第十四章危重症患者系统功能监测ppt课件.ppt

第二节 呼吸系统功能监测,本章重点,1、呼吸频率正常值及异常2、吸呼比正常值及异常提示3、异常呼吸类型4、监测呼气末二氧化碳分压的作用5、脉搏血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血氧含量、动脉血二氧化碳分压、二氧化碳总量的正常值,本章重点,6、颅内压正常值、轻、中、重度增高值各是多少7、尿量正常值及异常值8、常见水电解质监测的正常值9、初步判断酸碱失衡的三要素是什么？,呼吸功能监测应用范围,发现呼吸系统疾病或胸外疾患对肺功能损害性质和程度并做疗效评估手术前安全性评估和术后肺功能预测呼吸困难鉴别诊断重症抢救监护劳动力鉴定、运动员、飞行员生理本能鉴定。,呼吸过程,外呼吸肺、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程内呼吸组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程呼吸运动：主要依靠胸腹部呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成。在中枢神经系统的调节下，有节律的进行着呼气与吸气动作。,一、呼吸运动监测,（一）呼吸频率呼吸频率：正常成人10-18bpm新生儿40bpm1岁儿童25bpm8岁儿童18bpm呼吸频率6次/分或35次/分,一、呼吸运动监测,（二）呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率1、呼吸幅度男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主，胸廓上部和上腹部活动较明显，形成所谓腹式呼吸。女性呼吸以肋间肌运动较为重要，形成所谓胸式呼吸，实际上这两种呼吸单独存在的机会少。,一、呼吸运动监测,2、呼吸节律节律自然而均匀慢阻肺：喘鸣伴有呼气延长急性呼吸窘迫综合症：呼吸浅快,一、呼吸运动监测,3、呼吸周期的吸呼比率正常吸呼比为1/1.5-2反应肺的通气与换气功能,一、呼吸运动监测,4、异常呼吸类型哮喘性呼吸：呼气期吸气期，伴有啸鸣（心源性哮喘、肺气肿）紧促式呼吸：呼吸浅促有弹性伴疼痛（胸膜炎、肋骨骨折、胸腔肿瘤）深浅不规则呼吸：周围循环衰竭、脑膜炎叹息式呼吸：多见于神经质、过度疲劳的病人蝉鸣性呼吸：吸气时高音调啼鸣声，可因会厌部发生堵塞，形成三凹症。,一、呼吸运动监测,4、异常呼吸类型鼾声呼吸：呼吸期间可闻及大水泡音，多见于昏迷点头呼吸：垂危病人潮式呼吸：严重心脏病病人、颅内高压、心功能不全,二、呼吸容量监测（自学）,1、潮气量2、分钟通气量3、生理无效腔容积4、肺泡通气量,解剖无效腔 与 肺泡无效腔,生理死腔量（VD）由解剖无效腔与肺泡无效腔组成。解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，正常值：男性0.128L，女性0.119L.肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间VD/VT正常值：0.20.35.,三、呼气末二氧化碳的监测,呼气末二氧化碳分压（PETCO2）呼气末二氧化碳浓度(CETCO2)PETCO2作用1、监测气管插管的位置是否正确2、自主呼吸是否恢复3、判断通气功能，机械通气时参数设置是否合理，避免通气过度或通气不足。4、心肺复苏是否有效,四、脉搏氧饱和度监测,1、原理：根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。光线通过组织后转变为电信号，经微机放大处理后将光强度数据换算成氧饱合度百分比，按以下公式求算：Hbo2 SPO2=100%Hbo2+Hb 正常值：96100%,脉搏氧饱和度监测,2、临床意义：通过SPO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱合度与氧离曲线对应关系，求算出的患者的氧分压。SPO2与PO2关系对照表,血红蛋白氧合解离曲线,S曲线的影响因素,温度、血液PH、PaCO2：温度升高，PH降低、PaCO2升高使氧和血红蛋白解离曲线右移。RBC内2，3-DPG（二磷酸甘油）大量分解使S曲线右移。COHb与兰色指甲油可出现错误读数。