第17章女性生殖系统肿瘤病人的护理课件.ppt

第17章女性生殖系统肿瘤病人的护理,学习目标,说出子宫肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢肿瘤病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施。,女性生殖器官是肿瘤的好发部位，以子宫及卵巢肿瘤为最常见，良性肿瘤中以子宫肌瘤、卵巢肿瘤多见。恶性肿瘤中以子宫颈癌、子宫内膜癌与卵巢癌多见。近40年来国内外对宫颈细胞的防癌检查普遍开展，且检查技术和方法不断提高，使宫颈癌的发病率与死亡率明显下降，由于卵巢癌早期无典型症状和体征，往往晚期才被发现，且无特效治疗方法，死亡率居女性生殖系统肿瘤之首，成为严重威胁妇女生命的恶性肿瘤。,第1节 子 宫 肌 瘤,子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，其确切的名称应为子宫平滑肌瘤，通称子宫肌瘤。多见于30-50岁妇女。,一、病 因,确切病因尚不明了，研究显示25-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学上的异常。根据好发于生育年龄妇女，青春期少见，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素、孕激素、局部生长因子有关。,二、病 理,（一）巨检 肌瘤为实质性结节呈白色，表面光滑，质硬，肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，包膜与肌瘤间的联结疏松，手术时易将肌瘤从肌壁间剥离。包膜中布有放射状血管支，以供给肌瘤血液营养。肌瘤越大，血管越粗，数目也越多。（二）镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变、钙化。,三、分 类,子宫肌瘤按其生长部位及与子宫壁各层的关系可分为3类。可单个发生，也可多个发生。（一）肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。常为多发，约占总数的60-70%。（二）浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占总数的20%。（三）粘膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生展。突向子宫腔，其表面仅覆盖一层子宫内膜。甚至仅以一蒂与子宫相连，约占总数的10-15%。,图171 子宫肌瘤分类,四、临床表现及诊断要点,（一）月经改变 为最常见的症状。月经量过多、月经期延长；不规则淋漓不断出血；浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。(二)腹部肿块 腹部胀大、肿块常为患者常为就诊的主诉。(三)疼痛 子宫肌瘤一般无疼痛，当浆膜下肌瘤发生扭转时表现急性腹痛；肌瘤红色变性时腹痛剧烈伴发热；粘膜下肌瘤排出子宫腔时因子宫收缩引起痉挛性疼痛；肌瘤较大压迫周围组织可产生坠痛。,（四）压迫症状 肌瘤生长于子宫颈部或子宫体下段，充满盆腔，压迫膀胱，可引起尿频或排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管，可引起肾盂积水；压迫直肠，可引起便秘。(五)白带增多 子宫腔增大、子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增多；当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时，则产生多量的血性白带或脓臭性白带。（六）不孕 肌瘤压迫输卵管而发生扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。（七）继发性贫血 长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状.,(八)体征 妇科检查子宫呈不规则或均匀性增大，表面可及单个或多个结节状突起，质硬。粘膜下肌瘤有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。,（九）辅助检查 B型超声检查、探针探测宫腔的大小及方向、腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。,五、治疗原则,治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。（一）随访观察 无症状的小肌瘤或近绝经年龄患者，通常不需治疗，可每36个月随访一次。（二）药物治疗 对症状不明显、或较轻，要求保留生育功能者；肌瘤小的围绝经期患者；有合并症或手术禁忌症患者，可采用药物治疗。（三）手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，应手术治疗。1肌瘤切除术 适用于35岁以下要求保留生育功能的患者。2子宫切除术 肌瘤较大，症状明显，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。卵巢的去留实视患者年龄及卵巢的功能状况而定。