细菌耐药机制与对策 课件.ppt

细菌耐药机制与对策相关知识解读,红河州第四人民医院 呼吸科王朝鸿,2011年轰动的医学事件,超级细菌！,高耐药性,全球恐慌,起因,发现一种新的耐药酶,型新德里-金属-内酰胺酶（NDM-1）,释义,科学的称谓应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。,释义,（传统）“超级细菌”泛指临床上出现的多种耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。,释义,此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drug resistance,PDR）。,严重性,NDM-1可以在不同种族细菌中传递还是免费的,小试牛刀,细菌耐药压力性选择的结果 每年在全世界大约有50%的抗生素被滥用，而中国这一比例甚至接近80%。,哪里有压迫哪里就有反抗！,至强至宝的铠甲人族，你拿什么来对抗细菌？,抗微生物治疗面临的困境,抗药性问题始终存在细菌不断获得新的耐药机制以往对付耐药性的策略收效不显,细菌感染的趋势:多元化,20-30年代：链球菌50-60年代：葡萄球菌（产青霉素酶）70-80年代：GNB，MRSA现在：GNB中：肠杆菌科、非发酵菌群GPC中：PRSP、MRSA、肠球菌,全球多重耐药细菌出现,MRS 耐苯唑西林对万古霉素敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBLs 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECO Type I 产生Type I AmpC酶的阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌,2004年 10 月9日,抗菌药物临床应用指导原则,2008年4月,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二.加强对氟喹诺酮类临床应用的管理三.严格按照抗菌药物分级管理制度规定,抗菌药物临床应用管理四.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,2008年8月,卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知,一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二.建立和完善对多重耐药菌的监测三.预防和控制多重耐药菌的传播四.加强抗菌药物的合理应用五.加强对医务人员的教育和培训六.加强对医疗机构的监管,2012年5月8日,抗菌药物临床应用管理办法,细菌分类,G葡萄球菌属：金葡、表葡、溶葡、人葡链球菌属：肺炎链、化脓链肠球菌属：粪肠球菌、屎肠球菌G肠杆菌科：大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸、沙雷非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽、产 碱杆菌属,抗菌药物分类,-内酰胺类青霉素类：青霉素G、甲氧西林、氨苄西林、哌拉西林头孢类：一、二、三、四代其它-内酰胺类：头霉素、碳青霉烯、单环、酶抑制剂氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、奈 替米星,抗菌药物分类,大环内酯类：红霉素、阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星、莫西沙星、加替沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁四环素类：米诺环素、替加环素,抗菌药物分类,氯霉素类：氯霉素林可霉素和克林霉素利福霉素类磺胺、硝基咪唑类、呋喃类恶唑烷酮类,抗菌药物分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,时间依赖型抗生素,特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强,时间依赖型抗生素,对时间依赖型抗菌药物而言，白天多次给药，黑夜则12h不给药，也是不合理的。因为不能有效维持最低抑菌浓度，影响抗感染效果。,如泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（1h），一日用1-2次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每6-8小时一次 长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。如头孢曲松 半衰期为8h，可以一日一次给药。