低温35与血压50mmHg或应用血管活性药均影响SpO2的正确性，无脉搏不能测出 SpO2 肺弥散功能、心输出量、通气与血流比例均可影响SpO2 其他因素：病人躁动、传感器松动、外部光源干扰,温度对氧合解离曲线的影响,PaCO2 对氧合解离曲线的影响,五、呼吸力学监测（自学）,（一）呼吸压力监测（二）气道阻力监测（三）顺应性监测,六、动脉血气分析监测,1、动脉血氧分压（PaO2）（1）正常值 80100mmHg（2）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧程度 诊断呼衰 诊断酸碱失衡的间接指标,六、动脉血气分析监测,2、动脉血氧饱和度（SaO2）（1）正常值 96100%（2）临床意义：与血红蛋白多少无关 与PaO2高低有关 血红蛋白与氧亲和力有关,六、动脉血气分析监测,3、动脉血氧含量CTO2（1）正常值：1620ml/L（2）临床意义：CTO2受PaO2与Hb质和量的影响，故呼吸、血液、循环都有影响。与Hb成正比，贫血时CTO2；RBC，CTO2，肺功能受损时CTO2，心功能受损时CTO2。,六、动脉血气分析监测,4、动脉血二氧化碳分压定义：血中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值:35-45mmHg临床意义 通气过度 通气障碍CO2排除 40mmHg CO2潴留呼碱 呼酸（或代酸代偿）（或代碱代偿）,六、动脉血气分析监测,5、二氧化碳总量（T-CO2）是指存在血浆中一切形式CO2的总和。正常值2835mmol/L随二氧化碳分压及HCO3-增高而增高,第三节 神经系统功能检测,一、神经系统体征动态检查1、意识状态最常用、最简单、最直观的观察项目意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷2、眼部体征瞳孔变化眼球位置：斜视、偏视、眼颤眼球运动判断脑干功能,一、神经系统体征动态检查,3、神经反射生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）深反射（肱二、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射）病理反射：Babinski Oppenheim Gorden4、体位与肌张力:肌张力：椎体系统和椎体外系病变；肌张力：脊髓前脚受损5、运动功能：判断瘫痪或瘫痪类型,二、颅内压监测,颅内压概念：是颅内容物对颅腔壁产生的压力。正常值：成人平卧1015mmHg 轻度增高1520mmHg 中度增高2040mmHg 重度增高40mmHg,二、颅内压监测,（一）测试方法开放式测压：通过穿刺脑池和腰池缺点：颅内闭合性破坏、脑脊液外流、误差大闭合式测压：通过传感器将压力信号转变电动势，在通过外装置显示数值和记录,二、颅内压监测,1、脑室内 测压：行颅骨钻孔，将多头硅胶管插入侧脑室优点：测压准确可靠放出脑脊液适当降压取标本进行化验或注入药物反应脑室顺应性缺点：当颅内病变使中线移位或脑室塌陷时穿刺难度大有颅内感染的危险,二、颅内压监测,2、硬膜下测压：置于硬脑膜下，软脑膜表面优点：可多处选择测压点，不穿透脑组织。缺点：硬膜开放增加了感染机会，影响因素多3、硬膜外测压：将测压装置放置内板与硬膜之间优点：无感染机会，可长期测压缺点：监测结果略偏高2-3mmHg,二、颅内压监测,（二）颅内测压的适应症进行性颅内压力增高的病人颅脑手术后脑水肿或疼痛引起的颅内压变化。使用机械通气呼气末正压的病人根据颅内压改变进行调整,二、颅内压监测,（三）影响因素1、PaCO2:不直接影响与PH值有关。2、PaO2：下降至50mmHg以下时，脑血流量明显增加，颅内压增高。3、血压：平均动脉压在50300mmHg基本不变。