缺血性卒中防治新理念-以动脉粥样硬化为靶点课件.ppt

阿斯利康 张宝,缺血性卒中防治新理念：以动脉粥样硬化为靶点,1,内 容,2,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,3,.,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,4,.,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,LDL-C,他汀降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化斑块进展,5,.,1)Nissen SE,et al.JAMA.2004;291(9):1071-80;2)Nissen SE,et al.JAMA 2004;292:221725;3)Tardif J et al.Circulation 2004;110:337277;4)Nissen SE,et al.JAMA 2006;295:155665;5)Nissen SE,et al.N Engl J Med 2007;356:130416;6)Nissen SE,et al.JAMA 2008;299:1547-60;7)Nicholls SJ,et al.N Engl J Med.2011 Dec 1;365(22):2078-87.,延缓甚至逆转动脉粥样硬化斑块能否带来事件的降低？,由危险因素控制转为强化药物治疗干预动脉斑块后，斑块逆转患者增加，斑块进展患者减少,Spence JD,Hackam DG.Stroke 2010;41(6):1193-1199.,6,强化干预：改变预防治疗观念,中国卒中人群的颅内动脉粥样硬化病变严重针对预防复发的强化治疗均提示有效趋势,7,以强化药物治疗干预动脉斑块，显著提高患者的无事件(包括卒中)存活概率,2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标(强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。,Spence JD,et al.Arch Neurol 2010;67(2):180-186,*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术,8,纵览权威指南，动脉粥样硬化源性缺血性卒中/TIA患者：强化降脂是指南推荐核心,1.Reiner Z,et al.European Heart Journal.2011;32(14):1769-1818.2.Furie KL,et al.Stroke 2011;42(1);227-276.3.他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志 2013年7月 第8卷 第7期:565-76.4.Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print,对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中 或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心,病的患者：LDL-C应降低50%,或LDL-C 1.8mmol/L,(70mg/dl)以将获益最大化,临床ASCVD（包括动脉粥样硬化源性卒中、TIA等）患者应接受可降低LDL-C下降50%的高强度他汀治疗,9,内 容,10,他汀延缓/逆转动脉斑块的循证证据,11,ORION研究：瑞舒伐他汀治疗颈动脉粥样硬化斑块的结果(一项核磁共振成像观察研究),目的：在伴有无症状性颈动脉疾病的高胆固醇血症患者中，比较低剂量和高剂量瑞舒伐他汀在长达2年期间对颈动脉粥样硬化斑块大小和成分的改变,主要终点：治疗24个月后颈动脉壁体积的变化次要终点：颈动脉壁形态学的变化、颈动脉壁成分的变化、血脂、脂蛋白、脂蛋白颗粒大小和炎症标志物、安全性,Underhill HR,et al.Am Heart J.2008;155:e1-e8.,12,颈动脉斑块研究,瑞舒伐他汀改善斑块成分,ORION研究纳入了33例伴有颈动脉狭窄（16-79%）的空腹LDL-C100mg/dL且250mg/dL患者，受试者接受瑞舒伐他汀5mg/d（低剂量组：n=13）或40/80mg/d（高剂量组：n=20）治疗2年，评估瑞舒伐他汀对斑块体积和成分的影响,Underhill HR,et al.Am Heart J.2008;155:e1-e8.,ORION研究（两组的合并效应）,13,颈动脉斑块研究,YELLOW研究：强化瑞舒伐他汀治疗降低黄色斑块,一项前瞻性、单中心、单盲、随机研究,Annapoorna S Kini,et al.ACC.12|Chicago|March 2012,主要终点：采用NIRS检测短期（6-8周）高剂量他汀治疗后，冠脉脂质负荷指数(LCBI)的变化。,14,冠脉斑块研究,高剂量瑞舒伐他汀有效改善斑块脂质成分,Annapoorna S Kini,et al.ACC.12|Chicago|March 2012,YELLOW研究,15,冠脉斑块研究,瑞舒伐他汀20mg早期干预可改善急性卒中患者颅内动脉硬化,摘要号：80,瑞舒伐他汀 20mg/d（n=15）,急性卒中患者颅内动脉粥样硬化,结果：瑞舒伐他汀20mg/d早期干预可显著改善症状性颅内粥样硬化斑块，使颅内粥样硬化斑块负担和活化均减退，与治疗前相比，作为斑块负担标志的管壁面积在治疗后显著减少（5.742.63mm2 vs.4.642.58mm2;P=0.027）；作为斑块活化标志物的管壁内面积增强亦在治疗后显著减少(P=0.013)。随访期间无患者终止他汀治疗。,在治疗前和治疗后3-6个月使用高分辨MRI评估他汀对症状性颅内斑块的影响,16,亚裔人群，颅内动脉斑块研究,METEOR研究：研究设计,17,主要终点：CIMT最大值变化的速率(mm/yr)，以颈动脉全部12个节段为基础(左、右颈总动脉，颈动脉窦以及颈内动脉的近端和远端血管壁),Crouse JR,et al.JAMA.2007 Mar 28;297(12):1344-53.,西方人群，颈动脉斑块研究,18,Crouse JR,et al.JAMA.2007 Mar 28;297(12):1344-53.,CIMT=颈动脉内膜中层厚度,瑞舒伐他汀组LDL-C较基线降低48.3%,METOR研究主要终点：瑞舒伐他汀40mg，显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚,西方人群，颈动脉斑块研究,2007 年 11 月 8 日，由于METEOR研究的结论，FDA批准了瑞舒伐他汀新的适应症：延缓动脉粥样硬化进展,瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者内中膜厚度和安全性的荟萃分析,最新中国证据,冯雪茹 刘梅林 张婧薇 等.