在门诊病人中，能显示其优越性,浓度依赖型抗生素,特点是：抗菌活性随药物浓度增高而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素。,浓度依赖型抗菌药物，其抗菌活性在一定剂量范围内随浓度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次。如链霉素（半衰期仅2-3h）治疗肺结核，通常为一日一次,半衰期长的浓度依赖型抗菌药物，只需一日一次。如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次；阿齐霉素半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。,抗菌药物作用机制,干扰细菌细胞壁的合成，使其不能生长繁殖：-内酰胺类、万古霉素、磷霉素、环丝霉素等损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素B、多粘菌素E、两性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑等影响细菌蛋白质合成，使其丧失生长繁殖的物质基础：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素类、氨基糖苷类、夫西地酸等,抗菌药物作用机制,抑制核酸合成或作用，影响核酸代谢，阻碍遗传基因的复制：利福霉素类、灰黄霉素、喹诺酮类、甲 硝唑、呋喃类、新生霉素等抑制细菌代谢：磺胺药、甲氧苄氨嘧啶 抑制结核环脂酸的合成：异烟肼,细菌耐药机制,细菌耐药机制,细菌耐药指细菌在抗菌药物浓度高于人类接受的治疗剂量浓度下能生长繁殖。（各种细菌的固有特性；通过变异或基因转移获得）每一种抗菌药物进入临床后迟早会发生细菌对它的耐药，细菌对抗菌药物的耐药性是自然界的抗生现象，也是自然界的普通规律。,（一）细菌产生水解酶或钝化酶,1、-内酰胺酶（BLA）BLA通过与-内酰胺环上的羰基共价结合，水解酰胺键使-内酰胺抗生素开环失活。这是细菌对-内酰胺类抗生素产生耐药的主要原因。迄今为止报道的-内酰胺酶已超过300种。最早最经典的耐药形式,2、氨基糖苷类抗菌药物钝化酶 该类酶的作用机制是对抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的基因进行修饰（如催化氨基糖苷类药物氨基或羟基的共价修饰），使其与作用靶位核糖体的亲和力明显降低，两者的结合减少，而导致耐药。,3、氯霉素钝化酶 氯霉素酰基转移酶（CAT）可由葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、肠杆菌属等产生，其编码基因可以定位在染色体上，也可以定位在质粒上。,（二）抗菌药物作用的靶酶或靶位改变,1、青霉素结合蛋白（PBPs）的改变 PBPs是一组位于细菌内膜，具有催化作用的酶，参与细菌细胞壁的合成，形态维持和糖肽结构调整等功能。同时PBPs又是-内酰胺类抗生素的作用靶位，-内酰胺类抗生素通过与PBPs结合抑制其功能而干扰细菌细胞壁的合成，从而达到杀灭细菌的作用。,金葡菌含有5种PBP（PBP14，PBP3）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的产生主要是因为 金葡菌具有了新的PBPPBP2a，PBP2a对-内 酰胺类抗生素亲和力很低，但具有其他PBPs的功能。编码PBP2a的基因为mecA，同时辅助基因femA和mecR影响mecA的表达。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS，包括MRSE）与金葡菌有相似的PBP类型，PBP2a也是 其耐药的主要机制。,肺炎链球菌（SP）有6种PBP，5种高分子量PBP（PBP1a、1b、2x、2a、2b）为-内酰胺类抗生素的致命作用靶位。另一种PBP3具有羧肽酶活性。耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的PBP1a、2x、2a和2b与-内酰胺类抗生素的亲和力下降 PBP2b、2x的改变同低水平青霉素耐药有关 PBP1a、2b和2x的改变产生青霉素高耐株。如仅有PBP1a、2x改变，而无PBP2b改变，则产生头孢噻肟高耐而对青霉素仅呈低耐和中介水平 状态的SP。,编码PRSP的耐药基因呈镶嵌结构，是由敏感菌株编码PBPs的结构基因与外源基因片段重组而形成。外源基因来源的多样性和重组位点的可变性决定了PBPs结构变异的复杂性。,2、MLS类抗生素作用靶位改变,MLS类药物作用于细菌核糖体50s大亚基，使肽 链延伸终止和蛋白质合成可逆性的停顿。耐药菌甲基化酶核糖体50s亚基的23srRNA腺嘌呤甲基化抗菌药物不能与其结合耐药。大环内酶类、林可霉素和链阳霉素的作用部位相仿，故此种耐药机制可使耐药菌对该3类抗生素同时耐药，称MLS耐药。,3、氟喹诺酮类药物作用靶位改变,氟喹诺酮类药物在细菌细胞内的作用靶位是型拓扑异构酶，包括DNA促旋酶和拓扑异构酶。