4、CVP：CVP，ICP，否则反之其他因素：插管、咳嗽、喷嚏、体温每降低1，颅内压下降5、5%6、7%,自学内容,三、脑电图监测四、脑血流监测五、脑氧供需平衡监测,第四节 肾功能监测,肾脏的功能,排泄代谢废物、毒物维持水、电解质、酸碱平衡是体内重要的内分泌器官调节血压红细胞生成钙磷代谢,一、尿液监测,1、尿量（重要脏器血流灌注状态的敏感指标）正常值：24小时尿量10002000ml 30ml/h 提示肾脏灌注不足、血容量不足 17ml/h 少尿 400ml/24h 少尿 100ml/24h 尿闭40005000ml/24h 多尿,一、尿液监测,2、尿比重（肾脏的浓缩功能）部位：肾小管正常值：正常值1、0101、020昼尿量：夜尿量0.009临床意义：夜12h尿量750ml 肾功能不全早期 最高尿比重1.010 肾浓缩功能不全,一、尿液监测,3、尿渗透压正常值：尿渗透压 6001000mOsm/L 血渗透压 280310mOsm/L 尿/血渗透压 2.500.8(1.73.3)临床意义：急性肾衰时 尿/血渗透压比值1.1,一、尿液监测,4、尿常规检查主要检查是否出现红细胞、白细胞、管型及蛋白有助于泌尿系感染或肾损害的检查,二、生化检查,1、血肌酐肾小球滤过功能正常值：83177mol/L临床意义：肾小球滤过功能减退见于各种类型的肾功不全,二、生化检查,1、血肌酐正常值：707mol/L,二、生化检查,2、血尿素氮（BUN）判断肾小球滤过功能正常值：2.96.4mmol/L临床意义：（1）肾脏本身疾病（尿毒症的诊断有特殊的意义。判断病情、预后估计。）（2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿（3）体内蛋白过度分解性疾病：急性传染病、上消化道出血、大面积烧伤的病人,二、生化检查,3、内生肌酐清除率反应肾小球虑过功能计算方法：24小时内生肌酐清除率=尿肌酐（mg/L)24h尿量（L）/血肌酐（mg/L）临床意义：急性或慢性肾小球肾炎患者 正常值：80100ml/min 肾小球滤过功能轻损伤5170ml/min 中度损伤3150ml/min 重度损伤30ml/min,第五节 消化系统功能监测,一、肝功能监测1、精神症状与意识状态监测简单而方便的监测内容肝功能失代偿时引发肝性脑病,一、肝功能监测,2、黄疸监测黄疸是肝功能障碍的主要表现血清总胆红素正常值3、417、1umol/L溶血性黄疸85umol/L肝细胞性黄疸170umol/L梗阻性黄疸510umol/L,一、肝功能监测,3、血清酶学监测肝脏含有大量参与机体代谢、解毒的酶血清转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶,一、肝功能监测,4、凝血功能监测凝血酶原时间：正常值为12-14秒 活化部分凝血酶原时间：22.7-31.8秒凝血酶凝固时间：202秒 肝促凝血酶原激酶试验,一、肝功能监测,5、血清蛋白监测血清总蛋白60-80g/L血清白蛋白40-50g/L血清球蛋白20-30g/L白/球1.5-2.5/16、血氨监测：18-72umol/L，肝功能严重受累时，易诱发肝性脑病,二、胃肠内PH值监测,胃肠黏膜内PH（PHi）监测是在20世纪80年代末正式用于临床的一项新的循环监测技术。是组织供氧的重要指标.多脏器功能障碍的病人胃肠道缺血可高达80%以上.,胃肠道缺血,食物的传输、消化和吸收功能,黏膜炎症、溃疡、出血和坏死,引起肠壁坏死穿孔,脓毒症和MODS,胃肠上皮细胞缺血、坏死,可导致黏膜通透性增加,肠道内细菌，内毒素获得入侵机体的途径,胃肠道成为持续输送强烈致炎物质的刺激源,诱发脓毒症和MODS,胃肠道是一个消化、吸收器官，而且是巨大的潜在的污染源胃肠道黏膜是一道分隔内外环境、抵御细菌、毒素和其他有害物质侵袭的重要免疫学屏障。,诊断胃黏膜损伤最可靠的依据,纤维胃镜直视下看到胃黏膜溃烂并发出血,应激出血指标,呕 血,呕咖啡色胃液、血性胃液,潜血试验（+）,出血量的多少与胃黏膜损伤呈正相关,在组织缺氧时，胃肠道黏膜最先受累；机体缺氧改善时胃肠道黏膜最后缓解；PHi不仅仅反映局部器官的氧合状态，而且用于监测危重病人全身组织的氧 合情况，判断其预后。,PHi测压管的种类：,放置胃腔内放置乙状结肠内,测压时注意几个环节:,操作过程需注意避免与空气接触,排气排液过程应充分利用三通开关,不需将注射器取下.在抽吸囊内气体和液体时,在形成负压后要立即关闭开口,在完成一次检测后,必须保证囊内无气体进入,以便进行后续检测可进食的病人应在检测前90min前禁食,胃内出血控制前不宜检测生理盐水与动脉血气必须同时送检,放置胃内测压管的方法,排空囊内气体,按插入胃管的常规方法插入测压管至胃腔,并经X线拍片确认,向囊内注入4mlNS，关闭导管，准确记录注入时间,30-90min后抽出囊内NS，前1.5ml被认为是死腔内液体应弃去，保留后2.5ml作血气检测,同时抽取动脉血气,将NS中PCO2值和动脉血中HCO-3代入HendersonHassbalch公式进行计算Phi=6.1+(Hco-3a/0.03xPCO2ss)（注：PCO2ss为校正值，与NS在胃肠中的平衡时间有关,测压应注意的问题,任何引起胃内压增加的活动，如翻身、坐起均会影响Phi测量结果，所以测量过程中应保持患者休息、仰卧位。