抗癌药物血管外漏课件.ppt

抗癌药物的血管外漏以及治疗方法,为了使抗癌药物在血管外漏时对皮肤的伤害程度降到最低,我们必须要熟悉每种药剂给药后外漏对皮肤伤害的程度以及其治疗方法如果事先就能预测到抗癌药物外漏会对皮肤造成伤害，然后采取一些措施，尽早处理，就能够减轻对皮肤的伤害程度由抗癌药物引发静脉炎也成为一些患者的给药禁忌,一、前 言,二、抗癌药物的种类以及对皮肤的伤害程度,外漏对皮肤造成的伤害主要表现为致坏死、致炎（轻度）或炎症,致坏死性的抗癌药物,即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛,致炎症性抗癌药物,外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡,致炎性的抗癌药物（轻度）,不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状,L天门冬酰胺酶博来霉素bleomycin阿糖胞苷甲氨喋呤苄博霉素 peplomycin依诺他滨 enocitabine,血管外漏量和皮肤症状,最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！,点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制,漏出引起的皮肤症状,非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠,漏出引起的皮肤症状,漏出量和症状的程度,致坏死性的抗癌药物外漏，出现症状后，最后会引起肌肉坏死，甚至胳膊等部位会有骨头露出，对日常生活造成影响炎症性抗癌药物有少量漏出时，即使不予理会，慢慢也会自然消失，但是有时会出现持续的疼痛、发红、肿胀，最好还是采取一些应对措施大量漏出时，可能会疼痛并引发炎症，这时一定要进行处理。对于致炎性抗癌药物，最好也要进行观察并采取一定的处理措施,各种抗癌药物的具体病例,在致坏死性抗癌药物中，有明显的皮肤损伤的药物是阿霉素和丝裂霉素C，只要有少量的漏出，多会导致坏死和溃疡，其次为植物性生物碱。不过，致坏死性抗癌药物不一定会导致坏死和溃疡，这与漏出药剂的浓度和量有关系,症状一：发红、肿胀：,病例一：49岁女性，进行性乳腺癌。阿霉素20mg/m2进行前臂给药，发现漏出，1小时后出现疼痛、发红、肿胀的症状,对该病人进行下述处理，第二天开始，症状消退，1周后痕迹消失,注：症状没有得到缓解的话，连续给药 1）大量漏出时，同时口服甾体类药物 2）要一直等到症状消失了才能停止 也可适当给予镇痛药和抗炎药,处置示意图,症状二：形成水疱,病例二：54岁女性，复发性乳腺癌。给予环磷酰胺300mg/m2、阿霉素20mg/m2。漏出后24小时，皮肤轻度发红，有明显的水疱形成，并且同时伴有疼痛,症状三：浅表性溃疡的形成,病例三：70岁男性，恶性淋巴瘤（T细胞性）。VEPA（长春新碱 1mg/m2，环磷酰胺 300mg/m2，阿霉素 20mg/m2,强的松龙 30mg口服给药），点滴结束时，并没有出现任何特殊的症状，不过在给药第三天出现了红斑，第七天在红斑的基础上还发现了水疱。给药后第二周有轻度的溃疡形成,由于该患者同时在服用强的松龙，所以症状出现比较晚。不过，不管是否服用强的松龙，对皮肤造成的损伤还是应当受到重视的。我们认为，由于漏出量甚少，在点滴完毕后，疼痛和红斑都没有出现，这使得医生和患者都掉以轻心,症状四：溃疡形成,病例四：39岁女性，卵巢癌。