泌尿生殖系统肿瘤图课件.ppt

泌尿生殖系统肿瘤Tumors of Urogenital System,北京大学第一医院北京大学泌尿外科研究所,简 介,在我国肿瘤总发病率中并不高。在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡 率有增长趋势。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有 明显增长。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤：良性:错构瘤 恶性：肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,尿路上皮性肿瘤：肾盂癌、输尿管癌 膀胱癌 尿路非上皮性肿瘤：肾癌 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,肾肿瘤(Tumors of Kidney),多为恶性，无组织学检查均应疑为恶性。肾实质：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤 成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2%左右。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,肾癌病理类型,旧分型：透明细胞型 颗粒细胞型 梭形细胞型：恶性度最高 混合型,新分型：肾细胞癌透明细胞型颗粒细胞型(嗜色细胞型)嫌色细胞型 乳头型 集合管型 髓质型 梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶,肾癌发生、转移部位及途径,由肾小管上皮细胞发生有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化转移途径：直接侵犯、淋巴及血行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位：肺、脑、骨、肝等,肾癌临床表现,高发年龄50-60岁，男:女为2:1。早期无自觉症状，多体检时B超发现。三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。肾外表现：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。临床上约10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。就诊时1/4已有转移。,肾癌的诊断,应重视体检B超检查。需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、KUB、IVP、CT、MRI、动脉造影等。B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损；CT值30-120，给造影剂后明显增强。动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。,肾癌鉴别诊断及治疗,鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。错构瘤：B超为实性中强回声，CT有负值。肾囊肿：B超无回声，CT为负值。治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效，生物治疗有一定效果。根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴 结、静脉内瘤栓。肾癌直径3cm：保留肾组织的局部切除术。肾癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。肺转移灶：切除原发肿瘤后有0.4%的自愈率。,肾癌预后,根治术后5年生存率：早期局限在肾内：6090%未侵犯肾周筋膜：4080%超出肾周筋膜：220%早期诊断可达到长期存活。不能手术切除者：3年生存率5%5年生存率2%,肾母细胞瘤(Wilms Tumor),婴幼儿 最常见的腹部肿瘤。病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨及脂肪等。增长极快，质柔软，切面灰黄色，可有囊性变、出血。双侧约占5%。早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。转移途径同肾癌。,肾母细胞瘤临床表现(Nephroblastoma),多在5岁以前发病，2/3在3岁内。男女、左右侧发病数相近，偶见于成人。早期无症状。特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，血尿不明显。肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常。,肾母细胞瘤诊断及鉴别诊断,诊断：婴幼儿,病史,B超,IVP,CT,MRI等。鉴别诊断：1.肾上腺神经母细胞瘤：早期转移至颅骨及肝脏，IVP见正常肾被肿瘤向下推移。2.肾积水：B超,CT,MRI等易鉴别。,肾母细胞瘤的治疗,治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。联合化疗效果更好。局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗。综合治疗2年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈。双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗。,肾盂肿瘤(Tumor of Renal Pelvis),集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。生物学特性：多中心性、易复发。病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。,肾盂肿瘤临床表现,平均发病年龄55岁，多在4070岁间，男:女约2:1。临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起 肾绞痛；无显著体怔。诊断：1.尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿 2.膀胱镜了解哪一侧出血 3.IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4.B超、CT可鉴别阴性结石 5.必要时可行输尿管镜检查并可活检,肾盂肿瘤的治疗及预后,手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。局部切除：活检分化良好、无浸润。微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。术后5年生存率：3060%。辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。复查：应注意膀胱及尿道有无复发。,膀胱肿瘤(Tumor of Urinary Bladder)全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤。,病因：1.环境和职业：肯定致癌质：含苯类化工 原料，吸烟。可能致癌质：燃料、橡胶 塑料制品、油漆、洗涤 剂等。辅助致癌质：香精。,2.其它可能病因：色氨酸和菸酸代谢异常 膀胱埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿路结石 尿潴留,膀胱肿瘤病理,肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行为的影响。组织类型：上皮性肿瘤:95%，其中移行细胞癌占95，鳞癌和腺 癌各占23；非上皮性肿瘤:约5%,源于间质,多为肉瘤,婴幼儿多见。生长方式：原位癌，乳头状癌和浸润癌。分化程度：G1，G2，G3。浸润深度：是临床和病理分期的依据。,膀胱肿瘤浸润深度,浸润深度：Tis-原位癌 Ta限于上皮基底膜内T1限于固有层内T2浸润浅肌层T3深肌层T4浸润前列腺或膀胱周围组织,膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。低分化肿瘤：易浸润及转移。,膀胱肿瘤的临床表现,发病特点：好发年龄5070岁，男:女为4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。鳞癌常见于憩室内结石患者。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。,膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断,病史：血尿(内外科)体检：双合诊 尿细胞学检查 B超(0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP 膀胱镜(取活检)，逆行 造影 CT及MRI 骨扫描,尿端粒酶、BTA、NMP22 ABO抗原、流式细胞计、染色体、癌基因、抗癌基因,鉴别诊断：膀胱炎：尿路刺激症状 良性前列腺增生 膀胱结石 泌尿系结核 泌尿系损伤,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性),术后灌注、复查。