病毒性脑膜脑炎继发症状性癫痫（PPT）课件.ppt

病毒性脑膜脑炎 治疗药物分析1例,性别：男性；年龄：33岁；身高：176cm；体重：71kg 体重指数：22.6kg/m2；主诉：发热伴肢体抽搐5天，加重半天；入院时间：2011年5月23日；,病史摘要,患者于5月18日受凉后出现发热，最高40，伴头痛，无恶心呕吐、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等症状，自行服药无明显好转，5月20日上午患者突发意识丧失、肢体抽搐、双眼向上凝视、牙关紧闭，持续2分钟左右自行缓解，外院就诊，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗癫痫（丙戊酸钠）、抗病毒（阿昔洛韦）、脱水降颅压等治疗，患者体温有所好转，但仍反复有肢体抽搐，5月23日中午再次出现意识丧失，四肢强直阵挛症状，予以咪唑安定静脉泵入控制，为进一步治疗转入我院。,病史摘要,既往史:平素体质良好，否认慢性病史；用药史：院外用药史；过敏史：否认药物、食物过敏史；个人史：无吸烟嗜好，偶尔饮酒（啤酒为主）；家族史：否认遗传病史，传染病史；,病史摘要,入院查体：T 37.2，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg，神志药眠状态，查体不配合，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院检查腰穿示颅内压300mmH2O，脑脊液白蛋白392mg/L，糖5.18mmol/L，氯127mmol/L，头颅MRI示双侧颞叶内侧面DWI、T2可见高信号。,病史摘要,诊断：1.病毒性脑膜脑炎 2.症状性癫痫；部分性发作继全面性发作,病史摘要,主要治疗药物,主要治疗药物,主要实验室数据,脑脊液检查,患者安全联盟,主要实验室数据,血常规、血生化检查,主要实验室数据,病原学检查,丙戊酸钠有效血药浓度检查,S：药眠状态O：T 37.2，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。WBC 11.88*109/LN%86.8%；血糖 8.2mmol/L 肌酐 172mmol/L，电解质，血气分析，尿常规等未见明显异常A：持续心电、血氧监测，留置鼻饲管、尿管；患者体温及血象均高，注意监测；予以抗病毒、抑酸、抗癫痫及对症支持治疗；P：注射用阿昔洛韦 500mg q8h ivgtt 丙戊酸钠片 0.2g tid po 苯巴比妥注射液 0.2g 肌肉注射 q12h 注射用泮托拉唑钠 40mg q12h ivgtt,病程进展-5.23,病程进展-5.25,S（家属）：头痛减轻，仍有癫痫发作，主要表现为双眼上翻、口面部肌肉抽搐，无四肢强直、大小便失禁，每次持续约十余秒后自行缓解；O：T 38.7，查体意识清楚，表情木然，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈强2横指，克氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称存在，双侧病理征阴性。心肺听诊基本正常。头颅MRI：双侧海马、岛叶及外囊异常改变，符合病毒性脑膜炎表现。WBC 14.84*109/L N%86.3%；血糖8.9mmol/L肌酐 154mmol/L；丙戊酸血药浓度(41.99ug/ml)；A/P:注射用头孢哌酮他唑巴坦钠 2.25g q8h ivgttl 丙戊酸钠片加量至0.5g bid po,患者安全联盟,病程进展5.31,S：头痛不明显，无恶心呕吐感，仍诉反复癫痫发作，主要表现为口角抽动；现记忆减退，有咳嗽，痰响。O：T 37.2，意识清楚，颈强2横指，余神经系统检查阴性。心肺听诊未见异常，腰穿示颅内压245mmH2O，血常规WBC 11.77*109/L，N%84%；丙戊酸血药浓度(31.91ug/ml)；痰培养（-）；脑电图中-重度异常，癫痫放电；A/P：停甘露醇注射液；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑钠；加用卡马西平片（0.1g qd po）；加用奥美拉唑肠溶片（20mg qd po）注射用头孢哌酮他唑巴坦钠减量（2.25g bid ivgtt)；,停用卡马西平片，丙戊酸钠片加量至 0.5g qid6.2,病程进展6.7,S：无口角及四肢抽搐，无头痛，恶心呕吐感，记忆稍恢复。O：T 36.7，查体意识清楚，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，神经系统检查阴性，心肺听诊无明显异常。血常规WBC 9.09*109/L N%68.8%血生化谷草转氨酶 92 U/L谷丙转氨酶87 U/L，丙戊酸钠血药浓度(62.96 g/ml)；A/P：停注射用阿昔洛韦；停奥美拉唑肠溶片；丙戊酸钠片减量为 0.5g tid po 加用多烯磷脂酰胆碱注射液 20ml qd 静脉注射,病程进展6.13,S：昨日再次出现肢体抽搐，无唇舌咬伤，无头痛，胃纳睡眠可；O：T 36.7。