氟喹诺酮类药物嵌入断裂DNA中间DNA拓扑异构酶喹诺酮类复合物抑制细菌DNA复制、转录 杀菌。拓扑异构酶的改变，产生对药物的低水平耐药。拓扑异构酶和DNA促旋酶均改变，产生高耐药,4、万古霉素作用靶位的改变,万古霉素和革兰阳性菌细胞壁上的羟基末端D 丙氨酸D丙氨酸结合成复合体，阻断细胞壁的合成，致细菌死亡。耐万古霉素肠球菌（VRE）的肽糖前体末端改变为D丙氨酸D乳酸盐，万古霉素不能与之相结合，而不能抑制VRE的细胞壁合成。,5、其他药物靶位改变,结核杆菌、金葡菌、大肠杆菌耐链霉素是细菌核糖体靶位改变，阻止药物与细菌结合。对四环素类抗菌药物耐药可因可溶性蛋白与细菌核糖体结合，保护核糖体，从而阻止多西环素、米诺环素对细菌蛋白合成的抑制作用。,（三）细菌细胞膜通透性改变,细菌细胞外膜上的某些特殊蛋白外膜蛋白（OmP），构成了跨越细胞膜的水溶性物质扩散 通道。（如Porin蛋白）某些细菌由于膜孔蛋白的通道较少或较小，使某 些抗菌药物不能进入菌体内部（“内在性耐药”或“固有性耐药”）。如铜绿假单胞菌原具有高通透性外膜的细菌可通过降低外膜的通 透性而产生耐药性。编码膜孔蛋白基因突变使其表达量降低。基因突变致膜孔蛋白通道关闭或消失（高耐株）。,（四）细菌的主动外排系统,又称外排泵系统（efflux pump system）或主动药物转运（active drug efflux）系统。根据其超分子结构、机理和顺序的同源性分为：1、主要易化超家族（major faciliator superfamily,MFS）；2、耐药结节分化家族（resistance-nodulation divison(RND)family）包括能够泵出镉、钴和镍离子的转运蛋白；,3、葡萄球菌多重耐药家族（staphylococcal multidrug resistance(SMR)family），由较小的含有四个跨膜螺旋的转运器组成；4、ATP组合盒（ATP-binding cassette(ABC)）转运器，包括两个转膜蛋白和两个ATP结合亚单位。,关于ABC转运器作用机制有两种模型：外排泵在细胞膜上形成一个大的水性孔道，开口 向胞外，封口向胞内，象一个空的、开口的漂浮于水面的瓶子，具有疏水性“真空吸尘泵”的作用，药物可以自由地进入膜的双层脂质相中，在跨膜部分芳香族氨基酸的辅助下底物可进入该孔道，排出胞外。药物可以自由到达膜内的蛋白上，与外排泵上的 特定基因结合水解ATP，在翻转酶的作用下，结 合有底物的跨膜蛋白的发生构象改变，从而将底物泵出胞外。,（五）细菌生物被膜（BF）的形成,细菌BF是指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合物（藻酸盐多糖），将自身包裹其中形成的膜状物。耐药原因：1、细菌BF可减少抗菌药物渗透。2、BF吸附细菌产生药物水解酶，促进 抗菌药物水解。,3、细菌BF内的细菌代谢低下，对抗菌药物不 敏感。4、BF的存在阻止了机体对细菌的免疫力，产 生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗菌 药物的协同杀菌作用。形成细菌BF的常见致病菌有：铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌等。,细菌BF相关感染主要有两类：生物医学材料相关感染：如导管、插管、生物材料移植物相关感染。细菌生物被膜病：肺囊性纤维化、支气管扩张 症、慢性骨髓炎等。,二、目前备受关注的耐药菌,（一）产AmPC酶的耐药菌,AmPC酶为Bush分类中类BLA的典型代表，是染色体介导的头孢菌素酶，由ampc基因编码。近年发现有质粒介导的AmPC酶。分为诱导酶和非诱导酶。多数革兰阴性杆菌都能产生AmPC酶，但通常情况下产酶量很少，并不形成耐药。但如果细菌调节基因amPD无义突变造成去阻遏，AmPR以激活子的形式激活AmPC酶持续高水平表达，称为去阻遏内酰胺酶合成。,主要菌株阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、鲍曼氏不动杆菌、沙雷氏菌、绿脓杆菌等。,高产AmPC酶细菌对绝大多数内酰胺抗生素耐药。第一代、二代、三代头孢菌素和单环类及头霉素对高产AmPC酶的突变株均无效。酶抑制剂亦无效。,（二）产ESBLs耐药菌,超广谱内酰胺酶（ESBLs）大部分属Bush分 类中的2be类，由质粒介导。主要由肺炎克雷件杆菌和大肠杆菌产生，也可由变形杆菌沙雷氏菌属、铜绿假单胞菌等产生。产ESBLs细菌是医院内感染的主要致病菌之一。根据基因同源性和水解酶不同，ESBLs可分为TEM系列、SHV系列、CTX系列、OXA系列,TEM型和SHV型酶可被克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制。CTXM型和TOHO型酶可被三唑巴坦所抑制 OXA型酶的活性不完全被克拉维酸等酶抑制剂抑制。产ESBL菌对绝大多数青霉素和头孢菌素（第一、二、三、四代）单环类抗菌药物耐药。