《临床诊断学》2013诊断学7年制-呕血便血课件.ppt

呕血(Hematemesis),欧阳钦 主编.临床诊断学M.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:43-5,福建医科大学第一临床学院陆岽副主任医师,呕血定义:是吐血，但是非一般的吐血,表现：血液经口呕出伴随症状：常有黑便，可有周围循环衰竭部位：上消化道病因：上消化道疾病或全身性疾病,上消化道在哪里？,Treitz韧带以上：包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃肠吻合术后的空肠上段疾病。,临床表现：呕血与黑便,未与胃酸接触;食管;出血量多,停留短,胃内久留;出血量少,HGB与胃酸形成酸化正铁血红蛋白,排入肠道,鲜红、暗红或混有凝血块,咖啡渣样,黑便,出血量,停留时间,出血部位,如何评估消化道出血患者的出血量？,根据呕血和/或黑便的发生时间、次数、量及性状综合判断：粪：OB阳性出血量5ml/d；黑便出现出血量50ml呕血：胃内积血250ml出血量20%：冷汗、四肢冷、心慌、脉搏快出血量30%：急性周围循环衰竭的表现,红细胞压积不用于早期判断出血程度。,血液学改变,血象变化25 h WBC可升高到12万，血止后23d才恢复正常34 h后Hb下降，24h网织红细胞升高,47d 达5%15%发热:24小时内发热,低热(38.5C)，持续35天氮质血症 数h后 BUN开始升高2448h高峰，大多数不超过16.7mmol/L34d后恢复正常,病因,消化系统疾病,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,病因,消化系统疾病,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,消化性溃疡食管/胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌,病因,消化系统疾病,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,病因,消化系统疾病,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,病因：食管疾病,食管癌,食管静脉曲张,食管憩室,食管,食管,病因：食管疾病,食管溃疡,食管炎,食管贲门粘膜撕裂综合征,放射性食管炎,食管下段疱疹性溃疡,霉菌性食管炎,严重滤过性病毒性食管炎 原因不明的上段食管溃疡,食管,食管上1/3溃疡、伴结核症状，抗痨治疗后溃疡愈合。,Black esophagus（BE）急性食管坏疽57岁、男性、上消化道出血 内窥镜发现幽门前溃疡（Forrest II c）以及食管下端2/3广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。发病机理不清，缺血看来是一个重要特征。内镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报道的发病率0.2%。虽然与GER不相关，仍推荐用PPI治疗。抗霉菌疗效不确定。,食管,胃及十二指肠,最常见：消化性溃疡,胃及十二指肠,最常见：胃癌,急性糜烂性出血性胃炎,胃及十二指肠,Hemorrhagic gastritis with multiple intramural bleeding spots accompanied by xanthomata.,Severe Hemorrhagic gastritis in a patient with acute pancreatitis.,胃及十二指肠,急性糜烂性出血性胃炎,胃及十二指肠,血管异常：Dieulafoy病,十二指肠钩虫病,胃及十二指肠,消化道异物,胃及十二指肠,胆道系统良性：结石、蛔虫恶性：胆囊癌、胆管癌、壶腹癌胰腺疾病急、慢性胰腺炎胰腺癌合并脓肿破溃主动脉瘤破入食管纵隔肿瘤破入食管,血液系统紫癜：血小板减少性、过敏性肿瘤：白血病、霍奇金病遗传性毛细血管扩张弥散性血管内凝血感染性疾病传染病：流行性出血热、钩体病、登革热急性重型肝炎败血症结缔组织病：SLE、皮肌炎,遗传性毛细血管扩张,胃窦血管扩张症：囊性扩张的黏膜血管(gastro-antrum venous engorgement,GAVE),西瓜胃：Watermelon Stomach,伴随症状：消化道,伴随症状,黄疸：全身疾病皮肤粘膜出血：凝血障碍其他：应激事件、呕吐、药物或饮酒头晕、黑矇、口渴、冷汗,问诊要点,确定是否呕血：排除口、鼻、肺出血呕血的诱因：酒、药呕血的颜色呕血的量：主诉的失血一般情况：客观的失血,小结：UGIB诊断的三问,是出血吗是消化道出血吗是上消化道出血吗,UGIB的一问：出血？,症状：呕血、黑便体征：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,UGIB的二问：消化道出血？,口、鼻、咽部或呼吸道病变出血药物(铁剂、铋剂)和食物(动物血)致黑便据内镜确定诊断：发现上消化道出血灶,UGIB的三问：上消化道出血？,出血量大，肠蠕动过快时UGH也可血便无显性出血？,思考题,提示上消化道大出血的最可靠指标？A.呕血量 B.黑便 C.贫血情况 D.血红蛋白 E.周围循环障碍,上消化道出血的病因,消化系统疾病上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤,全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。结绨组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病,常见病因1:溃疡病,上消化道出血最常见的原因10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关,常见病因2:食管胃底曲张静脉破裂,常见病因3:急性糜烂性出血性胃炎,应激、理化因素渗血常见，20%较大量出血,常见病因4:胃癌,便血(Hematochezia),福建医科大学第一临床学院消化内科陆岽副主任医师,陈文彬,潘祥林.诊断学.人民卫生出版社,第8版,30-31.,便血定义,表现：血液经肛门排出颜色鲜红、暗红或黑色隐血：少量出血(510mL)，不变色,下消化道：Treitz韧带以下,临床表现,出血量,停留时间,出血部位,病因,下消化道疾病,全身性疾病,结肠,溃疡性结肠炎,结肠,结肠息肉,结肠,结肠癌,直肠,放射性肠病,肛管,痔,血管病变,毛细血管扩张症,血管病变,血管畸形,血液系统白血病血小板减少性紫癜血友病严重的肝脏疾病尿毒症败血症,黑便的鉴别,隐血阳性：排除药物及着色食物抗人HGB单克隆抗体检测阳性：排除动物类食物,伴随症状,腹痛：黄疸、脓血便、血便肛门坠胀：直肠刺激发热全身出血倾向皮肤：蜘蛛痣、肝掌腹部肿块：肿瘤、结核、肠套叠,问诊要点,便血的病因和诱因便血量：主诉的出血患者一般情况：客观的出血肛周疾病、抗凝治疗、肠胃手术史,下消化道出血的病因,消化系统疾病下消化道小肠：TB、伤寒、克罗恩病、小肠血管瘤、肠套叠结肠：菌痢、阿米巴肠病、UC、结肠癌、息肉、缺血性肠病直肠肛管疾病：放射性直肠炎、UC、息肉、癌、肛裂、痔血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形上消化道疾病,全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。结绨组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、败血症,Thank you for your attention！,Contact to:,