帕金森病ppt课件.ppt
帕 金 森 病(Parkinsons disease),神经内科 孙慧,帕金森病的概念,帕金森病(Parkinsons disease,PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。是一种常见的中年以上的黑质和黑质纹状体通路上的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位障碍为主要临床特征。,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD(idiopathic Parkinsons disease)。发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：,病因,1年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。,2环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,病因,病因,3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突变密切相关,发病机制,帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、变性，使通过黑质纹状体束、作用于纹状体的神经递质多巴胺（DA）减少。多巴胺是纹状体抑制神经递质，在正常状态下，与乙酰胆碱（Ach）处于拮抗平衡。当多巴胺减少而乙酰胆碱相对增加，过度兴奋的输出，影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核脊髓束等径路，导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普遍增高，其结果是肌强直和运动缓慢的表现。震颤的产生与在基底节五羟色胺水平降低有关。,临床表现-一般特点,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧,临床表现-一般特点,症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,主要临床表现,主要症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常 初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),临床表现-1静止性震颤(static tremor),拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,静止性震颤,临床表现-1静止性震颤(static tremor),少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤,临床表现-2肌强直(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,临床表现-2肌强直(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难,临床表现-3运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),临床表现-4姿势步态异常,站-屈曲体姿行-步态异常转弯-平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现-4姿势步态异常,屈曲体姿,临床表现-4姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲(慌张步态 festination),辅助检查,1、一般常规及脑水常规检查无异常。、颅脑CT、MRI无特征性改变。、脑水及尿中，多巴胺代谢产物减少。、单光子发射计算机体层扫描（SPECT）及正电子发射体层扫描（PET）对诊断早期PD甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床。,PET显示PD脑内DAT功能显著降低,帕金森病临床诊断标准,存在下列至少2个主征：静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直姿势反射障碍但至少包括前2项其中之一,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩症状不对称，左旋多巴治疗有效,帕金森病H&Y分级,0=无体征 1.0=单侧患病 1.5=单侧患病，并影响到中轴的肌肉2.0=双侧患病，未损害平衡 2.5=轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正3.0=双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性4.0=严重的残疾，但是能自己站立或行走 5.0=不能起床，或生活在轮椅上,鉴别诊断 特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史,鉴 别 诊 断,血管源性的Pakinsonism常由基底节的腔隙梗死所引起特别是伴有假性球麻痹的病人。此外，如皮质下脑白质变性（Binswanger Disease）亦可伴Pakinsonism，但一侧或双侧的皮质脊髓束损害、面部的反射亢进以及强哭、强笑可资鉴别。本病例从症状、体征、影像均可与上述两种疾病鉴别。,鉴 别 诊 断,多系统变性（帕金森叠加综合征）：进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩：Shydrager syndrome（SDS）纹状体黒质变性（SND）OPCA帕金森综合征痴呆肌萎缩侧索硬化复合征(PDALSC)皮质基底节变性（CBGD)阿尔茨海默病（AD),鉴 别 诊 断,遗传变性性帕金森综合征：常染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD）苍白球黒质红核色素变性（HSD）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性,治疗目的,缓解症状和生活残疾避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,药物治疗,PD仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：安坦(artane)：12mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用,药物治疗-多巴胺的合成和代谢,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准”,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效 药物：左旋多巴+苄丝肼=美多芭、HBS控释剂、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,治疗原则从小剂量开始，缓慢递增剂量。剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,剂型：普通剂型：美多芭控释剂：HBS、息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快,左旋多巴和存活率,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,副作用：消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症,您将如何选择？,早还是晚使用左旋多巴？,并发症的出现,生活质量,延迟使用左旋多巴可能的不利,较差的生活质量活动能力下降(因跌倒和受伤)较早失去工作能力可能增加死亡率药物反应及疗效减低,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5-10年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,药物治疗并发症分类,运动症状波动(Motor Fluctuations)剂末效应(Wearing-off)：疗效减退“开-关”现象(On-off)：症状在突然缓解与加重中波动僵住(Freezing),运动症状波动发生机制,药物治疗并发症分类,异动症(Dyskinesia)关期肌张力不全(Early-morning dystonia)峰期不自主舞蹈样运动(Peak-dose dyskinesia)剂初和剂未期异动症(Onset and end-of-dose dyskinesia),异动症的分类,异动症的特征,Priming(诱导)大剂量短期使用左旋多巴大剂量短效受体激动剂一旦发生可持续很长时间常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干常可因紧张、压力、活动及运动诱发,左旋多巴治疗并发症发生机制,进行性大量多巴胺神经元变性死亡,