,（三）产碳青霉烯酶的耐药菌,多数为金属酶，属于Bush分类中第3类内酰胺酶，是一组活性部位为金属离子（Zn）的酶类。将其分为3个亚类,A亚类酶：水解底物广泛，除碳青霉烯类外，尚能水解青霉素及头孢菌素类。B亚类酶：仅水解碳青霉烯类抗生素，但对其他青霉素头孢菌素类的水解率极低。C亚类酶：其水解底物的种类和A亚类酶相似，但水解头孢菌素类抗生素的能力远强于水解 碳青霉烯类。AB两亚类酶的共同特点是：不能水解氨曲南。,（四）MRSA和MRCNS,20世纪80年代以来革兰阳性球菌在医院感染病原体中的比例显著上升，其中主要是MRSA（MRCNS）和肠球菌。MRSA易引起医院内爆发流行，多个菌株中常有一株占优势，称EMRSA。MRSA（MRNCS）可同时对所有内酰胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素和庆大霉素耐药。MRSA产外毒素率显著高于MSSA。,20 世纪60 年代以前,该菌对青霉素非常敏感,到70 年代以后,金黄色葡萄球菌对青霉素普遍几乎产生耐药性。于是一方面临床上加大青霉素的使用剂量,另一方面使用半合成的新青霉素治疗金黄色葡萄球菌感染。但到20 世纪80 年代后,金黄色葡萄球菌对半合成的新青霉素也同样产生耐药性,且成为临床上难以对付的致病菌。,1961年英国首次报道MRSA后，世界各国大多数地区均有许多报道，90年代后，全世界各地MRSA、MRSCN的检出率超过50%。耐药机制细菌染色体存在MecA基因由它编码PBP2、PBP2a、PBP2可以替代四种PBPS的功能，而PBP2对所有重要的-内酰胺类抗菌素的亲和力均下降。同时甲氧西林耐药性的表达调控基因mecRI、mecI 及其辅助基因femA、femB、femC、femD这些基因与Meca基因协同就使得MRSA对-内酰胺类具有更高度耐药性。MRSA对氨基糖甙类抗生素耐药的主要机制被认为是该菌同时产生氨基糖甙钝化酶。,MRSA临床意义,对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复合剂报告为耐药。,关于耐万古霉素的金葡菌：1999年日本首先报道发现第一株万古霉素中耐金葡菌（VISA）2002年7月美国CDC确证并公布了世界第1例真正的VRSA（万古霉MIC129g/ml）。VISAVRSA：美国NCCLS对其定义为万古霉素对葡萄球菌的MIC值4g/ml为敏感，816g/ml为中介；32g/ml为耐药。,（五）耐药肺炎链球菌,2001年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）关于耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的标准为：2g/ml为耐药（R）；0.121.0g/ml为中介（I）；0.06g/ml为敏感（S）。PRSP感染的发生率在世界范围内迅速增加，尤其是进入上一世纪90年代。韩国PRSP检出率为79.7，日本为65.3，越南60.8，泰国57.9等。我国目前PISP和PRSP的分离率尚不高。,PRSP的耐药机制主要是细菌PBPs改变。肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药机制：修饰细菌23S核糖体的抗生素作用靶位。细菌胞膜的主动外排泵功能加强。肺炎链球菌对氟喹诺酮类抗生素耐药机制类 似于大环内酯类抗生素。,耐药特征主要是耐青霉素苯唑西林，称耐青霉素肺炎链球菌(Penicillin resistant streptococcuspneumoniae，PRSP)耐药率10。耐药株如还对四环素、氯霉素、红霉素、克林霉素及一代头孢菌素等耐药，又称多重耐药的肺炎链球菌。19972000年，我国报告的肺炎链球菌青霉素不敏感(PNSP)率为8.822.5。,20052006年，PNSP发生率为47.5(PRSP为24.5，PISP为23.0)。发生率与地域(上海居首位，广州居第八位，约为35)、年龄有关。,（六）耐药肠球菌,据统计资料表明肠球菌引起的院内感染占10%，泌尿系感染占16%，手术伤口感染占12%，血液感染占9%，并且还在不断增长。目前，肠球菌耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重 得多。,（七）多重耐药菌（MDR）问题,多重耐药菌 是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类或三类以上抗菌药物同时耐药而不是同一类三种。泛耐菌株 对几乎所有类抗菌药物耐药。比如泛耐不动杆菌 对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,不同种细菌，革兰阳性和革兰阴性菌细胞内的质粒、转座子、整合子等上可有耐药基因，可籍结合、转导和转化进行细菌之间的交换、转移，产生MDR菌。如体外证明VRE的耐药基因可以轻易的整合到金葡菌中，从而产生一种几乎无药可治的MDR株，令人担扰。