心律失常紧急处理专家共识-ppt课件.ppt
心律失常紧急处理专家共识（2013）吉大一院 赵利华,背景与目的,心律失常是常见，各种疾病多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱某些心律失常病情具紧迫性，需紧急处理与救治心律失常的紧急处理具有独特性，包括基础疾病的处理、诱发因素的纠正以及针对心律失常本身的治疗我国心律失常紧急处理无统一规范，各级医院对其治疗都存在一定程度的不规范、不正规现象。不同医生处理水平差距很大，治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率 血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。,。,衡量获益与风险,对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险,治疗与预防兼顾心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，减少复发对心律失常本身的处理。询问简要病史，在血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，终止心律失常 急性期抗心律失常药物应用原则 一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一种静脉抗心律失常药物（易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑），宜采用非药物法如电复律或食管调搏等）,基础疾病,心功能状态,心律失常性质,各种心律失常的紧急处理,室上性心动过速窦性心动过速 房性心动过速 心房颤动和心房扑动室性期前收缩 宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律 多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速12.室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常,心律失常紧急处理专家共识,窦性心动过速,生理性：兴奋，运动,病理性：各种心脏病心功能不全，心肌缺血,心脏外疾病：贫血、休克、低氧血症、发热、血容量不足 甲亢,病因,窦房结折返性心动过速：属于广义室上性心动过速的范畴,诊治要点,1、注意与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别,2、寻找窦性心动过速病因及原因，病因治疗，单纯调降低心率，可能带来严重不良后果,3、可使用兼顾基础疾病并可减慢心率的药物，如心肌缺 血时使用受体阻滞剂。在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用受体阻滞剂,室上性心动过速（室上速）,概述,广义的室上速 包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心 动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等狭义的室上速 主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速,室上性心动过速（室上速）,诊治要点,多见于无器质性心脏病人，突发突止，反复发作。心电图多为规则的窄QRS波。鉴别 房扑伴2:1房室传导：注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）有助于诊断食道心电图可见呈2:1房室传导快速A波，有利于诊断 伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过 速，易与室速混淆。,室上性心动过速（室上速）,治疗要点,一般发作的处理 刺激迷走神经法：药物治疗 腺苷 6mg+25ml葡萄糖快速iv，无效数分钟后可12mg快速iv 腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦停搏，房室阻滞等缓慢心律失常。因持续时间短，不需特殊处理。但对 有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征者不宜选用 维拉帕米 0.150.2mg/kg（一般5mg）+20ml盐水10min内缓慢iv。无效1530min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。,Valsalva法,刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感,压迫眼球、按摩颈动脉窦,地尔硫卓 1520mg+5ml以上的生理盐水或葡萄糖，约3min缓慢iv 无效者15min后可重复一次。普罗帕酮 1.01.5mg/kg（一般70mg）+20ml盐水，10min内缓慢iv 无效者1015min后可重复，总量不宜超过210mg胺碘酮用于上述方法无效或伴有器质性心脏病上述药物存在禁忌症时，150mg+20ml葡萄糖，10min内iv，用后1015min无效可重复静注150mg。第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持 18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg其它-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下选用 美托洛尔 12mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min 可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过1015mg。西地兰 首次剂量0.40.6 mg+葡萄糖注射液缓慢iv；24小时后可 再给予0.20.4 mg。总量可达1.01.2 mg。,室上性心动过速（室上速）,食管心房快速刺激 适用于所有室上速者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史特殊情况下室上速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者 首选同步直流电复律或食道调搏 药物可选西地兰、腺苷。无洋地黄用药者0.4mg稀释后缓慢iv 无效2030min后重复，最大1.2mg。已口服地高辛，首剂 0.2mg，以后酌情是否再追加 伴窦房结功能障碍 首先使用食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。应注意药 物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时 食管刺激效果较好。,室上性心动过速（室上速）,伴有慢性阻塞性肺部疾患者 钙拮抗剂较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述孕妇 尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激 终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复 其它措施无效或不能应用时，药物选择可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。,室上性心动过速（室上速）,房性心动过速,房速,器质性心脏病,尤其心房增大时,特发性房速，少见,自律性增高或折返激动,药物疗效差,诊治要点,与阵发性室上性心动过速相鉴别 部分房速因房室传导比例不等，听诊有心律不齐，易误为房颤，心电图诊断。短阵房速，无血流动力学影响，主要治疗病因和诱因。对持续房速，抗心律失常药（洋地黄类和受体阻滞剂，必要普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。应与心肌病引起的房速鉴别。急性处理以维持血流动力学稳定纠正心衰为主。心律失常可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率；慎用受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用（心功能抑制）。射频消融根治，也可口服胺碘酮终止并控制发作。,分类,心房纤颤（房颤）,初发性：首次发作的房颤,阵发性房颤：持续时间7天，能够自行终止者,持续性房颤：持续时间7天，经过治疗可以终止者,永久性房颤：经治疗也不能终止,诊断注意点,快速房颤（室率150次/分）RR间期差距较小，听诊或心电图易误为室上速伴有差异性传导时，应与室速相鉴别。房颤往往表现QRS宽窄形态不一房颤可因隐匿性传导出现较长的RR间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RR间期不超过5秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理。,心房纤颤（房颤）,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状,心房颤动急性发作期的治疗目的,急性期的抗凝治疗,心房纤颤（房颤）,预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施,房颤急性发作需要抗凝,准备进行药物或电复律,可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）,瓣膜病伴心房颤动,具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表）,有其他抗凝指征的房颤（如并体循环或肺栓塞、瓣膜置换术后）,非瓣膜病房颤者，应根据血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分1分者均应抗凝治疗,2分者为高危患者,表.