第十二章 弥散性血管内凝血幻灯片课件.ppt

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）,1.掌握DIC的概念、病因、发病机制及功能代谢变化（临床表现）。2.熟悉影响DIC发生发展的因素；“3P”试验、D-二聚体测定的原理及意义。3.了解DIC的分期和分型；DIC防治的病理生理基础。,教学大纲,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 功能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,爆发性流脑,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,止血的过程,DIC时凝血与抗凝的变化过程,概 念,在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血,使凝血酶增加，微血管内有广泛的微血栓形成，从而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。微循环中微血栓形成的同时，一系列血浆凝血因子和血小板消耗性减少，并继发纤维蛋白溶解功能增强，患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）,DIC的本质是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；后血液凝固性降低-表现为出血。,讲授内容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,（一）DIC的常见病因,DIC的发病机制,发病始动环节,凝血力量超过抗凝血力量！,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.纤溶系统。,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,a,a,内源性凝血通路,接触激活,酶性激活,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,III,外源性凝血通路,TF,VII VIIa,TF+Ca2+,选择通路,a,内源性凝血系统,外源性凝血系统,共同凝血途径,血管内皮细胞的抗凝作用,VEC正常时不表达TF 生成PGI2、NO及ADP酶等扩血管物质，抑制血小板聚集 产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 抗凝作用 产生TFPI 表达TM 表达肝素样物质,生 理 性 抗 凝 系 统 丝氨酸蛋白酶抑制物类:抗凝血酶 组织因子途径抑制物（TFPI）：血管内皮细胞产生，形成Fa-TFPI-Fa-TF四合体，抑制Fa和Fa活性。蛋白C系统：激活剂：凝血酶血栓调节蛋白 灭活Fa，Fa。,主要在肝脏合成；主要灭活凝血酶（与血管内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物），也可灭活Fa，Fa，a，a。,纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶，a，a，凝血酶外源性凝血产生tPA和uPA,纤溶系统激活机制,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活血细胞大量破坏，血小板激活促凝物质入血,（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统,组织因子(tissue factor,TF)为跨膜糖蛋白,是因子的辅因子，脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜2000,组织因子释放，启动外源性凝血系统,创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病放化疗,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活血细胞大量破坏，血小板激活促凝物质入血,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,1、损伤原因：感染、内毒素、缺血缺氧、酸中毒及高热2、启动凝血的机制:,接触激活：致病因素 血管内皮细胞受损 内膜下胶原暴露 与F结合构型改变 丝氨酸残基暴露 因子激活。,激活F，启动内源性凝血系统,因子激活方式：,接触激活：,带负电荷物质与接触而激活,胶原、羊水成分、细菌内毒素,酶性激活：,酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,血管内皮细胞损伤后还可以,可释放TF,启动外源性凝血系统抗凝作用降低：PC、肝素样物质及TFPI产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物，纤溶活性降低产生PGI2，NO，及ADP酶，促进血小板的粘附聚集,损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统 VEC损伤时，抗凝作用降低 产生tPA、uPA减少，纤溶活性降低;NO、PGI2、ADP酶产生减少，PLT粘附聚集.,（三）血细胞大量破坏，血小板被激活,血小板 活化 粘附、聚集、释放（ADP TXA2 PAF）,胶原 凝血酶ADP TXA2 PAF,RBC大量损伤的原因：异型输血，自身免疫性疾病,疟疾,RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂。,中性粒细胞、单核细胞激活后能表达TF。