,耐药菌及MDR菌的发生和发展是由于抗菌药物的广泛应用，特别是无指征滥用的后果。细菌在抗菌药物的选择性压力（Selective pressure）产生耐药菌。,近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现 耐甲氧西林的金葡菌MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS引起感染增多，出现耐万古霉素肠球（VRE）感染耐青霉素肺炎球菌（PRP）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药菌株。产生AmpC酶的耐药株菌多重耐药的革兰氏阴性杆菌：绿脓、不动杆菌,临床重要细菌的耐药现状及治疗,一、葡萄球菌,简介：微球菌科 Staphylococcus 金黄色葡萄球菌 S.aureus 表皮葡萄球菌 S.epidemidis 腐生葡萄球菌 S.sparophyticus 人型葡萄球菌 S.hominis,全球范围：80年代末以来，葡萄球菌感染明显增多；院内感染中比例升高；随着腹膜透析、静脉留置导管、组织修补等技术的应用，以表皮葡萄球菌为代表的CoNS，比例超过金葡菌。金葡菌及MRSA在80年代中后期呈逐年上升趋势，但进入90年代中后期则呈相对稳定。MRSA与MRCoNS 1961年，英国Barber首次检出MRSA菌株；现在，MRSA、MRCoNS比例增高趋势。80年代：5-3090年代：35-60甚至更高,MRSA的分类：1.mecA基因型：编码产生新的低亲和力青霉素结合蛋白PBP2a，导致细菌细胞壁的合成不受抑制。2.苯唑青霉素临界耐药的金葡菌（BORSA）：产生大量的内酰胺酶，导致半合成青霉素的部分内酰胺环被水解，MIC值有所增加。3.修饰青霉素结合蛋白金葡菌（MODSA）：修饰PBP2s。,MRSA的耐药特点：具有多重耐药性 青霉素类：产生内酰胺酶甲氧西林：由染色体mecA基因介导产生低亲和力的PBP2a 氨基糖甙类：钝化酶林可霉素：灭活喹诺酮类：渗透障碍四环素：药物泵出磺胺类：PABA生成过多甲氧苄啶：合成新的二氢叶酸合成酶,VISA VRSA/GISA GRSAVRE出现后，人们就担心耐万古霉素金葡菌的出现；动物试验证明肠球菌把万古霉素耐药基因传递给金葡菌；1996年日本发现第一例VISA MU50，1997年美国首例VISA 感染，欧洲、香港陆续报道；至2002年6月，美国共报道8例VISA感染（MIC8mg/l)；2002年，报道1例VRSA感染（MIC32mg/l)。,Hetero-VISA(h-VISA）异质型VISAh-VISA对万古霉素的MIC为1-4mg/l，是VISA的前体，常在接触万古霉素后产生VISA，可能是万古霉素治疗失败的原因之一。韩国19981999，4483株临床分离金葡菌中，h-VISA为24（0.54%），VISA为0。日本19911998，978株中，h-VISA为23株（2.4%），VISA为0；h-VISA出现早、且非罕见。,国内MRSA临床分离株对万古霉素抑菌圈直径的分析：9400年平均直径（mm）依次为 19.9 19.1 18.6 17.4 18.4 18.2 17.8。结论：MRSA对万古霉素的敏感性逐年降低。,金葡菌对万古霉素耐药的机制：1.青霉素结合蛋白的改变：PBP4减少；2.细胞壁通透性下降：肽聚糖合成过量。,MRSA与MRCoNS感染流行的预防：一旦成为流行菌株则很难根除（Boyee报道根除率为13/104）；注意消毒和无菌操作；MRSA病例应予以隔离。,MRSA与MRCoNS的治疗：1.糖肽类首选；2.莫匹罗星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZCO、米诺环素等，耐药率在5-40不等，单独用药疗效不确切，必要时可以联合用药。,VISA VRSA感染的预防和治疗：严格掌握万古霉素的使用指针；建议：VRSA患者作为烈性传染病患者进行隔离治疗；有试验证明氨苄西林/舒巴坦对VISA有效（美国，1例）；利用糖肽类和内酰胺类抗菌药物的协同效应，联合治疗GISA；正在研究的药物，包括daptomycin和glycyclines，已进入临床试验，取得良好的效果。,二、肠球菌,肠球菌中粪肠球菌、屎肠球菌占99，其它还有坚韧肠球菌、鸟肠球菌等，共12个菌种；肠球菌系条件致病菌，致病力不强，免疫功能正常人群和社区获得性感染中，肠球菌较少见；在医院感染中，常与恶性肿瘤、侵入性操作、放化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂、不合理应用抗生素等因素有关；感染部位依次为泌尿系统、下呼吸道、胸腹腔、血液、皮肤软组织等；,全球：70年代氨基糖甙类耐药80年代-内酰胺类、糖肽类耐药90年代多重耐药1983年，Murray鉴定出第一株产内酰胺酶的粪肠球菌；1993年，Coudron分离出第一株产内酰胺酶的屎肠球菌；1986年，欧洲首次报道耐万古霉素肠球菌（VRE），2年后美国也见报道，几年内波及整个欧洲和美国。