第局部血液循环障碍课件.ppt

,局部血液循环障碍,讲授：周英琼,第三章,李四，爱喝酒，常与人争吵，争吵时面红耳赤。王小姐，怀孕8月后，下肢行动不便，并逐渐出现双下肢浮肿。,思考？,局部组织血循环,1、局部血量异常 缺血：局部含血量减少。充血：动脉性充血 静脉性充血（淤血）2、血液性质改变：血栓形成、栓塞、梗死3、血液位置改变：出血4、水肿,血液循环障碍的表现形式,一、充 血（动脉性充血）,器官和组织因动脉输入血量增多，称动脉性充血（充血）。（一）充血的类型1、生理性充血：进食后胃肠充血。2、病理性充血：炎症性充血、减压后充血（二）病变及后果:大、红、热、破裂,二、淤血（静脉性充血）,器官和局部组织静脉血液回流受阻,血液淤积于小静脉和毛细血管内,造致血量增加,称淤血(congestion),又称静脉性充血,1、静脉受压 妊娠晚期子宫、肿瘤、炎症包块压迫、肠套叠、肠扭转、肝硬化等.2、静脉腔阻塞 静脉血栓形成、栓子栓塞、静脉炎管壁增厚狭窄等（侧支循环不能有效建立）3、心力衰竭 左心衰导致肺淤血；右心衰导致大循环（全身）淤血。,(一)淤血的原因：,静 脉 外 压 迫,妊娠子宫、肿瘤、炎性包块压迫静脉,肠扭转,嵌顿疝,肠套叠,静脉管腔阻塞,静脉壁增厚,静脉内血栓形成,静脉壁增厚狭窄,(二)淤血的病变和后果,病变 眼观：组织肿胀、暗红、紫绀，温度下 降，代谢降低。镜下：小静脉及毛细血管扩张充血,重 者水肿或出血。,肠扭转引起肠淤血、出血,下肢浮肿,正常肺组织,肺淤血、水肿,淤血的后果：,取决于淤血的范围、器官、速度、程度及有无侧枝循环的建立。1、淤血性水肿、体腔积液；2、淤血性出血（漏出性出血）。陈旧性 出血局部出现含铁血黄素细胞。3、实质细胞萎缩、变性或坏死。4、间质纤维组织增生（淤血性硬化）,右心衰下肢（踝关节）淤血水肿,全身淤血肿：心包腔积液,（三）重要器官的淤血,原因：见于左心衰竭肺静脉回流障碍。病变：1、急性肺淤血 肺泡壁毛细血管高度扩张,充满红细胞，肺泡腔有水肿液及红细胞漏出。2、慢性肺淤血（棕色肺硬化）肺泡壁增厚纤维化、含铁血黄素沉积（心衰细胞）。充血水肿较轻。,肺淤血,正常肺组织(镜下),肺泡腔水肿液,肺血管淤血,液体漏出红细胞漏出,血管壁通透性增加,细血管扩张充血,水肿液,心衰细胞,急性肺淤血水肿,慢性肺淤血可出现“心力衰竭细胞”漏出的红细胞被巨噬细胞吞噬，分解为含铁血黄素，胞浆内呈现棕黄色颗粒。由于常发生在左心衰竭时，故称心衰细胞 慢性肺淤血，肺间质纤维组织增生伴大量含铁血黄素沉积，形成棕色肺硬化。,慢性肺淤血 心衰细胞,慢性肺淤血心衰细胞,慢性肺淤血棕色肺硬化,肝瘀血,原因：见于右心衰，肝静脉回流障碍时。病变：1、急性肝淤血 2、慢性肝淤血（槟榔肝）肝小叶中央区淤血、出血较明显（肝索萎缩或消失），肝小叶边缘区淤血较轻，发生脂肪变性。大体呈红（淤血）、黄（脂肪变性）相间的花纹，状如槟榔，故称槟榔肝。,正 常 肝 小 叶 结 构,中央静脉,慢 性 肝 瘀血,慢性肝瘀血,肝细胞脂肪变性,肝窦瘀血,肝淤 血（肝窦扩张，肝细胞索萎缩）,慢性肝瘀血形成 槟榔 肝,长期慢性肝淤血，网状支架塌陷及胶原纤维增生，肝质地变硬，可形成淤血性肝硬化。淤血性肝硬化无明显假小叶形成，不形成门脉高压。,第二节出血（hemorrhage),一、概念:血液自心、血管内溢出心、血管外称为出血。二、分类:破裂性出血 漏出性出血：,（一）、破裂性出血：,因心、血管壁破裂而致。见于心血管壁的创伤、疾病引起管壁破坏、炎症或肿瘤等。