,六、护理评估,（一）健康史 询问病人既往的月经史、生育史，是否有长期使用雌激素的诱发因素。了解其发病后的月经改变情况，是否接受过治疗、治疗方法、用药情况及疗效。,（二）身体评估 1评估月经改变 月经周期、持续时间、经量多少，是否伴有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等贫血症状。2评估盆腹部有无肿块，肿块所在的部位、大小、数目、质地，与子宫的关系，子宫的大小、质地。3评估有无尿频、排尿困难、尿潴留、肾盂积水、便秘、腰酸、下腹部坠胀、腹痛等症状。4评估白带的性质、量、颜色，有无臭味。,(三)心理社会评估 因子宫肌瘤病人无症状时，易被忽视；当发现肌瘤或出现明显症状时，病人焦虑、担心肿瘤为恶性；如需手术治疗时不仅害怕手术影响身体健康和夫妻感情，而且担心能否承受经济负担。,(四)辅助检查 B型超声检查明确肌瘤类型、有无变性。用探针探测宫腔深度和方向或采用宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。,七、护理诊断,1疲乏 与月经量过多导致贫血有关。2知识缺乏 与缺乏有关疾病及治疗的知识有关。3有感染的危险 与阴道反复流血、手术、机体抵抗力下降有关4焦虑 与担心肌瘤恶变、手术切除子宫会产生后遗症有关,八、护理措施,(一)生活护理 1注意休息，保持充足的睡眠；进高热量、高蛋白、高维生素、富含铁的饮食，纠正贫血，提高机体抵抗力。2鼓励病人早期下床活动，有利于胃肠功能的恢复。3保持会阴清洁干燥，勤换消毒会阴垫。,（二）病情监测,1密切观察病人生命体征、面色，有无乏力、头晕、眼花等症状。2注意观察阴道流血的时间、量、色和性状，并记录。3观察有无腹痛，腹痛部位、程度、性质，4注意手术切口有无红肿、渗出血、渗出液，监测血象变化，有无体温升高征象，有异常及时报告医生。5对病人使用性激素的名称、剂量、副反应、使用后的效果，及时提供给医生。6让病人定期检查，监测肌瘤的生长情况，根据变化情况调整处理方案。,(三)治疗配合,1对阴道大出血的病人时，应立即急救。取平卧位、吸氧、保暖，迅速建立静脉通道，做好输血前准备。遵医嘱输液、输血维持有效循环血量，应用止血药或宫缩剂。2对急腹症(如浆膜下肌瘤蒂扭转)的病人，需剖腹探查时，迅速做好术前准备、术中密切配合、术后精心护理。3对肌瘤小且无症状，尤其接近绝经年龄的病人，应随访监测，每3-6个月随访一次，了解肌瘤情况，若发现肌瘤增大或症状明显，积极配合医生作相应处理。,4对肌瘤不超过2个月妊娠子宫大小、症状不明显或较轻、近绝经年龄或全身情况不能手术者，给予药物治疗。用药期间严格按照医嘱服用，如出现药物反应及时就诊。5手术治疗 对症状明显致继发性贫血者或肌瘤超过25个月妊娠子宫大小或经保守治疗无效者，需手术治疗。关于子宫、子宫颈是否保留，应根据年龄、肌瘤的部位、数目多少、有无生育要求而决定。遵医嘱做好术前准备和术后护理。,(四)心理护理,与病人及家属交流、沟通，了解病人的心理反应，使他们消除顾虑，增强信心。讲解子宫肌瘤的有关知识，特别指出子宫肌瘤是良性病变，药物及手术不会影响身体健康和夫妻感情，让病人接受事实，积极配合治疗。,（五）健康教育 宣传月经的有关知识，非手术病人应按照医生所开的药物正确使用，特别注意药物的名称、用药的目的、剂量、方法、副作用及应对措施。应每隔36个月复查1次，增强妇女自我保健意识，促使妇女定期接受妇科检查，做到预防为主，有病早治。手术者出院1个月后到门诊复查，以了解术后康复情况，术后3个月内禁止性生活，不做重体力劳动。,第2节 子宫颈癌,宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35-39岁和60-64岁，平均年龄为52.2岁。其发病率有明显的地区差异。宫颈癌有较长癌前病变阶段，近40年来，国内外均已普遍开展宫颈细胞学检查，且检查技术不断提高，使宫颈癌或癌前病变得到早期诊断与早期治疗。使宫颈癌发病率下降，死亡率也随之下降。,一、病 因,宫颈癌病因至今尚未完全明了。认为其发病与早婚、早育、多产、过早性生活、性生活紊乱、宫颈糜烂、高危丈夫(丈夫患阴茎癌、前列腺癌、或其前妻曾患宫颈癌)、经济状况不良、种族和地理环境等因素有关。也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质，也是导致宫颈癌的重要诱因。近十余年来宫颈癌病因学研究取得了突破性进展，大量研究证明99.8%的宫颈癌者中存在HPV感染，单纯性疱疹病毒型、人乳头状病毒(HPV)感染是宫颈癌发病的主要原因。,二、病 理,宫颈癌好发于宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部间所形成的移形带区。在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。以鳞状上皮化生、鳞状上皮化替代。,（一）按组织学分类：鳞状上皮癌、腺癌、鳞腺癌。（二）按癌组织发展的程度分类：不典型增生原位癌 早期浸润癌宫颈浸润癌。,（三）宫颈癌的癌前病变移行带区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液组蛋白、阴道毛滴虫、衣原体、单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等)的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，核增大深染、染色质分布不均，有丝分裂增加等核异质改变，形成宫颈上皮内瘤样病变(CIN)。