美国 VRE检出率1989年 0.3-0.4%。目前占院内感染第2-3位 7.9-13.6,1998-2000年，VRE检出率 北美12.4 欧洲3.2%拉丁美洲1.6%亚太1.3%全国：菌种以粪肠球菌为主，其次为屎肠球菌。1998年低度耐药为3-4，均为Van B型。目前VRE检出率5-6 上海：92、93年未发现VRE；近3年，耐万古霉素粪肠球菌为5-7，屎肠球菌为1-4。,肠球菌的耐药机制：1.内酰胺类：产生低亲和力PBP4、5、6，其次为产酶。2.万古霉素：细胞壁粘肽链末端成分改变，万古霉素不能与之结合.根据耐药基因分类：VAN A型：染色体上，对万古霉素高度耐药，对替考拉宁低度耐药。VAN B型：质粒介导，对万古霉素高度或低度耐药，对替考拉宁敏感。VAN C型：质粒介导，对万古霉素低度耐药，对替考拉宁敏感。,治疗：NCCLS建议：低耐庆大霉素菌株，可内酰胺类联合氨基糖甙类治疗；高耐庆大霉素菌株，可用万古霉素。VRE治疗困难，可以根据药敏选用氨苄西林、青霉素、氨基糖甙类等；有体外试验研究显示，环丙沙星对多重耐药肠球菌有一定疗效。,三、肺炎链球菌,全球：肺炎链球菌目前仍是社区获得性感染（肺炎、中耳炎、鼻窦炎脑膜炎）的主要病原菌；据估计全球每年死于SP感染约300万-500万与结核相同；长期以来，SP对青霉素高度敏感，青霉素为首选药；,（1965年，美国首先发现PRSP）1967年澳大利亚Hansman发现耐青霉素菌株（MIC0.6mg/L)随后，又陆续在巴布亚新几内亚、澳大利亚检测到；目前，全球范围内PRSP+PISP为10-40，差别悬殊：较高的国家：南非80香港80沙特72韩国70；较低的国家：捷克3德国5,全国：（98年）情况尚不严重，5-15 98年以后，对PRSP的研究增多，综合各地区资料显示，PISP1114、PRSP12%。上海：（2001年）儿童30.9（其中3/149为PRSP)成人18.9（均为PISP),青霉素耐药菌株与青霉素敏感菌株对其它抗生素的敏感性有显著差别，有以下机制：1.-内酰胺类：基因改变，导致PBP1、1b、2、2、2改变，亲和力降低；与-内酰胺酶无关；2.磺胺：二氢叶酸合成酶改变；TMP：二氢叶酸还原酶改变；,3.大环内酯类：靶位改变、泵出机制；未发现灭活作用；4.氟喹诺酮类：DNA异构酶和DNA旋转酶改变（靶位）、泵出机制；5.氯霉素：氯霉素乙酰转移酶。,治疗：1.PSSP：青霉素、阿莫西林为首选，也可以选用一、二代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素。2.PISP、PRSP所致轻、中度感染：大剂量青霉素、三代头孢菌素。20002400万u/d，血药浓度16-20mg/l，超过4mg/l,3.PISP、PRSP所致重度感染：首选万古霉素，其它如恶唑烷酮类、链阳性菌素类有待进一步的临床观察。其它推荐：PISP：首选氨苄西林，或羟氨苄西林 PRSP引起的系统性感染：首选帕尼培南,四、肠杆菌科细菌,埃希菌属：大肠埃希菌志贺菌属：痢疾志贺菌，福氏志贺菌，宋内志贺菌沙门菌属：伤寒沙门菌，副伤寒沙门菌，鼠伤寒沙门菌枸橼酸菌属：异形枸橼酸杆菌克雷白菌属：肺炎克雷白菌，臭鼻克雷白菌肠杆菌属：阴沟肠杆菌，产气肠杆菌沙雷菌属：粘质沙雷菌，红色沙雷菌变形杆菌属：普通变形杆菌，奇异变形杆菌,菌种之间、地区之间的耐药性差异大 多重耐药基因质粒的传递，增加了耐药复杂性 一般而言，经济发达、抗菌药物选择压力高，则细菌耐药率高 肠杆菌科细菌耐药的机制：产酶、外膜蛋白的改变、外排系统。,高产AmPC酶耐药菌感染的治疗,1、目前治疗效果最好的是碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南等。2、第四代头孢菌素（如头孢匹罗、头孢吡肟）有明显的抗菌作用。3、氨基糖苷类、新氟喹诺酮类亦有一定敏感性，根据药敏结果选用。4、避免使用三代头孢菌素及含酶抑制剂抗生素。,产ESBLs菌感染的治疗,ESBLs质粒常常携带对其它抗生素如庆大、磺胺等多种耐药基因，表现为多重耐药。1、碳青霉烯类仍是最有效药物（亚胺培南、美洛培南等）。2、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）亦有较高敏感性。3、其它药敏试验敏感的抗生素。,产碳青霉烯酶耐药菌感染的治疗,主要根据细菌培养药敏试验的结果选用抗生素。1、金属酶中的A、B亚类酶对氨曲南较敏感。2、体外试验B亚类对头孢拉啶等头孢菌素类的水解率极低。,细菌BF相关感染的治疗,1、在BF形成初期应用渗透性较强的抗菌药物，如氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素。2、对已形成的BF，可将十四、十五元大环内酯类、磷霉素、克林霉素与敏感抗生素联合使用，有一定疗效。3、藻酸盐单克隆抗体、藻酸盐裂解酶，藻酸盐血清抗体等生物制剂有一定应用前景。