C，查体神志清，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，四肢肌力，肌张力正常，血常规WBC 6,83*109/L N%71.4%血生化血糖4.7 mmol/L 肌酐 87mmol/L 谷草转氨酶 19 U/L 谷丙转氨酶24 U/L，丙戊酸钠血药浓度(67.76 ug/ml)，血脂，电解质等未见明显异常；动态脑电图示轻度异常；A：丙戊酸钠减量后再次出现抽搐，给予加量，监测血药浓度，监测肝肾功能变化。P：加用丙戊酸钠口服液 5ml qd po,病程进展6.18,S：未再出现口角及四肢发作性抽搐，无头晕、头痛等不适；O：T 36.2，查体神清，神经系统检查（-），心肺听诊未见明显异常。血常规WBC 6.83*109/L N%71.4%血生化血糖5mmol/L 肌酐 88mmol/L,谷草转氨酶 25 U/L,谷丙转氨酶 33 U/L，丙戊酸钠血药浓度(66.04 ug/ml)，尿常规，电解质未见明显异常A：抗癫痫治疗效果可，维持目前治疗方案；经治疗患者病情稳定好转，今日带药出院。P：出院带药，一周后复诊：丙戊酸钠片 0.5g tid po 丙戊酸钠口服液 5ml qd po 多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid po,讨 论,如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？,建立初始个体化药学监护,一：基础状态评估青年男性既往无感染病史、无慢性疾病史肝肾功能：肝功能无异常 肾功能异常内生肌酐清除率Ccr：53ml/min药学建议：避免使用肾损害药物-医生采纳 建议增加对肾功能监测频次-医生采纳,轻度肾损害,建立初始个体化药学监护,二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠&丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。,初始个体化药学监护抗病毒治疗,临床诊疗指南-神经病学分册，2007与病毒性脑炎诊 断方法概述及治疗指南，2005推荐阿昔洛韦治疗病毒性 脑膜炎及单纯疱疹病毒性脑炎-选用适宜按标准体重计算使用剂量为710mg tid ivgtt，考虑患者轻度肾功能损害，根据说明书减量为500mg q8h ivgtt-剂量适宜阿昔洛韦的肾毒性呈剂量相关性，为避免加重肾损害，药液浓度不超过7g/L，建议选用250ml 溶媒量，另阿昔洛韦易溶于中性或碱性溶液，建议溶媒选用生理盐水-医生采纳,建立初始个体化药学监护,二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠&丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。,初始个体化药学监护抗癫痫治疗,入院状态：部分性发作继全面性发作终止后治疗原则：苯巴比妥0.1-0.2g q8h，肌注，根据发作类型选用 口服抗癫痫药物，达血药浓度后逐渐停用苯巴比妥。分型：成人复杂部分性发作-一线用药：卡马西平；二线用药：丙戊酸钠,中国规范化原则指导下的成人癫痫药物治疗2011；中国抗癫痫应用专家共识2009；中华医学会临床诊疗指南癫痫病分册2007国际抗癫痫联盟关于单药治疗癫痫发作和癫痫综合征的治疗指南2007；,初始个体化药学监护抗癫痫治疗,医生观点：卡马西平较丙戊酸钠对认知的影响大 外院治疗选用的是丙戊酸钠苯巴比妥为肝药酶诱导剂，丙戊酸按为肝药酶抑制剂，两药合用可引起苯巴比妥血药浓度增加50-100%，丙戊酸钠血药浓度降低，但肝毒性增加，药学建议如下：1 苯巴比妥应逐渐减量-医生采纳增加对苯巴比妥血药浓度的监测频度-医生未采纳增加对肝功能监测频度-医生采纳,建立初始个体化药学监护,二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠&丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。,初始个体化药学监护应激性溃疡,应激性溃疡机制主要有神经-内分泌失调导致的黏膜微循环障碍,黏膜局部缺血;黏膜保护功能下降,黏膜损伤因素作用相对增强等。应激源：严重创伤和脑血管意外 预防用药：H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂药学建议：泮托拉唑钠不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，可减少体内药物间的相互作用，使用时注意滴速，应在1530分钟内滴完-护士采纳,Practice management guidelines for stress ulcer prophylaxis 2008中华医学会-应激性溃疡防治建议2002,讨 论,如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？,药物间相互作用（治疗期间联用多种药物）基因多态性（未进行基因多态性检测）？