膀胱全切术：多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上 的浸润性肿瘤。膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性 肿瘤(2cm范围)；不主张此种手术。尿流改道：耻骨上膀胱造漏、输尿管皮肤造口、回肠膀 胱、可控膀胱、原位膀胱。,膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。Ta、T1期：5年生存率G180%,G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切术：5年生存率T2及T3期1648%。T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。,阴 茎 癌Tumor of Penis,解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。病因：包痉或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒(HPV)是其致癌物。病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见；分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主；后者为浸润型，向深部浸润。很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等。,阴 茎 癌的临床表现,好发于4060岁。包痉或包皮过长。早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。腹股沟淋巴结肿大。,阴 茎 癌的诊断,诊断不困难。1550%发病1年后始就诊，多因忽略、害羞等。包皮炎、龟头炎、慢性溃疡、湿疹等常需活检。腹股沟淋巴结肿大不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症；LN转移坚硬、无压痛、固定。股管LN是最早转移的部位。B超、CT及MRI等可明确有无LN及脏器转移。,阴 茎 癌的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅。手术治疗：一般需行阴茎部分切除术，距癌2 cm以上；如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术；局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术；原位癌可用激光治疗；LN转移者应术后26周抗炎后行清扫术。放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等。化疗：辅助治疗。,阴 茎 癌的预后,不治疗多于2年内死亡；常见死亡原因为脓毒症 或侵蚀股动脉大出血致死；术后5年生存率5390%；有LN转移的2055%。515%患者其它器官发现第二 个原发肿瘤。,睾丸肿瘤Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。是20-30岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。隐睾患者发病率较正常人高25-40倍。隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内 手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能 防止发生。,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤、继发肿瘤。原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(9095%)、非生殖细 胞肿瘤(510%)。生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精 原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上 皮细胞癌、卵黄囊瘤。多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN 绒癌早期有血行转移。,睾丸肿瘤的临床表现,好发于2040岁 Seminoma常见于3050岁 胚胎癌、畸胎癌常见于2035岁 绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿 症状多不明显，少数有疼痛 睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质 硬而沉重。附睾及输精管多无异常 隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物,睾丸肿瘤的诊断,瘤标检查：FP，-HCG，有助于临床 分期、组织学性质、评估预后和术后 监测早期发现复发。FP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。-HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原 细胞瘤仅5%升高。鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和 睾丸炎等鉴别。,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。化疗应采用联合化疗，如PVB方案。精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50100%。成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫 术，配合联合化疗5年生存率也可达3090%。,前列腺癌Carcinoma of Prostate,CaP在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。在我国较少见，近年发病率迅速增加。病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。发病率黑人最高，白人其次。黄种人最低。CaP98%为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、骨盆最多见。,前列腺癌的分型和分期,分型：激素依赖型(90%)、非激素依赖性型(10%)激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性,分期：四期 I期：BPH手术标本中偶发小病灶，多分化良好。II期：局限在包膜内。III期：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道。IV期：有局部LN或远处转移灶。,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。常在DRE、B超检查BPH手术标本中偶然发现。肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。淋巴转移先至闭孔淋巴结。晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。骨转移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫 的神经症状。,前列腺癌的诊断,血清前列腺特异性抗原：(PSA,Prostatic Specific Antigen)最有意义的瘤标，CaP 常有升高，应于 DRE前抽血；极度升高多有转移。直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。确诊：依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学。胸片：可明确有无肺转移。CT及MRI：对临床分期有重要意义，MRI更佳。骨扫描：可发现骨转移病灶。,前列腺癌的治疗,I1期：严密随诊 I2期，II期：根治术，放 疗(内放疗，外放疗）III期，IV期：内分泌治疗为主，局限性肿瘤可做 放疗，化疗效果欠佳。雌二醇氮介：是雌激素 与抗癌药物结合，有助 于控制晚期CaP。,内分泌治疗：雌激素:心血管副作用大。去势：手术，药物两种；前者即切睾丸，后者即应用 LHRHa。最大雄激素阻断：去势+抗雄激素药物。药物去势第1月需加用 抗雄激素药物。,前列腺癌的预后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也较长。70岁以上患者，即使为早期，也不做根治术。高龄患者死亡原因多数非癌性死亡。内分泌治疗和放疗效果良好，多数生存5年以上。,