手术后3年出现肺转移。在右肘部点滴静注丝裂霉素C10mg、阿霉素30mg后，有几处血管外漏，只是有轻度浮肿，无疼痛，所以就置之不理。第二天，出现疼痛、发红、肿胀的症状，并逐渐加剧，还失眠。血管外漏后第3天到皮肤科就诊，业已出现了水疱。随即服用了甾体类药物、镇痛药、抗炎药。不久，中心部位坏死，1个月后形成溃疡。2个月后，溃疡逐渐缩小，周边硬化，手臂伸缩困难，伴有疼痛，需要进行外科治疗,三、门诊化学疗法引起血管外漏时的注意事项,在门诊化学疗法中，对患者说明和取得患者的合作是非常重要的治疗完毕回家后，几天内，要向患者确认，给药部位是否出现肿胀、发红、疼痛的症状多数的情况下，初期症状为肿胀只要是皮肤出现了任何异常的现象，包括上述现象在内，一定要及时与治疗医生取得联系,四、漏出造成的损伤以及处置方法,1.一般的损伤应对方法,对漏出部位进行局部注射,在漏出部位进行甾体类的局部给药必须根据漏出量适当增减药物的剂量有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素漏出量很大时，需考虑合并用药,局部毒性较轻的抗癌药物漏出,对于炎症性抗癌药物的外漏，非大量漏出时，仅用冷敷法就能取得比较好的效果慎重起见，还需尝试局部注射甾体类药物到目前为止，还没有发现出现更严重症状的病例,大量外漏时，需要采取前述的处理方法,局部毒性较强的抗癌药物漏出,在漏出后立即进行局部注射的话，多数患者在数日内，皮肤损害的痕迹便会消失如果是漏出后1个小时以上，甾体类药物浓度和给药量都要增加，并且给药范围也应扩大漏出超过24小时以后，要尽可能进行局部注射，并适当口服甾体类药物。如果第二天出现发红、肿胀的症状，再次进行局部注射对于致坏死性抗癌药物的漏出，根据病情反复进行局部注射或同时采用其他治疗方法,病例五：50岁，男性，恶性淋巴瘤。点滴静注长春酰胺3mg、环磷酰胺300mg、卡巴醌3mg、强的松龙100mg（只有长春酰胺从侧管静注）。点滴结束后，并不清楚是否出现了血管外漏，而且没有出现任何症状，回家第二天出现发红、肿胀的现象，并且疼痛逐渐加强。漏出后第四天来医院就诊。患者自述漏出部位浮肿、出现水疱，发红且有强烈的疼痛感,大范围局部注射甾体类药物，之后涂抹甾体类软膏，用利凡诺湿敷1周。给与甾体类药物后12天，疼痛、发红、水疱都消失了，仅留下一小片痕迹。又过了一周后，只有轻度的色素沉淀残留，并没有形成瘢痕或溃疡。一般来说，甾体类药物中，植物性的生物碱是无效的，不过在本病例中却发挥了作用,病例六：21岁，男性，脑肿瘤。静注8mg长春碱时出现外漏，其他科的医生对其进行局部注射，不过甾体类药物的给药范围和剂量都很小（约3ml），除了标记部位出现症状外，并无他恙。2天后，周围开始发红、糜烂。再次局部注射甾体类药物，10天后，没有导致溃疡的发生，症状很快减轻了,对血管外漏掉以轻心，置之不理，就会出现皮肤损伤。初期症状为红斑、接着出现水疱、硬结，最后导致溃疡、坏死,2.血管外漏过程中的应对措施,按照前述办法局部注射甾体类药物对致坏死性抗癌药物的漏出，需23次局部注射甾体类药物，同时口服甾体类药物补充每日用利凡诺液局部湿敷患处2次，服用镇痛药来缓解疼痛，必要时还可服用安眠药通过采取以上措施，多数能使症状得以缓解，不过有时皮肤上还会残留硬结，伴有发红的症状,形成红斑、水疱时,虽然治疗抗癌药物外漏时，甾体类药物的局部注射和口服应当同时进行，不过多数情况下，症状只是得到缓解，却很难治愈也可以在症状固定时采取手术治疗,有硬结生成时,对于轻度溃疡，在预防二次感染的同时，需进行局部注射和软膏治疗并随时观察。