返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的CO2对检测结果影响不大，但检测过程中禁止用抗酸剂。应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气，以减少误差。,PHi正常值：,PHi=7.35-7.45为正常范围其正常值及临床意义的低限尚未完全确定PHi7.32则为最低限。,PHi监测结果:,PHi7.30患者其并发症、MODS、死亡率明显高于PHi7.30患者。PHi持续监测，临床意义较早期监测意义大一直正常或升高趋势病死率低。,实施PHi监测的意义：,1、PHi判断复苏和循环治疗是否彻底安全2、胃肠血运能更敏感的反映循环变化，全身监测指标完全正常，而PHi仍低的状态称为“隐性代偿休克”“隐性代偿休克”造成粘膜屏障损害，诱发脓毒血症和MODS 3、复苏患者监测应持续至Phi状态被完全纠正,目前现状:,主要在ICU内开展PHi监测不仅对危重病人有适应症,任何胃肠道缺血性疾病都有实施PHi监测,第六节 水电解质和酸碱监测,一、水电解质平衡监测（一）常见监测指标及临床意义1、血清钠135145mmol/L低钠：见于大量消化液丧失、大面积创面渗液、排钠利尿高钠：摄入水不足或丧失水过多,一、水电解质平衡监测,（一）常见监测指标及临床意义2、血清钾3、55、5mmol/L高钾：酸中毒、肾脏排泄功能受损、大量输血低钾：钾摄入不足、细胞外钾向细胞内转移,一、水电解质平衡监测,（一）常见监测指标及临床意义3、血清镁0、81、2mmol/L高镁：肾功能不全低镁：胃肠消化液丢失、吸收障碍综合征4、血清钙2、12、55mmol/L高钙：甲状旁腺功能亢进低钙：急性重症胰腺炎、肾功能障碍、甲状旁腺功能受损,一、水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱1、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水：失水=失钠血浆钠离子130145mmol/L血浆渗透压浓度280310mOsm/L临床表现少尿 无口渴严重时休克,（二）常见水电解质紊乱,低渗性缺水：失钠失水血浆钠离子130mmol/L血浆渗透压浓度280mOsm/L 临床表现血液循环障碍尿量早期增多，晚期减少无口渴感低渗尿，尿钠组织脱水现象脑功能障碍,（二）常见水电解质紊乱,高渗性缺水：失水失钠血浆钠离子145mmol/L血浆渗透压浓度310mOsm/L 临床表现尿量少口渴血液循环障碍脱水热口干舌燥脑功能障碍,（二）常见水电解质紊乱,水中毒：水在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加临床表现急性：颅内压增高的表现、昏迷、并发脑疝慢性：嗜睡、恶心、呕吐、体重明显增加、皮肤苍白湿润,一、水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱2、钾代谢异常高血钾：微循环障碍及心脏骤停，血钾超过7mmol/L心电图变化，早期T波高尖，P波波幅下降，QRS增宽低血钾：四肢无力，躯干和呼吸肌无力，出现呼吸困难和窒息。心电图变化T波低平或倒置，ST段低，QT间期延长，U波出现,一、水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱3、钙代谢异常血清钙降低，神经肌肉兴奋型增强表现：口周和指尖麻木与针刺感，手足抽搐、腱反射亢进、Chvostek（沃斯特）征阳性血清钙低于2mmol/L有诊断价值,一、水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱4、镁代谢异常镁缺乏临床表现与钙相同镁增高时：乏力、腱反射消失和血压下降，心传导障碍心电图QRS增宽，T波增高，PR间期延长,二、酸碱平衡监测,（一）酸碱失衡的分类1、单纯型原发性酸碱失衡变化引起继发性改变2、复合型二重性酸碱失衡（相加型、相消型）三重性酸碱失衡（病因复杂）呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱,（二）常用监测指标及临床意义,1、血液酸碱度（PH）是H+的负对数pH值和H+定义：H+浓度的负对数（受代谢及呼吸因素双重影响）正常值与意义（极限）6.87.35-7.45 