昏迷—严重意识障碍课件.ppt
昏迷严重意识障碍COMA,北京朝阳医院 王佩燕,意识,定义:中枢神经系统对来自体内和环境的各种刺激的有意义的反应（应答）能力 意识包括：1、意识内容2、意识开关,意识正常,指有正常思维的清醒状态包括：意识内容正常定向 感知 注意 记忆 思维 情感 行为等 高级神经活动正常意识开关正常各种传入冲动激动大脑皮质使之维持 一定兴奋状态从而 机体处于觉醒状态,意识的结构基础,意识内容的结构基础大脑皮质意识开关的结构基础 上行性投射系统(特异性和非特异性上行性投射系统),特异性上行投射系统:经典意义上的 各种感觉通路,非特异性上行投射系统:上行性网状激动系统 上行性抑制系统,觉醒状态的维持,冲动 非特异性性上行激动系统 特异性上行投射系之 侧枝 上行性网状激活系统 丘脑中继核 弥散 非特异区 大脑皮质 大脑觉醒状态（一定水平紧张）同时大脑发出冲动到网状结构以调节传入讯息,上行激动系统,位于 间脑和上脑干中央的核心部位包括 脑桥中1/3至间脑中央部中线两侧 脑室系统腹侧 其中包括 脑干网状结构 丘脑非特异性核团 紧张性激活驱动系统结构特点 具有多突触联系和依傍式突触联系,接受躯体 内脏及 视听感觉 冲动,意识障碍,原因 意识内容异常 大脑皮质结构或功能异常 意识开关异常 上行激动系统结构或功能及其 与大脑相互作用异常,意识障碍程度分类,嗜睡 呼之可 答话准确昏睡 呼之可醒 语言含混不清昏迷 呼之不醒 轻度生命体征平稳 生理反射存在 中度呼吸异常 循环平稳 反射低下 有病理反射 重度生理反射消失 病理反射存在或消失 生命体征不稳,昏迷发病一般机理,机械（疝）非特异性因素致生物（介质）上行网状激活系统化学（中毒）完整性 结构和功能受损物理（电）抑制神经介质合成 或降低突触后膜受体敏感性 冲动形成&/or传导阻断 昏迷发生,昏迷病因,一.全身性疾病所致脑弥散性损害脑病 中毒 药物反应环境原因营养缺乏二.中枢神经系统疾病或创伤直接脑损伤 脑血管病 中枢感染 新生物 癫痫后状态 非痉挛癫痫状态,脑病 Encephalopathies,低氧血症 代谢紊乱 低血糖 糖尿病酮症酸中毒 高糖高渗综合征 电解质紊乱器官功能衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭 内分泌腺功能衰竭（垂体、甲状腺、肾上限)高血压脑病,环境因素所致弥漫性脑损害,低温 严寒环境工作高温 中暑 高温通风不良环境工作生活,中毒和药物反应,中枢神经系统镇静药物 酒精 CO H2S等吸入性气体 精神抑制药恶病综合征,营养缺乏状态,重症静脉营养治疗而忽略VitB1重症甲亢长期透析酗酒癖胃大部切除术后,Wernickes encephalopathy 眼肌瘫痪 躯干性共济失调 遗忘 重者木僵或昏迷,中枢神经系统疾病及脑损伤,脑血管病 脑梗死 脑干 半球 脑出血 脑干 小脑 基底节 半球 蛛网膜下隙出血中枢神经系统感染 脑炎 脑膜炎新生物癫痫 发作后状态 非痉挛发作创伤,脑损害致昏迷机制,幕上病变 半球广泛严重损害 致小脑幕切迹疝幕下病变 直接压迫或损伤脑干网状激活系统电活动异常 癫痫,昏迷诊断问题,1、确保病情稳定 A、B、C正常情况下 获取病史和进行检查（插管、颈托）2、尽快发现可逆性全身疾病并考虑季节病：血糖 血气 血压 心衰 中暑 乙脑 