,根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围分类：CIN级 异型细胞局限在上皮层的下1/3。CIN级 异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3。CIN 级 异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。,（四）宫颈浸润癌 1鳞状上皮癌占90-95（1）目检 在发展为浸润癌前，肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫颈可表现以下四种类型：糜烂型、外生型又称菜花型、内生型又称浸润型、溃疡型、颈管型,（2）镜检 原位癌：原位癌又称上皮内癌。镜下早期浸润癌 鳞状上皮浸润癌癌细胞分化程度分为三级：I级：分化好。级：中等分化。级：未分化的小细胞。,2腺癌占5-0。来源于宫颈上皮内腺体的柱状上皮。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺、鳞癌恶性程度高，转移早、预后差。,转移方式,直接蔓延淋巴转移血行转移。,三、子宫颈癌的临床分期,期 癌灶局限在宫颈 a 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm。a1间质浸润深度3mm，宽度7mm a2 间质浸润深度3-5mm，宽度7mm b 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，病灶范围超过a2期 b1宫颈癌灶体积4cm3 b2 宫颈癌灶体积4cm3期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 a 癌累及阴道为主，但未达下1/3 b 癌累及宫旁为主，但未达盆壁 期 癌灶超越宫颈；阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。a 癌累及阴道为主，已达下1/3 b 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者 期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 a 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 b 癌浸润超出真骨盆，有远处转移,图17-2 宫颈癌临床分期,四、临床表现及诊断要点,（一）症状：早期宫颈癌常无明显的症状，患者一旦出现症状，主要表现为：1阴道流血年轻患者常表现为接触性出血，出血量早期较少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可引起致命性大出血。也有表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。年老患者常表现为绝经后不规则阴道流血。2阴道排液白色或血性，稀薄如水样或米泔状，腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染可有大量脓性或米汤样恶臭排液。3晚期癌的症状根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者诉尿频、尿急、便秘、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者出现恶病质。,（二）体征 宫颈上皮内瘤样病变、早期宫颈浸润癌，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的发展，宫颈局部体征不同：呈息肉状、乳头状、菜花状，宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，坏死性溃疡。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查扪及两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润可达盆壁。,（三）辅助检查。1宫颈细胞学检查 普遍用于筛检宫颈癌，用宫颈刮板取宫颈鳞-柱交接区脱落的上皮细胞涂片，经巴氏染色镜检，结果分5级：级正常。级炎症。级可疑癌。级高度可疑癌。V级癌细胞阳性。、V级涂片者应进一步检查明确诊断，级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。,链接 近年来采用电脑细胞扫描（CCT）及薄片技术（TCT）用于宫颈的细胞学检查使阳性率提高并漏诊率降低。液基薄层细胞学检测(TCT检测)可克服传统巴氏涂片漏诊或误诊之缺点。是将进入保存液中的细胞经程序化处理，随机取样制成均匀清晰的薄层涂片，更有利于鉴别诊断病情，使宫颈癌和癌前病变检出率提高了70200。但因为TCT检查设备昂贵，耗材成本高，目前仅在一些大城市及教学医院使用。