,脑 蛛网膜下腔血管破裂出血,脑血管破裂出血,脾破裂性出血,（二）漏 出 性 出 血：,小血管管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和损伤的基底膜缓慢漏出血管外。,漏出性出血的原因,1、淤血、缺氧；2、感染、中毒 3、过敏 4、维生素C缺乏 5、凝血机制的异常等。,三、病理变化：,（一）内出血：体腔积血、血肿。（二）外出血：呕血、鼻衄（nv）、咯血、便血、血尿、淤点、紫癜、淤斑、组织含铁血黄素沉积。,内 出 血体腔积血:血液积蓄于体腔内者。血肿：血液积蓄组织内，量大时形成的肿块 10-20mm淤点：皮肤、粘膜、浆膜的少量出血形成的 较小的出血灶。1-2mm紫癜：皮肤、粘膜、浆膜稍大的出血（3-5mm）淤斑：皮肤、粘膜浆膜的较大的出血灶。10-20mm 出血灶中的含铁血黄素铁反应染色阳性，以此可与黑色素区别。,外 出 血血便:血液经肛门排出。血尿:泌尿道出血随尿排出。鼻衄:鼻粘膜出血排出体外。咯血:呼吸道出血经口排出。呕血:消化道出血经口排出。,皮肤淤点,皮肤淤斑,四、后果：出血对机体的影响取决于出血量、速度、部位等。1）少量出血可完全吸收。2）较大出血灶纤维包裹或机化3）急性大出血（达总量的20%-25%）出血性休克。,4）脑干出血或心脏破裂猝死。5）脑内囊出血对侧肢体偏瘫及感觉 障碍。6）长期慢性少量出血贫血。,第三节 血 栓 形 成(thrombosis),概念：在活体的心脏和血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓（thrombus)。与血凝块不同，血栓是在血液流动状态下形成的。,一、血栓形成的条件和机制,心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增加,血栓形成的条件:,（一）心血管内皮细胞的损伤,心血管内皮细胞损伤是血栓形成的最重要和最常见的原因。心、血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种特性，正常时两者处于动态平衡。,正常内皮细胞的抗凝作用,1、细胞屏障：防止凝血过程启动。2、合成抗血小板粘集物质（PGI2、NO、ADP）3、合成多种抗凝血物质（灭活凝血 物质）4、促进纤维蛋白溶解（合成t-PA）,内皮细胞的促凝作用,1、激活外源性凝血过程（TNF、IL-2、细菌内毒素）；2、辅助血小板粘附（释出vW因子）；3、抑制纤维蛋白溶解（分泌PAIs）内膜受损，内皮下胶原暴露，可激活血小板和凝血因子，启动内源性凝血系统；损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子，启动外源性凝血过程。,血小板的活化粘集，在凝血过程中起核心作用（血栓形成的始动环节是血小板粘集）,血小板活化的三种连续反应：1、粘附反应：血小板粘性变态，vW因子起主要作用；2、释放反应：血小板被激活，释放纤维蛋白原、vW因子等多种凝血因子；3、粘集反应：Ca离子、ADP、血栓素 A2参与形成血小板粘集堆。,内皮损伤内皮下胶原暴露,启动凝血过程,血小板粘附,血小板粘集堆,纤维蛋白原,外源性,内源性,活化血小板,释放颗粒和TXA2,纤维蛋白溶解,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白,组织因子,凝血酶原,凝血酶,a,a,a,血凝、血小板粘集和纤维蛋白溶解过程,ADP、TAX2,心血管内膜损伤易导致血栓形成的常见疾病,风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化症、血管炎、缺氧、感染（败血症、脓毒血症）、中毒、各种创伤（心脏手术）、休克、烧伤等。