剂型（治疗期间药物剂型选用合理）剂量（0.6g-2g）依从性（治疗期间患者依从性好）病生理因素（治疗期间肝肾功能异常）样本采集时间和监测时间（符合操作）,二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素,患者监护：服务的组织和提供,患者安全联盟,二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素,药物间相互作用,丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平均通过细胞色素P450酶系代谢，苯巴比妥和卡马西通过诱导肝微粒体中催化丙戊酸钠的CYP2A6，CYP2C9，CYP2C19，CYP2E1酶活性引起丙戊酸钠血药浓度降低；,患者监护：服务的组织和提供,患者安全联盟,二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素,全球药物说明查询网站（MIMS）,药物间相互作用1-7,1Richens A,Ahmad S:Br Med J(1975)4(5991/Nov 1):255-6 2Wilder BJ,Willmore LJ,Bruni J et al.Neurology(1978)28(9 Pt 1/Sep 28):892-6 3May T,Rambeck B:Ther Drug Monit(1985)4(7):387-904 May T,Rambeck B:Ther Drug Monit(1985)7(4):387-905 Pisani F,Fazio A,Oteri G et al.Epilepsia(1986)27(5/Sep-Oct):548-526 MedicinesComplete:Baxter K(ed).RPS Publishing,London,UK,Available from URL:7 Parmeggiani A,Riva R,Posar A et al.Ther Drug Monit(1995)17(3/Jun):312-5,患者监护：服务的组织和提供,二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素,患者使用丙戊酸钠初期由于抗癫痫治疗方案的变更，先后合用了苯巴比妥及卡马西平，经过综合分析，这两药物可能为导致丙戊酸钠初期血药浓度较低的主要因素,讨 论,如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？,卧床、使用质子泵抑制剂引起定值菌过度生长，痰培养（+），肺部感染风险1-2,病毒性脑膜脑炎，血脑屏障破坏,血象异常 WBC 14.8*109/L N%86.3%-5.25,患者体温持续升高（37.2-38.7）,三、患者感染风险的危险因素,患者感染风险较高，有感染指征，使用抗菌药物防治感染,1 Laheij RJ,Sturkenboom MC,Hassing RJ,et al.JAMA,2004,292:195519602 Gulmez SE,Holm A,Frederiksen H,et al.Arch intern Med,2007,167:950955,患者监护：服务的组织和提供,患者安全联盟,2011上半年我院各类细菌分布图,三、患者感染风险的危险因素,2011上半年我院革兰氏阴性菌分布情况图,三、患者感染风险的危险因素,患者安全联盟,2011上半年我院G-菌耐药率比较,耐药率30%以红色表示；-表示未测定；,三、患者感染风险的危险因素,感染防治方案评价,患者经验性选用抗菌药物治疗后，体温下降，血象等感染指征趋于正常限，抗菌药物治疗有效。原学培养及药敏试验支持所选药物，继续使用该药物。患者感染控制后逐渐减量至停药。停用抗菌药物后患者未再出现感染迹象。,抗菌药物选用合理，疗效明确，疗程得当，治疗期间未发生严重不良反应，治疗方案适宜,三、患者感染风险的危险因素,讨 论,如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？,四、药物不良反应-肝损害？,药物剂量与相互作用,患者监护：服务的组织和提供,患者安全联盟,有无合理的时间关系?,阿昔洛韦 1.5g/日,丙戊酸钠 0.6g/日 1g/日 2g/日 1.7g/日,苯巴比妥 0.4g/日 0.2g/日,卡马西平0.1g/日,泮托拉唑 80mg/日,奥美拉唑20mg/日,头孢哌酮 6.75g/日 4.5g/日,四、药物不良反应-肝损害？,患者监护：服务的组织和提供,药品已知的不良反应类型,四、药物不良反应-肝损害？,患者监护：服务的组织和提供,患者安全联盟,停药或减量后的改变,阿昔洛韦 1.5g/日,丙戊酸钠 0.6g/日 1g/日 2g/日 1.7g/日,奥美拉唑20mg/日,使用保肝药物干预，较难评估。,四、药物不良反应-肝损害？,多烯磷脂酰胆碱,患者治疗使用药物用法用量适宜；虽出现谷草转氨酶与谷丙转氨酶值升高，但患者症状好转，癫痫发作控制，多数检查数据趋于正常，继发急性肝损害可能小；奥美拉唑&阿昔洛韦&丙戊酸钠两两间相互作用引起急性 肝损不排除，但国内外无相关资料证实；,总结：药源性肝损害明确；可疑药物：阿昔洛韦、奥美拉唑、丙戊酸钠,四、药物不良反应-肝损害？,患者安全联盟,该患者因发热伴肢体抽搐5天，加重半天入院治疗，治疗期间出现了肾功能异常，可疑细菌感染，抗癫痫治疗初期效果不佳，药源性肝损害，经抗病毒、抗癫痫及防治感染等对症治疗，病情好转，查体未见明显异常，癫痫发作控制，带药出院。该病例病情复杂，使用药物较多，药物根据病情调整频度较高，临床药师参与治疗方案的制定，建立与实施药学监护计划，保证临床药物治疗的顺利进行。,总 结,Thank You,