氮激光肿瘤固有荧光检测诊断法 根据荧光素与肿瘤亲和力作用，利用人体内原有荧光，通过光导纤维传送激光(常用氮激光)激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出的不同颜色加以诊断。宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。,2 碘试验 3阴道镜检查 4宫颈和宫颈管活组织检查 是诊断宫颈癌及CIN病变的金标准，选择宫颈鳞-柱交接区的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。5宫颈锥形切除术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切。切下的宫颈组织作病检以确诊。,六、治疗原则,(一)手术治疗1宫颈上皮内瘤样病变(CIN)（1）CIN级者，暂按炎症处理，半年随访，必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。（2）CIN级者，应适用激光、冷冻、电熨或宫颈锥切术进行治疗，每36个月随访一次。（3）CIN 级者，行全子宫切除术。如迫切要求生育，也可在锥形切除后定期密切随访。2原位癌：行全子宫切除术，可保留双侧卵巢。3镜下早期浸润癌：行扩大全子宫切除术，及l-2cm的阴道组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小，不需消除盆腔淋巴组织。4浸润癌：a2至a期采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结消除。切除范围包括全子宫、双侧附件、阴道上段和阴道旁组织以及盆腔内备组淋巴结(子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总下段淋巴结)。,（二）放射治疗 可应用于各期宫颈癌，放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、子宫旁组织及盆腔淋巴结。,（三）化学治疗 到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感，化疗的有效率不超过15，用于晚期或复发转移的患者。,七、护理评估,（一）健康史 详细了解病人年龄、婚育状况、性生活史、高危男性接触史等；有无反复宫颈糜烂；了解月经情况，有无阴道不规则流血史或异常排液情况，特别要关注年轻人有无接触性阴道出血和绝经后阴道出血病史。个人卫生状况。,（二）身体评估1评估病人阴道流血的特点、流血量、持续时间、颜色、性质、有无异味。2评估阴道排液量、性状、有无臭味及坏死、肉样组织。3有无累及临近器官，是否伴有压迫症状，如疼痛出现时间、部位、性质、程度、范围。4了解病人是否出现贫血、消瘦、全身乏力等恶病质表现。5协助医生进行双合诊和三合诊检查，了解有无接触性阴道出血，癌组织侵犯的范围及程度，进行临床分期。,（三）心理社会评估 病人因无症状或症状轻微时，往往对诊断表示怀疑，难以相信，而惊慌失措，四处求医，希望否定癌的诊断；当诊断明确，病人会感到恐惧和绝望，迫切希望能采取一切可能的方法，减轻痛苦，延长生命。（四）辅助检查 宫颈刮片、碘试验、阴道镜、阴道镜、宫颈和宫颈管活组织检查。,八、护理诊断,1知识缺乏 缺乏有关宫颈癌治疗的相关知识2焦虑恐惧 与担忧肿瘤危及生命有关3营养失调 低于机体需要量 与癌肿慢性消耗有关4有感染的危险 与阴道反复流血、排液、手术、机体抵抗力下降有关5排尿异常 与手术后影响膀胱功能恢复有关,九、护理措施,（一）生活护理1提供安静、舒适的休息环境，保持病室整洁安静，使病人能充分休息。2给病人、家属讲解营养对治疗和康复的重要性，根据病人的口味制定合理的膳食计划。膳食要求高维生素、高热量低脂肪、高蛋白易消化流食或半流食。创造良好的进餐环境。注意进食情况，对进食不足或全身营养状况较差者应给予支持疗法，按医嘱给予鼻饲或静脉补充营养。3指导病人进行口腔清洁。4指导卧床病人进行床上肢体活动，适当延迟下床活动时间，协助病人翻身，防止褥疮。5保持会阴清洁干燥，每日01苯扎溴铵擦洗会阴2次，指导病人使用会阴垫。,（二）病情监测1密切观察病人生命体征及全身情况，有无头晕、眼花、乏力心悸等症状。2注意观察阴道残端有无流血、阴道流血持续时间、量、颜色。3观察导尿管、腹腔引流管、阴道引流管是否畅通，引流液的性状、量。有无尿液自阴道不断流出而无自主排尿现象。4注意观察病人下腹部、腰骶部的疼痛程度；有无淋巴囊肿。5观察阴道排液性状、气味，协助病人取半坐卧位，勤换卫生垫。6密切观察病人体温、腹痛、手术切口及血象变化，发现感染征象及时报告医生。7密切观察放、化疗后的病人的副反应，按医嘱给予对症处理。,（三）治疗配合1手术病人的护理 见第21章第1节腹部手术病人的一般护理。因宫颈癌根治术的手术范围广，反应大，治疗时间长，手术后的护理尤为重要。,2放疗病人的护理 3化疗病人的护理 宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的病人。详见第十六章第二节。,4缓解疼痛 因手术创伤大、范围广、病人体能消耗多、机体抵抗力低，不能耐受疼痛。为使病人缓解疼痛，采取以下护理措施。（1）耐心解释疼痛的原因，同情病人。