,控制细菌耐药的对策,合理应用抗生素,抗菌药物应用现状及问题：高应用率高不合理率高耐药发生率高失败率高经费开支,病原学诊断 明显滞后于临床实际需要,标本送检率低（8%-20%），重复送检率 更低 及时、规范收集相关标本者尚不普遍 检验方法偏少 先进技术引用不够，投入不足 检出阳性率低，时效性差 临床医师善于分析培养结果者尚少,怎样界定应用“合理”？,1.有适应证（细菌感染性疾病）2.选药有病原学依据和药敏结果3.有循证医学的证据4.经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位同事的或有使用者本人的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据5.在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药学的特点,怎样界定应用“合理”？,6.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况7.尽量避免不良反应8.预防性用药的目的明确，方案合理，有考核效果的客观指标 9.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因,怎样界定应用“不合理”？,有适应证但选药不当，如选用抗生素与药敏结果提供的信息相矛盾凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则盲目选用广谱抗菌药物不按药物本身特点选药（在感染局部该药不能达到有效浓度）,怎样界定应用“不合理”？,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效忽视不良反应,滥用抗菌药物的表现,无用药指征或选用药敏结果已表明耐药的 抗菌药物 盲目追求广谱新品种，却无临床和病原 学依据 虽有用药指征，住院期间不顾是否奏效或 失败，却全程或长时间（大于15天）用药 用药明显是为了“保险”,控制细菌耐药的对策,使用抗生素时必须遵循：避免将抗生素用于单纯的咳嗽和感冒；避免用抗生素来治疗病毒感染，如病毒性咽炎；对于健康妇女的非复杂性膀胱炎，抗生素限制使用三天；限制使用电话开抗生素处方，特殊情况例外；,窄谱抗生素可奏效的情况下不用广谱抗生素；抗生素处方应尽可能以细菌培养和药敏的结果为依据；在治疗过程中应根据需要修改抗菌治疗方案；,外科预防性使用抗生素，要根据抗生素药理、药代的特点以及目标病原菌的不同，选用合适的抗生素，确定合理的给药时间和给药期间；使用抗生素治疗细菌感染时，要防止细菌尚未完全清除的情况下过早的停用，亦要避免在没有督察的情况下长时间滥用；在选用抗生素时要考虑价格/效力比。,控制细菌耐药的对策,抗生素的限制应用或轮换应用干预策略 抗生素的限制使用（Restriction）或抗生素的轮换使用（Rotation）是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素，一段时间后，再恢复这种抗生素的应用。,控制细菌耐药的对策,根据药代动力学（PK）和药效学（PD）特点合理使用抗菌药物 1、浓度依赖性抗菌药物 2、时间依赖性抗菌药物 3、时间依赖性但抗生素后效应较长的抗菌 药物,PK/PD理论的临床应用,1.根据PK/PD药敏分界点来判断药敏结果；2.对于时间依赖的抗菌药，适当增加给药 次数或缩短给药间隔（如果可能的话），有时可使处于中介的细菌变为敏感；3.对于浓度依赖的抗菌药，适当增加给药量（如果可能的话），可提高治疗效果。,控制细菌耐药的对策,手术预防用药的选择：了解手术部位常住菌所选药物的抗菌谱要覆盖该常住菌所选药物的不良反应小于切皮前30min静脉给药，血药浓度要在手术全程（特别是最初3h）应高于常住菌的MIC90,控制细菌耐药的对策,要尽可能多地开展细菌耐药机制的检测，至少应开展：肠球菌和葡萄球菌的直接内酰胺酶检测；流感嗜血杆菌、淋病奈氏菌和卡他莫拉菌的直接内酰胺酶检测；肠杆菌科菌和非发酵菌的ESBLs；,葡萄球菌的MRS检测。如能开展AmpC酶和金属酶的检测则更好。要将耐药机制的检测结果写在细菌学报告上，并加强与医护人员的沟通，要求他们按细菌学结果正确使用抗生素。,控制细菌耐药的对策,实行策略性换药 当一种习惯使用的抗菌药物使用较长时间后，由于耐药菌的产生使得该药的临床效果明显降低时，可考虑在一段时间内停用该抗菌药，而换用另一种临床有效药物。其结果不仅临床上疗效提高，而且耐药菌株也会明显减少，包括对所替换的药物的耐药菌也会减少，这是目前国际上控制和预防耐药菌产生的一种有效方法。,药敏报告及分析,临床微生物室的一项重要任务是对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验，简称药敏试验（AST）。