中华心血管病杂志 2014;42:247-253.,瑞舒伐他汀 vs.安慰剂/空白对照组显著降低颈动脉 IMT,共纳入文献28篇，包括1,392例中国颈动脉粥样硬化患者，其中关于瑞舒伐他汀 vs.其他他汀类药物的文献7篇,20,ARTMAP研究,未经他汀治疗的轻度冠脉粥样硬化斑块患者（n=355）年龄18岁1个粥样硬化斑块导致20%50%的管腔狭窄冠脉受累长度10mm,随机分组,阿托伐他汀20mg/dn=178,瑞舒伐他汀 10mg/dn=172,基线IVUS生化检测,6个月IVUS生化检测,1个月生化检测,3个月生化检测,主要终点：斑块总体积（TAV）的变化百分比次要终点：TAV的变化、PAV的变化、病变最严重的10mm节段中TAV的变化、血脂水平自基线的变化百分比,Lee CW,et al.Am J Cardiol.2012;109:1700-4.,亚洲人群，常规剂量,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,ARTMAP结果：瑞舒伐他汀显著减小斑块体积,Lee CW,et al.Am J Cardiol.2012;109:1700-4.,亚洲人群，常规剂量,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,瑞舒伐他汀对中国颈动脉粥样硬化患者内中膜厚度和安全性的荟萃分析,瑞舒伐他汀 vs.其他他汀类药物显著降低颈动脉 IMT,冯雪茹 刘梅林 张婧薇 等.中华心血管病杂志 2014;42:247-253.,共纳入文献28篇，包括1,392例中国颈动脉粥样硬化患者，其中关于瑞舒伐他汀 vs.其他他汀类药物的文献7篇,最新中国证据,该荟萃分析为瑞舒伐他汀延缓/逆转中国人群颈动脉粥样硬化提供了有效性及安全性的充分证据,23,COSMOS研究：研究设计,24,日本人群，冠脉斑块,患者入组条件年龄20-75岁的日本患者CAG(非紧急)/PCI(1个75%的显著狭窄，1个50%狭窄的未触及的非损伤靶病变，可通过IVUS成像)既往未接受降脂治疗患者：LDL-C3.6mmol/L(140mg/dL)或TC220mg/dL既往接受过降脂治疗患者：LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)或TC180mg/dL,在这项开放、多中心研究中，入组214例CAD稳定的日本患者，随访76周，主要终点是TAV变化,Takayama T,et al.Circ J 2009;73(11):2110-2117.,COSMOS研究：日本人群中瑞舒伐他汀平均16.9mg显著逆转斑块,25,一项为期76周，在日本37个中心进行的开放标签的研究，入选了214例2075 岁；等待行CAG/PCI；未接受他汀治疗但LDL-C 3.6 mmol/L 或 TC 5.7 mmol/L；或接受他汀治疗但LDL-C 2.6 mmol/L 或 TC 4.7 mmol/L的CHD患者，受试者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治疗，每4周可提高剂量直至20mg/d，其中126例患者完成IVUS分析。,Takayama T,et al.Circ J 2009;73(11):2110-2117.,瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mg,日本人群，冠脉斑块,COSMOS研究：瑞舒伐他汀20mg可使大部分的日本人群斑块逆转,26,Takayama T,et al.Circ J 2009;73(11):2110-2117.,72.2%的患者接受了瑞舒伐他汀20mg治疗,日本人群，冠脉斑块,瑞舒伐他汀(20mg)拥有充分的稳定逆转亚裔人群动脉粥样硬化斑块的研究,1.Du et al,Presented at the American College of Cardiology meeting 2013.Poster 1184-369.2013；2.Under-review.3.Nohara et al Circ J.2012;76(1):221-9;4.Nohara et al Circ J.2013;77:1526-33.5.Takayama et al.Circ J.2009;73:2110-17.6.Lee et al.Am J Cardiol.2012;109:1700-1704.7.Hong et al.Circ J.2011;75(2):398-406.8.ISC Stroke Abstract 80 9.ISC Stroke Abstract TMP97,27,依据高质量RCT证据，2013ACC/AHA指南推荐瑞舒伐他汀20mg为有充分证据的高强度他汀之一,Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print,加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,28,在合并动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%,Nicholls S et al.Atheroscler Suppl 2009;10(2):964(abstract),29,VOYAGER动脉粥样硬化疾病亚组分析(n=15,498),一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析,29,在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C，“1850”达标率高,Karlson BW,et al.Atherosclerosis.2013 Mar 4.pii:S0021-9150(13)00137-8.,一项大型Meta分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C,30,内 容,31,