如果12周后仍不见缓解，这时需要采取手术疗法了对于重度溃疡，已造成血管和肌肉暴露，必须实施手术疗法,发生溃疡、坏死时,一旦有溃疡形成，很难再采用保守疗法了,3.关于解毒剂,针对不同的抗癌药物，以前就有关于解毒中和剂的报告阿霉素、丝裂霉素C、放线菌素D可使用二甲亚砜丝裂霉素C，放线菌素D，顺氯胺铂，对这些药物的外漏可使用硫代硫酸苏打水等张溶液和冷敷法对于、长春胺碱、长春碱、长春新碱、这些药物的外漏，可使用透明质酸酶的热敷法,4.植物性生物碱与血管外漏,该类药物包括、长春胺碱、长春碱、长春新碱、等。对于植物性生物碱血管外漏，海外推荐使用透明质酸酶26ml（150200U/ml）局部注射以及热敷法,5.漏出部位的冷敷法和热敷法,冷敷法的目的是防止药物扩散，进行消炎而热敷法的目的是促进药物分散吸收,对于长春生物碱类药物,长春胺碱、长春碱、长春新碱，鬼臼毒素 podophyllotoxin类抗癌药物造成的血管外漏，推荐使用热敷法，12日内，每天4次，每次1520分钟紫杉烷类抗癌药物（、）冷敷、热敷都可伊立替康推荐使用冷敷法,五、静脉炎,在抗癌药物的给药过程中，经常会出现静脉炎。不过发病程度因人而异,给予抗癌药物之前，事先给予生理盐水。如果患者发生静脉炎的可能性很大时，需混注甾体类药物持续滴注抗癌药物时，尽量稀释，缓慢滴注实际应用中需根据患者的不同情况进行适当的调整对于不同的抗癌药物，有必要进行详细的研究,抗癌药物的血管外漏经常会造成严重的皮肤损害，对于给予的抗癌药物的种类必须有充足的把握特别是致坏死性的抗癌药物，拔去针头时，即使没有出现任何症状，考虑到有漏出的嫌疑，也应及时采取措施对于血管外漏的治疗措施，尝试使用甾体类药物的局部注射，这种方法比较容易操作，用于症状出现的早期，可以使皮肤的损伤不留痕迹致坏死性抗癌药物漏出量较大时，局部注射量在漏出部位要加倍，第二天重复操作，同时还要口服甾体类药物,六、小结,对于植物性生物碱，使用甾体类药物局部注射可能会使皮肤损伤加重，但是从研究看来，漏出后立即局部注射甾体类药物取得了很好的效果血管外漏后数小时以上时，抗癌药物已经与组织进行了反应，除了连日局部注射甾体类药物外，还要同时口服甾体类药物如果已经导致溃疡、坏死，这时就需进行手术治疗了,关于血管外漏经常遇到的问题,Q1：5氟尿嘧啶等炎症性抗癌药物发生血管外漏时，有必要局部注射甾体类药物吗？,炎症性抗癌药物少量外漏时，使用冷湿敷以及涂抹甾体类软膏，有的会使症状得以恢复，但有时会继续伴有疼痛、发红、肿胀的症状。总之，最好是考虑使用局部注射甾体类药物。大量漏出时，有可能引发疼痛和炎症，当然也要进行局部注射,Q2：天冬酰胺酶等致炎性药物出现血管外漏时，有必要局部注射甾体类药物吗？,最好是观察症状的进展再作处理。一般来说，不管漏出量的多少，都不会导致发炎和坏死，对于多数致炎性药物的漏出，进行皮下或肌肉注射即可。,Q3：致坏死性抗癌药物外漏时，需要增加甾体类药物的注射量吗？,致坏死性抗癌药物漏出量较大时，甾体类药物的局部注射量要加倍，进行大量的局部注射，第二天重复操作，同时还要口服甾体类药物。,Q4：血管外漏已有一段时间，这时局部注射甾体类药物还有效吗？,在血管外漏后立即局部注射甾体类药物有效，不过血管外漏一段时间后也可以使用局部注射。血管外漏后数小时以上时，抗癌药物已经与组织进行了反应，除了连日局部注射甾体类药物外，还要同时口服甾体类药物。