,A591,正常主动脉,A673,腹主动脉粥样硬化,苏丹 染色,主动脉粥样硬化,髂 动 脉 血 栓 形 成,动脉粥样硬化症,（二）血 流 状 态 改 变,血流缓慢或涡流形成:轴流增宽，血小板进入边流与内皮接触；血流缓慢缺氧、内皮变性坏死脱落；2.局部凝血因子和凝血酶浓度增加，利于启动内、外源性凝血系统.静脉比动脉血栓多，为什么？,血小板(白色)在轴流外层,血流缓慢，轴流消失，血小板靠近内膜,静脉管壁受压、动脉瘤的形成血管变形、扭曲血流易形成涡流血管内膜受损血小板易粘附于血管壁血栓形成,静脉血栓多见的原因,静脉血流缓慢，内有静脉瓣易形成 涡流；静脉没有搏动，血流有时停滞；静脉壁较薄，易受压；静脉内血液的粘性较大。,下肢静脉曲张,静脉延续性血栓,（三）血 液 凝 固 性 增 加,指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，使血液呈高凝状态。1.遗传性高凝状态：第因子和凝血酶原基因 突变，抗凝血酶缺乏，Ps、Pc缺乏。2.获得性高凝状态：长期卧床、大量失血、弥漫性血管内凝血（DIC）、组织损伤、心 肌梗死、晚期恶性肿瘤等,二、血 栓 形 成 的 过 程和 血 栓 的 形 态,无论是心脏还是动、静脉内的血栓都是从内膜表面的血小板粘集开始，随后的形成过程及其组成、形态和大小决定于局部血流的速度和血栓发生的部位。,血栓形成机制,血栓形成过程 静脉血栓顺血流方向延伸；动脉血栓朝血流相反方向延伸。,延续性血栓(含头、体、尾),血栓的类型及形态,、白色血栓（析出性血栓）部位：发生于血流较快的动脉、心室、心瓣膜，常构成血栓的头部。构成：血小板和少量纤维素。特点:眼观灰白色、质硬、粗糙，粘附牢固，易机化、不易脱落。,二尖瓣二尖瓣闭锁缘上白色血栓(风湿病),疣状赘生物,白色血栓，成分以血小板为主。,白色血栓,心瓣膜形成粗大、松脆易脱落的细菌性血栓（细菌性赘生物）。,感染性心内膜炎细菌性血栓形成：,2、混合血栓（层状血栓）,部位：多见于心房的球形血栓或主动脉 及心室的附壁血栓，常构成血栓 体部。组成：由血小板小梁及小梁间凝固的血 液构成。特点:呈红白相间的条纹状或板层状。易破碎为血栓栓子，造成栓塞。,混合血栓（镜下）,混合血栓（镜下）,附壁血栓,附壁血栓：指发生在心腔或主动脉内壁的 混合血栓。常见于：心肌梗死、动脉粥样硬化症、主动脉瘤、二尖瓣狭窄的左心房等。,心肌梗死灶易合并附壁血栓形成,冠状动脉血栓形成,心肌梗死附壁血栓形成,3、红色血栓（凝固性血栓）,部位：多见于静脉，构成血栓的尾部。组成：由凝固的血液构成。特点:眼观暗红色，干燥后无弹性，易碎，易脱落造成栓塞。镜下:纤维素网眼中充满红细胞。红色血栓与死后血凝块难区别。,红色血栓,混合血栓,、透明血栓（微血栓或纤维素性血栓）,部位：发生于微循环毛细血管内，常 见于DIC（弥漫性血管内凝血）组成：主要为纤维素（纤维蛋白）.特点：镜下呈均质红染、半透明。,肾小球毛细血管透明血栓（微血栓）,三、血栓结局,1、软化、溶解、吸收：见于小的血栓。2、软化脱落成栓子造成血栓栓塞。3、机化、再通：由肉芽组织取代血栓的 过程称血栓机化。阻塞的血管部分重 建血流，称再通。4、钙化：血栓钙盐沉积形成静脉石或动 脉石。