流脑3、从亲密接触和所有知情人中询问 药物 毒物 有毒气体（CO）接触史 外伤史 往史 起病速度（中毒 感染 卒中或脏器衰竭 代谢病各不同）,重点询问,1、先驱症状 头疼提示脑膜炎 脑炎 脑内或蛛网膜下隙出血2、先驱表现意识模糊 谵妄提示有扩散过程 脑膜炎 内源或外源性中毒3、卒中样发作影响到脑干的缺血或出血性卒中 蛛网膜下腔出血 破入脑室之脑出血4、失语或偏侧症状在先半球肿物5、既往史糖尿病 心脏病 类似发作,体检中启示,发热中暑 感染低体温粘液性水肿 阿狄森氏病 席汉氏病呼吸快而深脑出血 代酸 缓而弱吗啡 气息有机磷 酮症 氰化物皮色肝昏迷 尿毒症 亚硝酸盐中毒 低血糖瞳孔大莨菪 缺氧 小 吗啡 脑桥出血 不等大 忽大 忽小脑疝早期颈 强流脑、蛛网膜下隙出血偏瘫脑出血,体检应得出三个结论：,1、有否脑膜炎治疗窗口窄2、有否严重损害的体征呼衰、瘫痪3、是内源或外源性毒 代谢性综合征,检出脑膜炎程序,只要无禁忌（头颈损伤）1、立即Brudzinskis征2、布氏征阳性 CSF检查：常规 生化 涂片G染色 培养,昏迷之Glasgow评分,不适用:3岁以下小儿 聋哑人 语言不通,疑似昏迷鉴别,闭锁综合征：缘于 双侧皮质脊髓束（三叉以下）或 双侧皮质延髓束受损 表现 四肢瘫 语言丧失 可睁眼 意识清 眼球上下 运动示意去皮质状态：缘于双侧皮质弥漫性严重损害 表现 凝视 眼球可动 无意识反应 失语 二便失禁 多汗 多脂 心律不齐 上屈下伸 睁眼昏迷、植物人状态 Vegetative state,预后判断,1、眼球运动眼-前庭反射 最有价值 此反射消失1-3日97%-100%死亡2、瞳孔对光反射 BVD 脑病 消失 2-3h：劣 脑外伤 消失 3日：劣3、昏迷时限 CPR后1h肢体有反应 良 24h肢体有反应 10%存活 24h 劣 4、脑电图持续监测可靠 颅内压稳步下降良,几种昏迷的特征,脑外伤 病史 局部体征 CT阳性脑干缺血 突发 脑干功能障碍 面瘫等局灶体征 CT阳性（CT阴性可腰穿）癫痫 发作史 舌咬伤 伴抽搐 尿失禁糖尿病酮症酸中毒 发病渐起 酮气息 脱水征 糖尿病病史 高血糖 酮体阳性 代酸高渗高糖非酮综合征 老年 脑血管病史 渐起 轻或无糖尿病 低血糖 突发 苍白 抽搐 多汗 巴氏征 低血糖 有或无糖尿病药物 多见 占原因不明昏迷病人中70%以上,CT正常的昏迷,癫痫高/低温脑干缺血基底动脉卒中 脑干/小脑出血其它-DIC 败血症 胰腺炎 血管炎 TTP 脂肪栓塞 高血压脑病 癌弥漫性微转移脑膜病变脑膜炎（脑炎）蛛网膜下隙出血中毒各类药物中毒 毒物代谢异常缺氧/缺血 低糖 高钙渗透压异常高糖 低钠 高钠器官功能衰竭肝性脑病 尿毒症脑病 CO2麻痹,昏迷处理程序,获取病史 判断意识丧失/颈托 保证ABC 氧疗 开放静脉（采血 Vit-B1;GS Naloxone)心电图 血压 指脉氧饱和度 体检 神经检查（病因 Glasgow评分）常规（血、生化、血气）定向（CO、T3、T4、肝功、CSF、毒物）影像 颈椎X 胸X 头CT 心血管B超 治疗 支持 病因 脱水（地塞米松、甘露醇、利尿)会诊,治疗注意点,1、VitB1营养不良（Wernicke脑病）酒精中毒2、纳洛酮吗啡 酒精中毒3、激素脑瘤所致颅压高4、脱水（甘露醇）仅适于高颅压者5、迅速处理低血糖,谢谢,Thanks everyone,
