急诊医学第13章 呼吸困难课件.ppt
广东医学院附属医院急诊教研室 余晓霞,第十三章 呼吸困难,概述,呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上觉得“空气不足”、“气急”或呼吸费力、胸闷，客观上表现为呼吸深度、频率和节律的改变，辅助呼吸肌参与呼吸运动，甚至端坐呼吸。,呼吸困难的分类,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液和内分泌系统疾病神经精神性呼吸困难,呼吸困难疾病分类,呼吸困难的诊断,一 病史,年龄、性别 儿童：呼吸道异物、支气管哮喘、先心病 老年人：COPD、心衰、肿瘤 孕妇产后：羊水栓塞起病方式突然发作：自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症。夜间阵发性：急性左心衰，肺病基础-COPD。肺病基础上进行性加重：ARDS。,诱因 活动后：心衰、肺功能不全 剧咳后：气胸 长期卧床、术后、房颤、细菌性心内膜炎患者突然出现胸痛、呼吸困难：肺梗塞 吸入有害、有毒气体，过多过快输液，登高：急性肺水肿,呼吸困难的特点,特殊呼吸困难类型 潮式呼吸（Cheyne-Stokes）间停呼吸（Bios）,伴随症状 发热：肺部感染，胸膜炎，心包炎 咳痰：慢支、肺炎、肺水肿 胸痛：气胸、胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗塞 咯血：支扩、肺结核、肺肿瘤、肺脓肿,相关病史 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 糖尿病 尿毒症 外伤 胸廓畸形 严重感染 颅脑疾病,职业及工作环境是否接受某些治疗措施,二 体格检查,体位姿态端坐呼吸：急性左心衰、重症哮喘、AECOPD平卧呼吸：COPD、肺间质纤维化前倾位：急性心包炎患侧卧位：胸腔积液惊恐躁动：肺水肿扪胸、表情痛苦：急性心肌梗死,神志：意识障碍皮肤黏膜：发绀，皮下气肿，唇樱桃红咽喉部：脓肿，水肿，肿瘤颈部：淋巴结，颈静脉怒张，甲状腺肿大，气管移位胸部：胸廓畸形、压痛肺部：运动方式，语颤，叩浊、鼓，呼吸音，啰音心脏：心界，心音，杂音腹部：腹水、肿瘤、妊娠后期神经系统：脑膜刺激征，偏瘫，病理征,三 辅助检查,血尿常规X线胸片血气分析心电图血生化,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,第二节 支气管哮喘急性发作,病因与诱因 吸烟、呼吸道感染、接触抗原 临床特点 症状：伴有哮鸣的呼气性呼吸困难，可伴大汗淋漓 体征：严重患者前倾位，双肺散在或弥漫哮鸣音，呼气相延长,诊断要点：哮喘病史，接触变应原，突发喘息，哮鸣音，呼气相延长 鉴别诊断：肺部炎症与过敏性疾病 辅助检查：胸部X线或胸部CT排除其它疾病，血气分析指导治疗,治疗特点,除非出现CO2潴留，高浓度鼻导管或面罩给氧 静脉应用速效激素-甲泼尼龙 静脉应用茶碱类药物 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物补液、纠酸、维持电解质平衡控制感染 必要时无创辅助通气,第三节 自发性气胸,病因与诱因 用力抬重物史或基础疾病 临床特点 症状：突发单侧剧痛进而呼吸困难，严重者 休克 体征：患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失 诊断要点 上述症状、体征,辅助检查 胸部X线确诊,治疗,高浓度鼻导管或面罩给氧 胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流，反复胸腔穿刺抽气效不佳 复张后肺水肿处理：停止抽气，半卧位，吸氧，利尿剂其他治疗,第四节 急性左心衰,概述临床特点辅助检查诊断与鉴别诊断急诊处理,概 述,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,临床特点,心力衰竭,1呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现,1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及 交替脉,症状,体征,辅助检查,心电图胸片超声心动图漂浮导管,诊断与鉴别诊断,急 性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理,体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 血管扩张剂 利尿剂 吗啡 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施,第五节 急性肺栓塞,概述临床特点诊断治疗原则,概 述,常见病因 血栓其他栓子常见诱因 血流淤滞 静脉管壁损伤 高凝状态,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性容易误诊,肺栓塞诊断,存在危险因素,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺动脉造影“金标准”,骨折术后咯血,胸片 CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛,肺灌注显像,治疗原则,一般处理,抗凝治疗,其他治疗,溶栓治疗,第六节 急性呼吸窘迫综合征,概述临床特点诊断要点鉴别诊断治疗,概述,急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,临床特点,起病急，伤后12-48小时发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全的证据,ALI/ARDS相关疾病或危险因素,诊断要点,1994年欧美联席会议诊断标准：急性起病 氧合指数（PaO2/HiO2）200 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉楔压18mmHg,X线胸片,CT改变,肺活检和支气管肺泡灌洗,CT引导下肺活检技术,鉴别诊断,心源性肺水肿,呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别,ALI/ARDS,急性心肌梗塞所致的急性肺水肿,挤压伤所致的ARDS,治疗,高浓度鼻导管或面罩给氧 机械通气支持 合理的补液 糖皮质激素 非外器官功能支持和营养支持 治疗原发病,思考题,吸气性呼吸困难有何特点？急性心源性呼吸困难的诊断与鉴别诊断及治疗原则。临床上有哪些原因导致呼吸困难？,谢谢！,