嘱病人听广播、看电视，分散注意力，缓解疼痛。（2）在病情允许的范围内采取舒适体位。若发现病人剧烈腹痛应立即报告医生。（3）对晚期病人，遵医嘱给止痛药物。（4）如需手术治疗者，立即遵医嘱快捷、轻柔地做好备皮、备血、必要的化验、置保留尿管等术前准备和术后护理工作。如发现大出血，病人卧床休息，注意保暖，氧气吸入，立即通知医生；并做好备血、静脉输液，暂用窥阴器扩大阴道，用纱布填塞，压迫宫颈止血，并迅速准备好急救物品，配合医生进行抢救。,5预防感染（1）定时通风、消毒，认真执行探视制度，保持病房清洁。（2）保持外阴清洁，阴道流血或排液者，使用消毒卫生垫。（3）肿瘤病人使用的检查器具应按常规消毒，避免交叉感染。（4）监测病人的白细胞，体温，腹部切口有无渗血、渗液，阴道排液的性状、气味，有感染征象立即报告医师。（5）遵医嘱准确使用抗生素。（6）护理管道时，严格遵守无菌操作规程。,(六)心理护理 关心体贴病人，经常与之沟通，建立良好的护患关系。在允许的范围内讨论病情及治疗方案，使其能积极配合医护工作。鼓励病人参与一些适当的活动，调整情绪。介绍各种诊疗过程中可能出现的不适及有效的应对措施，如向病人讲解较长时间留置尿管的重要性，待膀胱功能恢复后尽早拔除尿管，消除由尿管带来的不良心理反应，告知病人放射治疗时可能出现的全身、局部反应，引导病人说出内心感受，减轻顾虑，增强战胜疾病的信心，以积极的心态接受各种诊疗方案。告知病人家属应多关心、陪伴病人，使病人获得精神及情感安慰,（七）健康教育普及防癌知识，指导病人制定出院后的康复计划，保持生活规律，情绪乐观。嘱病人手术后3-6个月内避免体力劳动和性生活。遵医嘱定期复查，复查时间：出院后第1年内第1个月1次，以后每2-3月1次；出院后第2年每3-6个月1次；出院后第3-5年，每6个月1次；第6年开始每年1次。告知病人随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。,链接 预防措施1防癌知识宣教，提倡晚婚、少育，宣传定期普查、早期发现、早期治疗的重要性，制定预防措施。2定期参加妇科疾病普查，如宫颈刮片、内诊检查、B超检查等。尤其对30岁以上就诊妇女，应常规作宫颈刮片检查，已婚妇女有月经异常或性交后出血，应警惕生殖道癌的可能，及时检查。3阻断肿瘤的发病途径，积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断和治疗宫颈上皮内瘤样病变，消除肿瘤发生的高危因素。,第3节 子宫内膜癌,子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的癌，又称子宫内膜腺癌、子宫体癌。是妇科常见的恶性肿瘤，高发年龄为58-61岁。,一、病 因,子宫内膜癌的确切病因迄今不明，多见于以下高危因素。1子宫内膜受雌激素的长期持续刺激而无孕酮拮抗 如无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、外源性雌激素替代等。使子宫内膜长期处于增生状态，发生增生过长等病理改变，部分可癌变。2肥胖、糖尿病与高血压三者往往与子宫内膜癌并存，称为内膜癌综合征，可能与高脂饮食有关。3未婚、少产、绝经后延与子宫内膜癌有关。4遗传因素 约20%内膜癌患者有家族肿瘤史。,二、病 理,（一）巨检 一般根据病变范围分为两型。1弥漫型 癌灶常累及全部内膜，呈不规则菜花状突起，充满宫腔甚至脱出于宫口外，癌组织质脆，色灰白，表面可有溃疡和坏死。2局限型 癌灶局限在宫腔的局部，多见于宫底或宫角处，呈菜花状、乳头状或息肉状。早期小且浅的病灶，可于刮宫时被刮去，手术切除后的子宫标本已无癌灶存在。,（二）镜检 内膜不典型增生过长分为轻、中、重3度。内膜上皮内瘤样病变(CIN)分：I级、级和级。CIN级：子宫内膜重度不典型增生及内膜原位癌。按组织细胞学特征分为4种类型：1腺癌：I级(高度分化癌)；级(中度分化癌)；级(低度分化或未分化癌)。2腺角化癌(腺棘皮癌)腺癌中含成团分化良好的良性鳞状上皮。3鳞腺癌 含有腺癌和鳞癌两种成分。4透明细胞癌 管状结构，内衬透明的鞋钉状细胞。恶性程度高，易早期转移。,三、临床分期,0期 腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期 癌局限于宫体Ia期 宫腔长度8cmlb期 宫腔长度8cm 根据组织学分类：Ia及Ib期又分为3个亚期，G1：高分化腺癌；G2：中分化腺癌；G3：未分化癌期 癌己侵犯宫颈 期 癌扩散至于宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累)，但未超出真骨盆期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，或有盆腔以外的播散 a期 癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱 b期 癌有远处转移,链接 子宫内膜癌手术-病理分期(PIGO，2000)I期 癌局限于宫体 Ia 癌局限在子宫内膜 Ib 侵犯肌层1/2 Ic 侵犯肌层12 期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 a 仅累及宫颈管腺体 b 浸润宫颈间质期 癌局部或(和)区域转移 a 癌浸润至浆膜和(或)附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性 b 癌扩散至阴道 c 痛转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结a 癌浸润膀胱粘膜和(或)直肠粘膜b 远处转移(不包括阴道、盆腔粘膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移),四、临床表现及诊断要点,（一）症状极早期患者可无明显症状，一旦出现症状则可表现为：1阴道出血 最早出现的症状是绝经期前后的不规则阴道出血，量不多，常持续不断，围绝经期女性月经周期紊乱，经期延长或经量增多。