,肺动脉血栓栓塞 引起猝死,机化再通,肉芽组织,钙化,四、血栓对机体的影响,有利方面：对破裂的血管起止血作用；不利方面：阻塞血管，阻断血流：阻塞动脉 局部组织缺血、萎缩或梗死；阻塞静脉局部淤血、水肿、出血.,血栓软化脱落导致栓塞,多见于深部静脉血栓心室或主动脉附壁血栓心瓣膜细菌性血栓,冠状动脉血栓形成,血栓形成,冠状动脉血栓形成,心肌梗死,足梗死（坏疽）,胫后动脉血栓栓塞,心瓣膜变形：血栓机化所致。多见于风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎。,二尖瓣狭窄及关闭不全,二尖瓣增厚、缩短,广泛性出血,见于弥漫性血管内凝血（DIC）.微循环广泛纤维素性血栓形成，消耗大量凝血因子，引起广泛出血和休克。又称“耗竭性凝血障碍病”。,血 栓 对 机 体 影 响,有利方面：起止血作用；不利方面：阻塞血管，阻断血流。血栓脱落引起栓塞。心瓣膜病：瓣膜上血栓机化所致。全身广泛性出血，见于DIC,可导致休克。,第 四 节 栓 塞(embolism),概念：不溶于血液的异常物质随着血液运行而阻塞某一处血管的现象称栓塞。循环于血液中不溶于血液、可引起栓塞的异常物质称为栓子(embolus)。,栓子类型：血栓栓子、脂肪栓子、空气栓子、羊水栓子、寄生虫卵栓子、瘤细胞栓子、细菌栓子等。,一、栓子运行途径：,栓子运行途径一般与血液运行途径一致：1.静脉系统及右心栓子肺A及其分支;2.主动脉系统及左心栓子全身各处小A;3.门静脉的栓子肝脏;4.交叉性栓塞(房、室间隔缺损);5.逆行性栓塞（罕见）,二、栓塞类型和对机体影响,（一）血栓栓塞：最常见、占99。1、肺动脉栓塞：栓子90%来自下肢膝以上深部静脉。a、栓子小、数量少、无肺淤血，不会发生梗死b、大栓子，引起左右肺动脉主干骑跨性栓塞 猝死。c、小栓子，数量多，广泛栓塞于肺动脉小支 急性右心衰、猝死。,肺动脉栓塞猝死的机制,肺动脉主干栓塞造成急性右心衰竭。回心血量减少，冠状A灌流量不足心肌缺血；肺动脉和支气管平滑肌反射性痉挛，导致急性右心衰竭；血栓栓子内的血小板释放5-HT和血栓素A2引起肺血管痉挛。,2、体循环动脉栓塞,栓子多来源于左心或动脉的附壁血栓。多栓塞于脑、肾、脾、下肢等，如无侧枝循环代偿，可引起相应部位的梗死。,脾 梗 死,足 坏 疽,（二）脂肪栓塞(fat embolism),概念：循环血流中出现脂滴并阻塞血管。栓子来源：见于长骨骨折或脂肪组织挫伤等。脂肪栓子特点:大小可以变化后果：a、栓子数量少，无症状；b、栓子数量多，肺内广泛性栓塞 急性右心衰猝死；c、小于20m脂肪栓子可通过肺毛细血管到达左心，引起体循环栓塞。,肺小动脉脂肪栓塞（苏丹III染色）,（三）气体栓塞：(gas embolism),1、气体栓塞：指多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离出来形成气泡阻塞心血管，称为。重者可引起猝死。如：静脉损伤、静脉注射、人工气胸、人工气腹2、减压病（沉箱病、潜水员病）：人体从高压环境迅速进入低压环境造成氮气栓塞。o2、co2 易溶解吸收，N 溶解迟缓。,空 气 栓 塞,（四）羊水栓塞,原因：难产时子宫强烈收缩将羊水挤入静脉。病变：镜下见母体肺脏毛细血管内有羊水成分（角化上皮、胎毛、胎粪、粘液等）。羊水栓塞猝死的机制：胎儿代谢产物引起过敏性休克；肺动脉反射性痉挛；羊水中的凝血激活酶引起DIC.,肺动脉分支内的羊水栓塞,瘤细胞栓子：可造成肿瘤转移。细菌栓子：可造成细菌扩散。虫卵栓子：引起局部缺血或病原 体蔓延扩散。,（五）其他栓塞：,瘤细胞栓子,第五节 梗死(infarct),概念 器官或局部组织由于血管阻塞、血流阻断，导致缺血引起的坏死，称梗死。