如果已经导致溃疡、坏死，这时就需进行手术治疗了。,Q5：什么时候才能认为抗癌药物的血管外漏已经不会对身体造成影响了？,使用前述的方法（病例一）连续3天以上，如果疼痛和红斑都不再出现了，这时就可以认为抗癌药物的外漏已经不会对人体造成影响了。若第二天似乎还有可能出现红斑和疼痛，再次反复进行局部注射，同时口服甾体类药物。等到症状有所缓解时，口服减量或停止口服,Q6：血管外漏后，持续使用甾体类药物，会使症状减轻吗？,如果使用本手册的治疗方法（表2、图1）12周后，仍然有疼痛、发红、肿胀、局部坏死的症状，这时需与熟悉形成外科手术的医生商量是否进行手术治疗。,Q7：有无一次治愈，数月后又复发的病例？,有的患者，皮肤损伤表面上看来已经治愈或症状减轻了，实际上深部的损伤还在缓慢的进行，1数月后竟发展成为溃疡。尤其是阿霉素，它和组织的亲和力非常强，可在局部长期停留，产生细胞毒作用。这种情况下，溃疡多会抵达深部，必须进行外科治疗,Q8：使用0.1%的利凡诺液湿敷的目的以及替代药品分别是什么？,使用0.1%的利凡诺液湿敷是为了保护患者以及消毒。它本身没有抗炎作用。也有的动物实验结果表明，阿霉素外漏后使用利凡诺湿敷并没有效果。由于利凡诺的刺激性较小，所以经常使用，如果还有刺激的话，可以使用其他的消毒液。也有人使用聚维酮碘,Q9：长春生物碱类抗癌药物外漏时，不能使用甾体类药物局部注射吗？,使用小鼠做动物实验，长春生物碱类抗癌药物外漏时，局部注射甾体类药物会使炎症加重。根据这一证据，海外禁用甾体类药物进行治疗。不过，临床上关于是否使炎症加重这一点还相当不明确。另外，海外还有报道说，使用甾体类药物局部注射或涂敷，对血管外漏的症状很有效。笔者也尝试使用甾体类药物局部注射，取得了很好的疗效,Q10：长春生物碱类抗癌药物外漏时推荐使用透明质酸酶，无替代药品应如何处理？,如没有透明质酸酶。长春生物碱类抗癌药物外漏时，最好能使用前述病例一的治疗方法,Q11：长春生物碱类抗癌药物外漏时，热敷患处好吗？,小鼠的动物实验结果表明，长春生物碱类抗癌药物外漏时，冷敷会促进溃疡的形成。同时，热敷并不会促进溃疡的形成，但也不会产生抑制作用。所以并没有关于加温会抑制溃疡形成的证据。长春生物碱类抗癌药物外漏时的热敷法在临床上还没有明确的意义,Q12：关于海外推荐的二甲亚砜在抗癌药物外漏过程中的使用方法？,二甲亚砜只是作为研究用的试剂。在海外，对于以阿霉素为主体的抗癌药物外漏的疗法中，推荐使用DMSO。其作用机制为，二甲亚砜能促进外漏药物的吸收，而且可以中和自由基。代表性的使用方法如下例所示：例1：在出现外漏的皮肤部位，涂抹99的DMSO，每10m2约使用4滴，每隔8小时一次，连续使用7天。不要进行覆盖或包扎，让其自然干燥。最初的3日内，每8小时进行60分钟的冷却措施例2：在出现外漏的皮肤部位，涂抹99的DMSO（用蘸湿二甲亚砜的纱布涂抹），每隔6小时一次，连续使用14天。不要进行覆盖或包扎，让其自然干燥,Q13：抗癌药物对皮肤的损害程度与浓度有关系吗？,小鼠的动物试验结果表明，阿霉素血管外漏时对皮肤的损害程度与药物的浓度和漏出量有关系。因此，点滴时出现的血管外漏对皮肤的伤害程度是很小的,1）化学療法副作用対策，抗剤漏出性皮膚障害対策赤沢修吾，有吉寛編：先端医学pp168-173，19962）癌化学療法副作用対策抗癌剤漏出性皮膚障害Practical 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