非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,房颤根据危险分层确定是否长期抗凝,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,控制心房颤动心室率,房颤急性发作期控制目标心室率80100次/分。无心衰、低血压或预激综合征者，可选静脉受体阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔，或非二氢吡啶类钙离子拮抗 剂（地尔硫卓或维拉帕米）并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药 物。注意血清电解质，以防低血钾致洋地黄中毒合并急性冠状动脉综合征,首选胺碘酮或受体阻滞剂 不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴心力衰竭可用洋地黄。,心房颤动的复律治疗指征,新发或阵发伴有血动力学障碍的心房颤动合并心肌缺血：ACS有症状的低血压急性心衰或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血动学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动持续时间48小时，如没有转复的禁忌证，也可复律,心房颤动紧急处理的电复律,复律前准备,查血清电解质，紧急复律可不等结果,静脉镇静剂，至意识朦胧状态,推荐复律前给予胺碘酮静脉用药,同步电复律，起始电量100200J，一次复律无效，应增加电量再次复律,电复律前后抗凝治疗,心房颤动紧急处理的药物复律,血流动力学稳定，无器质性心脏病普罗帕酮2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定 胺碘酮室率控制和转复使用方法同，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（1.21.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,首选立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。复律后患者应接受射频消融治疗,室性期前收缩的处理,首先要明确与处理基础心脏病及诱发因素心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱若无血动学影响，无诱发更严重的心律失常可口服-受体阻滞剂及ACEI,不建议常规应用抗心律失常药物 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮,室性期前收缩的处理,不伴有器质性心脏病的 不建议常规抗心律失常药物治疗 紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂口服。症状明显者可用美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮及静脉应用抗心律失常药,宽QRS波心动过速,概述 频率超过100次/min，QRS宽度超过120ms的心动过速 室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）预激综合征伴有房颤或逆传性室上速（电转复）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）诊治要点血流动力学不稳定：直接同步电复律血液动力学稳定者：12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据与室上速鉴别，无法判断者按室速处理,单形性室性心动过速（单形室速）,有器质性心脏病基础,非持续性单形室速30,持续性单形室速30,心肌缺血心力衰竭 电解质紊乱 洋地黄中毒,治疗基础心脏及诱发因素治疗纠正，心肌缺血可考虑再急诊灌注及IABP 持续性可选折立即同步直流电复律 血流动力学稳定患者可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮,单形性室性心动过速（单形室速）,无器质性心脏病（特发性VT),分为右室流出道（偶起源于左室流出道)发作QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏左室特发性室速 发作QRS呈右束支阻滞和电轴左偏，也称分支型室速治疗 持续发作时间过长有血流动力学改变者宜电转复 右室流出道室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利多卡因；左室流出道室速，首选维拉帕米5mg稀释，10min iv。无效10-15min后重复，总剂量20mg。也可使用普罗帕酮，终止后应建议患者行射频消融术。,多形性室性心动过速,概述及治疗总原则 QRS形态不断变化，节律不规则的室速，频率100250次/min 常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速,鉴别重要 急诊处理不同,多形性室性心动过速（多形室速）,获得性QT间期延长伴尖端扭转室速（多见),频率160 250次/分，反复发作和自行终止，可蜕变为室颤 诱因 药物(常见）（如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑郁药等）电解质紊乱（如低血钾、低血镁、低血钙）心脏本身疾病如心动过缓 心肌缺血 心功能不全 也可为颅内高压、酗酒、甲状腺功能低下及感染性疾病和肿瘤等特点 心电图除明显QT间期延长外，可有间歇依赖现象，即长RR间歇 依赖的巨大T波或U波。RR间期越长，其后的T波或U波改变越明 显，直至激发扭转室性心动过速,获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁：发作频繁者，12克稀释后1520min静注；发作不频者，0.51克/h持续输注，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏）心动过缓提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素（先天性禁用）不推荐使用任何抗心律失常药,QT间期正常的多形室速,较QT间期延长的多形性室速多见 常见于器质性心脏病，如缺血，缺氧，急性心衰等一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤去除病因后室速往往自行消失 纠正病因和诱因后，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗，可用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。利多卡因以1mg/kg静注，以后可根据情况重复，累计不超过3mg/kg。,心室颤动/无脉性室性心动过速,是心脏骤停的常见形式 尽早进行规范的心肺复苏（CPR）立即以最大能量非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律第二位是用药。复律后，建立静脉通道，考虑药物治疗。a.至少1次电复律和2CPR无效，静脉应用肾上腺素后，再次电复律。b.对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。c.无胺碘酮药或不适用时，可用利多卡因。d.心脏骤停为TdP所致时，硫酸镁iv。不推荐其他心律失常药 e.复苏成功，处理心脏骤停的病因及诱因。,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，患者表现为反复发作性晕厥，需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是其病理基础交感神经过度兴奋是促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可心室临时起搏，终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,抗心律失常药物 首选胺碘酮 a.快速胺碘酮负荷，终止和预防心律失常发作。但其发 挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 b.联合使用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。c.胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。d.胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利 多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。,缓慢性心律失常,缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。有些心动过缓（如III度房室阻滞）可继发QT间期延长而发生TdP，,缓慢性心律失常,病因多并器质性心脏病，如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是心律失常药联合应用,缓慢性心律失常,治疗基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,