,一、梗死形成的原因和条件,（一）梗死形成的原因 血栓形成 动脉栓塞 动脉持续性痉挛 血管扭曲或受压,（二）梗死形成的条件,供血血管的类型 有双重血液循环的器官不易引起梗死。肺（肺A、支气管A）；肠（肠系膜上A、肠系膜下A）;肝（肝A、门V）;前臂和手(桡A、尺A)。局部组织对缺血的敏感程度 脑、心肌对缺氧最敏感；骨骼肌、纤维结缔组织对缺血的耐受性最强。血流阻断发生的速度,冠状动脉粥样硬化伴血栓形成,二、梗死的病变和类型：,（一）梗死类型：按其含血量的多少和有无合并细菌感染分为：1、贫血性梗死 2、出血性梗死 3、败血性梗死,（二）梗死的病理变化,、贫血性梗死 好发部位:好发于组织结构致密，侧枝循环不充分的实质器官。如：心、脾、肾、脑。病变特点:心、肾、脾梗死属于凝固性坏死；肾、脾梗死呈锥形；心肌梗死呈不规则形；脑梗死属于液化性坏死呈囊状（脑软化）。,肾贫血性梗死形态（楔形）,肾贫血性梗死镜下观,正常区,充血出血性带,梗死区,肾贫血性梗死区,肾贫血性梗死灶,脾贫血性梗死,脾 脏陈旧性梗死灶（周围有反应带）,心肌梗死灶（不规则形）,梗死心肌,正常心肌,、出血性梗死,指器官有严重淤血时，血管阻塞引起的梗死。好发部位：常发生于肺、肠。梗死区有明显出血。发生条件：a、严重淤血：如肠梗死，肺梗死。b、组织疏松：疏松组织可容纳多量血液。,（1）肺出血性梗死 眼观:暗红色，锥形，尖端指向肺门。镜下：梗死区为凝固性坏死伴弥漫性 出血。,出血性梗死常见类型,肺静脉,支气管动脉,肺动脉,肺出血性梗死,肺出血性梗死灶,肺出血性梗死区,正常区,（2）肠出血性梗死：多见于小肠,原因：多由于肠扭转、肠套叠、嵌顿性 疝等引起。眼观病变：梗死呈节段性暗红或黑色，脆弱易穿孔，与正常肠壁无明显界限。,肠扭转,嵌顿疝,肠套叠,肠出血性梗死,肠壁各层有大量红细胞,3、败血性梗死 由细菌栓子阻塞血管引起的梗死。坏死+细菌+大量炎症细胞 多见于急性感染性心内膜炎引起的败血症或脓毒血症，常引起为多发性脓肿。,三、梗死对机体的影响和结局,梗死的结局与坏死的结局相同，其影响取决于梗死的部位及范围肾梗死常有腰痛和血尿，一般影响较小肺梗死常有胸痛和咯血；肠梗死易合并湿性坏疽中毒性休克；心肌梗死常为冠心病死亡原因；脑梗死：大范围可以引起偏瘫或死亡；四肢、肺、肠梗死发生感染可引起坏疽。,大 面 积 心 肌 梗 死,小结:,1.血栓形成和栓塞的概念有何不同？2.淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间的关系及临床病理联系。3、在哪些病理情况下心、血管易合并血栓形成？,第六节 水 肿,水肿（edema）：组织间隙或体腔内过量的体液积聚。全身性水肿：体腔积液外，全身皮下水肿。肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿。局部水肿：炎性水肿、淋巴性水肿、淤血水肿。注意区别淤血性水肿和炎性水肿。,水肿的原因和机制,（一）静脉流体静力压升高：静脉回流障碍.淤血性水肿蛋白低，比重低于1.012.（二）血浆胶体渗透压降低：血浆白蛋白含量减少，多见于低蛋白血症；（三）淋巴回流受阻：淋巴管受损或堵塞；,二、水肿的病理变化及影响,水肿的组织肿胀、色苍白，组织疏松、淡染。常见有：（一）皮下水肿（凹陷性水肿）（二）肺水肿呼吸困难（三）脑水肿脑疝（四）喉头水肿窒息（五）体腔积液压迫器官,喉头局部水肿，阻塞呼吸道（白 喉）,全身水肿 胸腔积液,心包腔积水,踝关节凹陷性水肿（右心衰）,急性肺淤血水肿（左心衰）,漓江黄昏,