7.8（极限）酸中毒 7.4 碱中毒 正常pH值在正常范围 正常人代谢性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱,（二）常用监测指标及临床意义,2、动脉血二氧化碳分压定义：血中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义 通气过度 35-45mmHg 通气障碍CO2排除 40mmHg CO2潴留呼碱（或代酸代偿）呼酸（或代碱代偿）提示肺通气和换气功能,（二）常用监测指标及临床意义,（2）临床意义：判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断II型呼衰必备条件 其他方面作用：*呼吸中枢的作用*对脑血流的影响,（二）常用监测指标及临床意义,3、动脉血氧分压（PaO2）（1）正常值 80100mmHg（2）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧程度 诊断呼衰 诊断酸碱失衡的间接指标,（二）常用监测指标及临床意义,4、HCO3-浓度正常值及意义：（1）正常值：253mmol/L（2）临床意义：HCO3-代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿，HCO3-代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿,（二）常用监测指标及临床意义,5、BB：缓冲碱（buffer base）定义：在标准条件下，血液中一切具有缓冲作用的负离子总和正常值及意义 4555mmol/L 代酸 48mmol/L 代碱 正常,（二）常用监测指标及临床意义,6、BE：碱剩余（base excess）定义：在标准情况下，将1升全血标本滴定pH至7.4时所需酸或碱的量（mmol/L）需用酸滴定BE正值需用碱滴定BE负值正常值及意义 3mmol/L 代酸 0 代碱（负值）正常（正值）,（二）常用监测指标及临床意义,7、血浆阴离子间隙（anoion gap）定义：血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值,（二）常用监测指标及临床意义,正常值：122mmol/L（mEq/L）意义：AG：意义不大 AG 区分代酸类型 AG正常型、AG型 帮助诊断 AG16 AG代酸,（三）常见酸碱失衡的临床特点（自学）,（四）酸碱失衡的判断分析,1、初步判断酸碱平衡三要素：PH、PaCO2、HCO3-、或BEPH是判断酸碱血症PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的指标HCO3-是判断代谢性酸碱失衡的指标,（四）酸碱失衡的判断分析,1、初步判断PaCO2与HCO3-方向不同，为复合性酸碱失衡（相加型）PaCO2与HCO3-方向相同，有两种情况单纯性酸碱失衡复合性酸碱失衡（相消型）,HCO3-肾脏代偿,HCO3-40mmol/L或15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L，若大于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L.如果HCO3-低于15mmol/L，说明已超过了肾脏的代偿限度，应诊断为呼碱合并代酸。,Paco2-肺代偿,代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg.一个代酸患者Paco2如果小于15mmHg，这提示代酸合并呼碱。代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg。如果一个代碱患者Paco2大于55mmHg，应诊为代碱合并呼酸。,（四）酸碱失衡的判断分析,2、进一步分析（Na+Cl-）AG与HCO3-判断酸碱失衡,