第一章 第十节 呕血与便血(图文)课件.ppt

第十节 呕血与便血,呕 血,概念,上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑便。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。,咯血与呕血的鉴别,病因,1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他,呕 血,1.食管疾病：食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂,esophageal varices(食管胃底静脉曲张破裂),2胃及十二指肠疾病：消化性溃疡 慢性胃炎 胃癌 药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积烧伤/手术）,急性胃粘膜病变,peptic ulce（消化性溃疡）,hemorrhagic gastritis(急性糜烂性出血性胃炎),gastric cancer（胃癌）,3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌,5急性传染病：流行性出血热 钩端螺旋体病 重症肝炎等 6血液病：血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病 血友病等,凝血机制障碍,7其他：尿毒症 肺源性心脏病 血管瘤 抗凝剂治疗过量以上引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见 其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 再次为胃癌,临床表现,1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症,1先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。2.呕血与黑便 呕血颜色 出血量 胃内停留时间,2.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。,3.失血性休克：影响因素 出血量 出血速度,3失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。,(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现(2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。,4发热 出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5，可持续3-5天。5血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。6氮质血症 血液进入肠道，Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常。,（四）、诊断要点,1.是否为上消化道出血：2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑粪次数、量性状。隐血阳性：5ml/日；黑便50-70ml/日；呕血示胃内积血量：250-300ml/日。3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。,4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。5.出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比容等综合判断。,伴随症状,伴上腹痛：溃疡病、胃癌 伴肝、脾大：肝硬化门静脉高压伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。,伴上腹痛：慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 中老年人 慢性上腹痛 疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦,消化性溃疡,警惕胃癌,伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍 肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白(AFP)阳性,肝硬化门脉高压,考虑肝癌,伴黄疸：黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛 黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病如钩端螺旋体病等。,胆系疾病,问诊要点,1.确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。3.呕血的颜色,帮助推测出血的部位和速度。4.呕血量作为估计出血量的参考。5.患者的一般情况，如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。,便 血,（一）概念,指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。,（二）病因,引起便血的病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病,便 血,1.直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等,2.结肠疾病：结肠癌、结肠息肉 急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎等,3.小肠疾病：肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤肠套叠等,（三）临床表现,血便的颜色血与便鉴别,影响因素：出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间,血与便 混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道,临床表现,1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。,若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为隐血便。,2.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。,鉴别：1.食用动物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等,判断是否继续出血,有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。,伴随症状,伴腹痛：慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性-消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血-胆囊或胆管出血。伴里急后重：见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。,3.伴发热：常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。4.伴皮肤粘膜出血：见于血液病、急性感染等。5.伴腹部肿块：见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。,问诊要点,1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估计失血量。3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。,课后习题,1、急性腹膜炎所致呕吐属于A 神经性呕吐 B 反射性呕吐 C 中枢性呕吐D 胃肠源性呕吐,2、上消化道出血最常见的病因是 A门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 B消化性溃疡 C胆道疾病 D恶性胃粘膜病变E全身性疾病,3、女，28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天大便发黑，最可能的诊断为 A胃溃疡出血 B急性胃粘膜病变出血 C壶腹部溃疡出血 D胃癌出血,4、男，50 岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适；4小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样物质混有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次，量约 500ml，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压 10.6/6.67kPa，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110 次/min，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：Hb90g/L,WBC 10.4109/L,N 70%,L30%,PLT166109/L,大便 OB(）。试分析上消化道出血原因及确诊方法。,咯血与呕血的鉴别要点？如何判断消化道出血已经停止？试述呕血的常见病因。,复习思考题,