2阴道排液早期往往为浆液性或浆液血性排液；晚期合并感染为脓血性，可夹杂癌组织，并有恶臭。3疼痛多发生在晚期，合并感染或宫腔积脓时，表现为下腹部坠胀痛；肿瘤侵犯周围组织或压迫神经时，表现为下腹及腰骶部疼痛，并可向腿部放射。4全身症状晚期患者可出现贫血、消瘦、发热、全身衰竭等恶病质表现。,（二）体征 早期盆腔生殖器官多无明显变化；随病情发展，子宫增大、质软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆触之易出血；合并宫腔积脓时，子宫明显增大，极软；癌灶向周围浸润时，子宫固定或在盆腔内扪及不规则结节状块物。,（三）辅助检查1分段诊断性刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。诊刮时先用小刮匙环刮颈管，再进入官腔搔刮内膜，注意刮取双侧宫角，刮出物分别送病理检查，以助鉴别子宫颈癌与子宫内膜癌，或子宫内膜癌是否累及宫颈。2B型超声检查 子宫增大，子宫内膜增厚，内膜线紊乱、中断；或见宫腔内实质不均回声区，形态不规则，内膜线消失，有时还可诊断肌层浸润等情况。3宫腔镜检查可直接窥视宫腔，能直接观察癌灶大小、生长部位、形态，并可准确地取活组织送病理检查。4细胞学检查 吸取阴道后穹隆或宫颈管或宫腔分泌物作涂片找癌细胞，仅作为内膜癌的筛查手段，不能代替分段诊断性刮宫。5其它必要时可选用MRI、CT、CA125、淋巴造影等检查以协助诊断。,五、治疗原则,五、治疗原则治疗原则应根据子宫大小、肌层是否被浸润、癌细胞分化程度及病人具体情况而定。目前多主张尽早手术。（一）手术治疗是治疗子宫内膜癌的主要方法。术中进行全腹探查做腹水或腹腔洗液细胞学检查。对I期癌一般行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。对II期癌，应行广泛性子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。（二）手术加放射治疗对II期癌，如患者年龄大、肥胖或有内科合并症不适合行广泛性子宫切除者，可先行放疗，放疗后4-6周内行子宫及双附件切除术。（三）放射治疗子宫内膜癌对放射线不敏感，对老年或有严重内科合并症不能耐受手术以及III、IV期不宜手术者可考虑放射治疗。（四）孕激素治疗手术后有残余癌、复发或转移癌；未能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者；均可应用孕激素治疗。常用的药物有己酸孕酮、甲孕酮及甲地孕酮。一般用较大的负荷量数周，以后逐渐减至维持量，维持1-2年。（五）化学治疗主要用于不能手术和治疗后复发以及有高危因素患者的辅助治疗。可用的药物有顺铂、环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇等。,链接 预防措施1加强防癌宣教，定期做防癌检查。2对有子宫内膜癌高危因素的妇女，应加强管理，如出现阴道不规则出血，要认真检 查，严密随访。3合理使用雌激素，加强用药人群的监护和随访制度。4对使体内雌激素水平增高的疾病，如子宫内膜增生过长、多囊卵巢等应尽早治疗，以调整、控制雌激素水平。5重视早期症状，当出现阴道不规则出血，尤其是绝经前后妇女，应尽早作宫颈及子宫内膜检查，明确诊断。,六、护理评估,(一)健康史 了解有无高危因素存在。详细询问月经史、婚育史及绝经时间；绝经后是否使用雌激素替代治疗，包括用药名称、使用方法、时间及副反应等；有无阴道出血或阴道排液病史。有无家族肿瘤史。,(二)身体评估1评估病人阴道流血的特点、流血量、持续时间、颜色、性质、有无异味。对未绝经者注意月经情况，尤其围绝经期妇女。2评估阴道排液量、性状、有无臭味及坏死、肉样组织。3有无疼痛、出现时间、部位、性质、程度、范围。4评估病人的营养状况，是否出现贫血、消瘦、全身乏力等恶病质表现。5协助医生妇科检查，生殖器官有无萎缩，癌组织侵犯的范围及程度，进行临床分期。,(三)心理社会评估 子宫内膜癌多发生于绝经后妇女，因子女工作忙，家庭成员聚会少，病人在精神上有较强的失落感；或因未婚或婚后不孕、少育，易产生孤独感；再加上子宫内膜癌的发生，更增加了病人的心理恐惧。(四)辅助检查 分段诊刮、细胞学检查、B型超声、子宫镜、(MRl)、CT、淋巴造影等检查,七、护理诊断,1焦虑 与需住院及接受的诊治手段有关2知识缺乏 缺乏有关子宫内膜癌治疗的相关知识3营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗有关4有感染的危险 与阴道反复流血、排液，手术，机体抵抗力下降有关,八、护理措施,(一)生活护理1病人卧床休息，注意保暖。鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素、足够矿物质、易消化饮食。进食不足或全身营养状况极差者，应遵医嘱从静脉补充营养。2病人感觉疼痛时，协助其选择自感舒适的体位如侧卧、侧俯卧，教病人做深呼吸；疼痛剧烈时，应遵医嘱用镇静止痛剂。3阴道排液多时，应取半卧位。保持会阴清洁，每日用01苯扎溴铵溶液冲洗会阴l2次，指导病人使用会阴垫，便器床旁隔离消毒，防止交互感染。4严密观察病人体温、腹痛、手术切口、血象变化，发现感染征象及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素和其他药物。,(二)病情监测 参阅宫颈癌相关内容。(三)治疗配合1手术病人的护理 子宫内膜癌病人首选手术治疗，应做好有关术前准备，提供高质量的术后护理。2放疗病人的护理3药物治疗病人的护理 对晚期或复发病人、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可采用大剂量孕激素或抗雌激素制剂治疗。,(四)心理护理1向病人和家属介绍子宫内膜癌的有关知识、治疗方法及效果，以解除顾虑，增强信心。2子宫内膜癌虽是一种恶性肿瘤，但转移晚，预后较好，不必恐惧，积极配合，完成治疗。3鼓励家属多陪伴病人，相互沟通，相互关心，转移注意力，缓解不适感。,（五）健康教育 1普及防癌知识。2指导并制定出院后的康复计划。3嘱病人完成治疗后定期随访，随访时间：术后2年内，每3-6个月1次；术后3-5年，每6-12个月1次。随访检查内容包括：盆腔检查，阴道细胞学涂片检查，胸片(6个月至1年)。,第4节 卵巢肿瘤,卵巢肿瘤很常见，占女性生殖器肿瘤的l/3，其中10为恶性，至今缺乏有效的早期诊断方法，患病初期很少有症状，就诊时60-70的卵巢恶性肿瘤已属晚期。卵巢癌的死亡率高居妇科恶性肿瘤首位，成为严重威胁妇女健康的疾患。,一、病 因,卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与以下因素有关：（一）遗传和家族因素 20%-25卵巢肿瘤患者有家族史。（二）环境因素 工业发达国家和上层社会妇女卵巢癌发病率高，可能与饮食中胆固醇含量高有关。（三）内分泌因素 认为排卵所致卵巢表层上皮细胞反复破损与卵巢肿瘤发生有关。妊娠与乳哺期排卵停止，减少了卵巢上皮损伤，因而卵巢肿瘤多发生于平均妊娠数低或未孕的妇女。另外，乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，这三者都是雌激素依赖性肿瘤。,二、病 理,几种常见的卵巢肿瘤的病理特点如下：（一）浆液性囊腺瘤及浆液性囊腺癌（二）粘液性囊腺瘤及粘液性囊腺癌（三）畸胎瘤 成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤（四）性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤,三、恶性肿瘤临床分期,I期 肿瘤局限于卵巢 Ia 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞 Ib 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞 Ic la或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 a 蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管 b 蔓延到其他盆腔组织 c a或b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和(或)区域淋巴结转移。肝表面转移为期 a 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 b 腹腔转移灶直径2cm c 腹腔转移灶直径2cm和(或)区域淋巴结转移 期 远处转移，除外腹腔转移，(胸水有癌细胞，肝实质转移),四、临床表现及诊断要点,（一）症状1腹部肿块2压迫症状3腹痛4月经失调5其它当出现腹水时，患者自觉腰围增大。卵巢癌晚期可出现乏力、消瘦、贫血等恶液质表现。,（二）体征1腹部检查 肿瘤较大时可见下腹隆起，并可在下腹部触及肿物，应注意肿物的大小、质地、活动度、有无压痛、表面情况等。叩诊肿瘤部位为浊音。注意有无移动性浊音。2妇科检查 可摸到子宫以外的包块。良性肿瘤多为单侧，表面光滑，活动，囊性。恶性肿瘤多为双侧，表面不规则，实性或囊实性，活动差，子宫直肠窝可触及大小不等的实性结节。,（三）辅助检查1B型超声检查 可明确肿瘤的大小、位置、形态、来源、内部结构、及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水等。2细胞学检查 腹腔或后穹隆穿刺以及术中取腹水或腹腔洗液细胞学检查有助于卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和分期。腹水细胞学检查的阳性率为60-70。