急性早幼粒细胞性白血病放化疗时，白细胞破坏释放TF,WBC损伤或激活:内毒素、IL-1、TNF、放化疗,（四）其它促凝物质进入血液,胰蛋白酶入血,急性坏死性胰腺炎,凝血酶原,凝血酶,凝血,含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒,Ca2+,锯鳞蝰蛇毒,、X活性,a,羊水成分,DIC发生机制,组织损伤,白细胞,组织因子,血小板激活,红细胞破坏,羊水、转移瘤细胞,细胞膜磷脂,血管内皮损伤,凝血酶原,凝血酶,内凝系统激活,外凝系统激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,aCa2+,LPS TNF,a,FDP,聚集,血栓,胶原,K,PK,其他促凝物质,HK,DIC发生机制,讲 授 内 容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,影响DIC发生发展的因素,一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力功能处于“封闭”状态DIC发生。,二、肝功能严重障碍,1、蛋白C、抗凝血酶（AT-)、纤溶酶 原等抗凝物质合成减少；2、凝血因子灭活障碍；3、肝细胞坏死，释放TF。,2、酸中毒 血液PH降低，凝血因子的酶活性升高；损伤血管内皮细胞，启动凝血 血小板聚集性加强,四、微循环障碍,、血液淤滞，血细胞聚集、缺血缺氧导致内皮损伤、酸中毒,五、不适当地应用纤溶抑制剂 6一氨基已酸、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统，也可促进DIC的发生。,讲 授 内 容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,DIC分期,DIC的分期和分型,一、分期,二、分 型,（）按DIC发生快慢分型 1急性型 特点：在数小时或l2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情发展迅速。常见于 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2慢性型 特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现不明显 常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血等 3 亚急性型 特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。,（二）按代偿情况分型,根据凝血物质的消耗与代偿情况将DIC分为：1 失代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。2代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本 上保持平衡 3过度代偿型 特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚 至超过其消耗,讲 授 内 容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 功能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,DIC的临床表现,（一）表现：出血常为DIC患者最初的表现。如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。,一、出血,（二）机制：1、凝血物质被消耗 2、纤溶系统亢进 作用：降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子 3、FDP的形成 作用：FDP片段有抗凝血作用 多数片段可与血小板膜结合血小板 的粘附、聚集、释放功能血栓形成,（三）检查FDP片段在DIC诊断中的意义：1“3P”试验-鱼精蛋白副凝试验 DIC患者呈阳性反应 2D一二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,（二）休克,微血栓形成,回心血量 血管活性物质通透性 出血 脏器功能 FDP的作用,DIC,休克,血液高凝状态血流速度变慢 血管内皮损伤激活内源性凝血系统 组织因子入血，启动外源性凝血系统 血细胞破坏,DIC和休克可互为因果 形成恶性循环,DIC微血管内微血栓缺血性器官功能障碍。肺-呼吸功能障碍，肺水肿、肺出血肾-肾功能障碍，少尿、无尿、血尿、氮质血症心-心泵功能障碍，心肌缺血、梗死脑局灶性坏死、脑出血、脑水肿肾上腺-皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）垂体-坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。,（三）脏器功能障碍,性质：微血管病性溶血性贫血 临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新 月形等）机制：1、DIC微血管内纤维蛋白丝红细胞 被切割 红细胞碎片 2、内毒素红细胞变形性红细胞脆性,（四）贫血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,图 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图，左2000，右5200）,讲 授 内 容,概述 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 功能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础,弥散性血管内凝血的防治,1防治原发病 2 改善微循环 3建立新的凝血纤溶间的动态平衡,抗凝治疗：肝素补充凝血因子：输血抗纤溶治疗：6-氨基己酸,病 例,课后练习,胶原,a,PL+Ca2+,PL+Ca2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,填 空 题,影响DIC发生发展的因素有：,DIC的发展过程可以分为：等三期。,肝功能严重障碍,血液的高凝状态,高凝期,继发性纤溶亢进期,微循环障碍。,单 选 题,严重组织损伤引起DIC的主要机制是,A、凝血因子入血,D、血小板受损,C、凝血因子被激活,B、凝血因子被激活,引起DIC最常见原因是,A、创伤及手术,D、感染性疾病,C、肿瘤性疾病,B、妇产科疾病,D-二聚体检查阳性表明患者处于,A、高凝期,D、有潜在发生DIC的可能,C、继发性纤溶亢进期,B、消耗性低凝期,Waterhouse-Friderichsen syndrome华佛氏综合症,