位、枕后位（中骨盆狭窄）估计头盆关系：检查头盆相称程度，跨耻征,HULI FISH,产道异常,头盆关系正常情况下，部分初产妇预产期前2周，经产妇临产后胎头应入盆,HULI FISH,检查头盆相称程度（跨耻征）,胎头跨耻征阴性,胎头跨耻征可疑阳性,胎头跨耻征阳性,HULI FISH,低于 耻 可以(-)骨 入胎头 同一平面 联 可疑 跨耻征(+)合 盆 高于 平 不可以(+)面,HULI FISH,4.骨盆测量：（1）骨盆外侧量：骨盆外测量各径线正常值2cm或以上为均小骨盆 骶耻外径18cm为扁平骨盆 坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆,HULI FISH,（2）骨盆内测量骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量对角径11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆若坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度2横指，为中骨盆平面狭窄若坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm，为骨盆出口平面狭窄,HULI FISH,【护理诊断及合作性问题】,潜在并发症：子宫破裂、胎儿宫内窘迫、产后出血。恐惧和焦虑：与缺乏分娩知识，担忧分娩过程母儿能否安全有关。,HULI FISH,【护理目标】,1.产妇及胎儿不发生并发症2.产妇恐惧和焦虑程度减轻,HULI FISH,【护理措施】,1.心理护理，消除恐惧心理，增强对分娩的信心，以保护良好的产力。2.补充营养、水分，必要时补液、补充电解质、维生素C，保证良好休息。3.防止胎膜早破，脐带脱垂，少做肛查，禁灌肠。密切观察胎儿情况，子宫收缩情况及产程进展。4.轻度头盆不称，胎位正常，胎儿不大，可在专人监护下试产。5 明显头盆不称，不能从阴道分娩者，做好剖腹产的术前准备。6.做好抢救新生儿、阴道助产准备。,HULI FISH,【护理评价】,1.产妇及胎儿没有发生因产道异常而致的并发症2.产妇理解对分娩的处理,HULI FISH,产道异常二、软产道异常,软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。软产道异常所致的难产少见，易被忽视,HULI FISH,【软产道异常的临床表现及处理原则】,（一）阴道异常1.阴道横隔 2.阴道纵隔3.阴道狭窄4.阴道尖锐湿疣,HULI FISH,（二）宫颈异常1.宫颈外口粘合2.宫颈水肿3.宫颈坚韧4.宫颈瘢痕5.子宫颈癌6.宫颈肌瘤,第三节胎位异常,HULI FISH,胎位异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一,一.持续性枕后位、枕横位,在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力的宫缩绝大多数向前转135或90，转为枕前位自然分娩。仅有510胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然立于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。,HULI FISH,骨盆形态和大小异常，胎头俯屈不良，子宫收缩乏力，头盆不称、膀胱充盈等,病因,HULI FISH,临床表现,1.临产后胎头衔接较晚或俯屈不良，出现协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感；前唇水肿，产妇疲劳；第二产程延长。2.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方 3.肛门检查或阴道检查 枕后位，感到盆腔后部空虚查明矢状缝、前囟、后囟的方向和位置判断胎位,HULI FISH,胎位异常,对母儿的影响 1.对产妇的影响：继发性宫缩乏力，产程延长，软产道损伤，产后出血，感染，手术产机会增多。2.对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，围产儿死亡率增高。,HULI FISH,处理原则在骨盆无异常，胎儿不大时可以试产，观察产程进展，胎头下降，宫口扩张，宫缩强弱及胎心。,第一产程 保证产妇充分地营养和休息，胎背对侧卧位，以利胎头枕部转向前方。有宫缩乏力时，静脉滴注催产素。产程无明显进展、出现胎儿窘迫，做好剖腹产准备。第二产程 胎头双顶径达坐骨棘水平时，阴道助产。若胎头高或有头盆不称行剖腹产术。第三产程 防产后子宫收缩乏力，修补软产道损伤，抗生素防感染。注意监护新生儿,HULI FISH,二、臀先露 臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的34，经产妇多见，围生儿死亡率较高。,临床分类：根据两下肢所取的姿势分为 1.单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。2.完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。3.不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。,HULI FISH,HULI FISH,胎位异常,临床表现及诊断1.孕妇自感肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。2.腹部检查 宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左/右上方最清。3.肛门检查及阴道检查 可触及胎臀或胎足、胎膝，应与颜面部、胎手相鉴别。4.B型超声检查 可准确查清胎位及胎儿情况。,HULI FISH,对母儿的影响,1.对产妇的影响 胎膜早破，继发性宫缩乏力、产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤。2.对胎儿及新生儿的影响 致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。,HULI FISH,处理要点,1.妊娠期 妊娠30周前，多能自行转为头先露。30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法：胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外倒转术 2.分娩期 根据产妇年龄、骨盆种类、胎产式、胎儿大小，是否存活，决定分娩方式剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。,HULI FISH,（2）决定经阴道分娩时的处理 第一产程：产妇左侧卧位，少做肛查，不灌肠。一旦破膜，立即听胎心；了解有无脐带脱垂，监听胎心。当宫口开大45cm时，使用“堵”外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。第二产程：初产妇做会阴侧切术。脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。第三产程：防止产后出血，肌注缩宫素、预防感染，给予抗生素，做好抢救新生儿准备工作,HULI FISH,胎位异常三.肩先露,胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。是对母儿最不利的胎位。忽略性肩先露 病理性缩复环：子宫收缩增强，子宫上端越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随子宫收缩逐渐升高，甚至可高达脐上，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。,HULI FISH,OVER!,