3肿瘤标志物 CAl25是卵巢上皮性癌的理想标记物，其消长与病情缓解或恶化相一致；AFP:对卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤等有协助诊断意义；HCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性；雌激素可协助诊断颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等功能性卵巢肿瘤。4其它 计算机体层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）能清楚显示肿物的图像及各脏器、盆腔淋巴结有无转移，对卵巢肿瘤的诊断、协助分期、随访时观察残余瘤的变化和肿瘤有无复发起一定作用。,五、并发症,（一）蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大小，活动度大、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟性畸胎瘤，体位突然改变时易发生。瘤蒂是由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。其典型症状是突发性一侧下腹痛，伴恶心、呕吐。妇科检查可触及压痛明显、张力较大的肿块，并有肌紧张。蒂扭转一经确诊，宜尽快手术切除。,（二）破裂有自发破裂和外伤破裂。立即剖腹探查，切除肿瘤并彻底清洗腹腔。（三）感染临床表现为急性腹膜炎征象，可触及有压痛的肿块。治疗为适当控制感染后手术切除肿瘤。（四）恶变如发现肿瘤生长快，尤其双侧性或出现腹水，应疑恶变，应及早手术。,六、治疗原则,（一）良性肿瘤一经确诊，应手术治疗。肿瘤直径小于5cm者，可作短期观察。年轻的良性肿瘤应行患侧附件或卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。肿瘤离体后立即剖开肉眼观察区分，必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。,（二）恶性肿瘤 治疗原则是手术为主，加化疗、放疗的综合治疗。1手术治疗 一旦怀疑为卵巢恶性肿瘤，即应及早手术。术中做全腹探查，吸取腹水或腹腔洗液做细胞学检查。手术原则是肿瘤细胞减灭术：应做全子宫及双附件切除、大网膜切除，阑尾切除及腹膜后淋巴结清除术。对晚期癌，除尽可能行常规范围的手术外，还应尽可能地切除所有的转移灶，使瘤细胞数减少到最低程度。对年轻的Ia期、细胞分化良好的低度恶性肿瘤或卵巢生殖细胞肿瘤患者，可考虑保留对侧正常卵巢。,2化学治疗 是卵巢癌主要的辅助治疗手段。化疗多用在术后，用于杀灭手术难以切除干净的残余病灶癌细胞。3放射治疗 无性细胞瘤对放疗高度敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。适用于残余瘤2cm、无腹水、无肝肾转移者。4免疫治疗 目的是提高宿主免疫功能，阻止肿瘤生长，杀伤、清除瘤细胞。近年来用于临床的有干扰素、白细胞介素2等。,六、护理评估,(一)健康史询问妇女的月经史、婚育史、有无卵巢肿瘤家族史；饮食中是否有含量高的胆固醇；是否使用雌激素。,(二)身体评估1评估腹部包块部位、大小、生长速度、质地、活动度等。2是否伴有压迫症状如尿频、便秘、气急、心悸、腹胀等，有无腹水。是否影响日常生活及工作。3评估有无疼痛、疼痛的部位、性质、严重程度；消瘦、严重贫血等恶病质征象。4注意良、恶性肿瘤的鉴别。,（三）心理社会评估肿瘤发现后，病人常为肿瘤的性质而惊慌失措。既想得到确切的结果，又怕确诊为恶性肿瘤，往往出现悲观、绝望，甚至丧失生活的信心。接受治疗时，病人既担心加重家庭经济负担，又怕预后不良。(四)辅助检查 细胞学检查、B型超声、肿瘤标志物（AFP、CA-125、HCC、性激素）、腹腔镜、腹部平片等。,七、护理诊断,1知识缺乏 缺乏卵巢肿瘤的相关知识 2预感性悲哀 与卵巢恶性肿瘤预后不佳有关 3营养失调 低于机体需要量与卵巢恶性肿瘤的恶病质有关4疼痛 与卵巢肿瘤并发症有关5有低效性呼吸型态的危险 与腹水有关,八、护理措施,(一)生活护理1保持病人皮肤、粘膜、衣物、床铺清洁干燥，协助其勤翻身，必要时加用辅助用具如气圈、海绵垫、防压疮床垫等。2鼓励病人进高蛋白、高维生素饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。对进食不足或消耗太多、全身营养情况极差且胃肠道症状明显，伴有恶心、呕吐者，应遵医嘱从静脉补充营养。3提供舒适的环境，帮助病人选择舒适的体位，如半卧位。,(二)急救护理 卵巢肿瘤出现并发症蒂扭转、破裂时应立即剖腹探查。护士应及时配合做好有关检查及急诊手术准备。(三)病情监测130岁以上妇女、高危人群每半年至一年进行一次妇科检查，及时发现卵巢肿块、及时治疗。对直径5cm，疑为卵巢瘤样病变者，可定期3-6个月随访。2若卵巢囊性肿瘤直径5cm或实性肿瘤及青春期前、绝经期后妇女发现卵巢肿瘤，应及时手术治疗。若疑有盆腔炎性包块如生殖器结核，或子宫内膜异位症肿块，不能与卵巢肿瘤鉴别者，应行腹腔镜检查或剖腹探查。,(四)治疗配合 1手术病人的护理 手术范围根据肿瘤性质、术中探查结果、病人年龄、生育要求综合考虑。2化疗病人的护理 因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