,药敏试验,检验报告 临床结果 评述 敏感 成功 正确的预测 耐药 失败 正确的预测 敏感 失败 错误的预测（假敏感）耐药 成功 错误的预测（假耐药）,AST,目的检出细菌对抗生素的耐药性预测临床治疗结果预测不是指体外测得的数据强调对数据的解释临床不是指体外AST的结果强调病人用药后的疗效治疗结果用成功或失败衡量强调实验室与临床的统一,体外R体内R 对R的结果可以相信体外S体内S 对S的结果应持怀疑态度定义AST 是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验（ART）,如果没有细菌耐药性检测,治疗过度用药不当过度使用抗生素治疗错误用药错误危重患者丧失抢救时机增加不必要的副作用增加不必要的费用增加细菌的耐药性降低医疗服务的质量,试验用抗菌药物种类的选择注重高效、低毒、便宜等原则；试验用抗菌药物种类的选择由医院控制感染委员会中的临床医师、药物学及微生物工作者依本单位实际情况共同协商决定。,基本术语,敏感 表示检测菌能被测定药物常规剂量给药后达到的浓度所抑制或杀灭；耐药 表示检测菌不能被测定药物常规剂量给药后达到的浓度所抑制,中介,第一、对某药中介的菌株，其MIC值接近于该药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好；第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物 或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意味着敏感；第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微 小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要。,MIC：最低抑菌浓度MBC：最低杀菌浓度MIC50：最低抑菌浓度百分之五十位数MIC90：最低抑菌浓度百分之九十位数,血培养的基本要求,1.在发热时采血，一般地讲，发热越高（寒颤初期），阳性率越高2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。不同部位，避开输液血管3.部分病人要连续采血二天。注意抽血针头污染4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养,痰液培养标本有一定的特殊性,筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌106cfu/ml,采取厌氧菌培养标本的基本要求,1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺 3.下呼吸道分泌物：可以防污染的 纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.泌尿道：自膀胱穿刺采取,5.组织：无菌技术做外科手术切取6.窦道、深部创伤：用带塑料导管的 注射器穿入感染部位抽吸7.血液、骨髓液：抽吸后立即送检注意：尽量避免接触空气,不可能的结果,如MRSA对青霉素类敏感 耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感 肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感 此类结果必须找出原因。,需要修正的结果,葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如果-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐药。耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也应报耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌而不杀菌也应报告耐药。同样托布霉 素/阿米卡星也有类似规律。,提示性药物,葡萄球菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类抗生素均耐药也会对氨基糖苷类耐药。耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶（ESBLs）。,需向临床医师解释的结果,MRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或-内酰胺酶抑制类抗生素的敏感结果但用药无效。具有ESBLs的大肠埃希或克雷伯菌即使试验中对某种-内酰胺类敏感也在临床无效均应向临床解释。,NCCLS临床用药指南,从脑膜炎患者分离的菌株，若对头孢噻肟和头孢曲松为中介，治疗时需要使用最大剂量。对于苯唑西林耐药的葡萄球菌，青霉素、头孢菌素和其它-内酰胺类抗生素、含酶抑制剂抗生素建议不使用，而不考虑这些药物的体外实验结果。,NCCLS临床用药指南,肠球菌属细菌：头孢菌素、氨基糖苷类、筛选高水平耐药除外、克林霉素、磺胺在体外实验有活性，但临床无效。对万古霉素耐药的肠球菌要测氯霉素、红霉素、四环素、多西环素或米诺环素和利福平的敏感性。,当肠球菌心内膜炎时，要求用大剂量青霉素或氨苄西林或万古霉素或