殊人群高血糖处理课件.ppt

糖尿病特殊人群的治疗,中日友好医院 邢小燕,主要内容,围手术期高血糖处理危重患者高血糖处理类固醇糖尿病治疗,主要内容,围手术期糖尿病患者特点分析手术对糖尿病患者的影响糖尿病患者的手术风险围手术期高血糖处理,糖尿病与手术,糖尿病患者需要手术的几率大于非糖尿病者约25%-50%的糖尿病患者一生中会经历一种手术在接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者,糖尿病与手术,与非糖尿病者相比，糖尿病患者患CVD的风险增加了2-5倍当糖尿病患者合并CVD时，将面临心脏手术或因逻患其它外科疾病需要手术的可能,手术对糖尿病的影响,应激状态下的病理生理改变,应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高糖素等水平升高）胰岛素需要量增加胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷共同存在,应激时血管加压素、白介素-1和肿瘤坏死因子等水平升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多在手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,应激状态下的病理生理改变,手术对糖尿病的影响,糖尿病合并CVD患者手术,胰岛素分泌不足胰岛素抵抗,恐惧、焦虑、创伤、麻醉、手术等因素,应激状态,血糖,儿茶酚胺生长激素糖皮质激素胰高糖素,围手术期高血糖的危害,诱发糖尿病急性并发症降低糖尿病患者机体抵抗力增加急性心脑血管事件发生的几率 2007年中国2型糖尿病防治指南,体液丢失、创伤等原因,脂肪、蛋白质分解增加，酮体产生,高血糖致代谢紊乱,术后水分和能量供给不充足等原因,1.诱发糖尿病急性并发症,糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷,糖尿病患者常常易误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,2.降低糖尿病患者机体抵抗力,内皮细胞功能,吞噬细胞功能,切口不愈合或延迟,继发感染,应激性高血糖,3.增加急性心脑血管事件发生,糖尿病患者可能合并大血管及微血管并发症，特别是伴有心、脑、肾等重要脏器的损害时，高血糖、麻醉、手术、失血等因素有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重，诱发心绞痛、心肌梗死和脑血管意外当糖尿病患者合并CVD时，发生急性心脑血管事件的危险将进一步增加,糖尿病患者的手术风险,麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）发生心脑血管事件的几率明显增加,多种风险的存在,增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病者的1.5倍年龄65岁、病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病、高血压或糖尿病肾病、手术时间90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，特别是在围手术期血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长者对低血糖的反应较迟钝药物影响：B-受体阻滞剂、某些麻醉药儿茶酚胺反应不足掩盖低血糖症状临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、视力模糊神经精神症 状、定向障碍 昏迷,低血糖危险性增加,高血糖,低血糖,高,低,为了减少手术并发症的发生：,必须严格控制围手术期血糖！即要控制高血糖，又要防止低血糖！,主要内容,围手术期糖尿病患者特点分析手术对糖尿病患者的影响糖尿病患者手术风险围手术期高血糖处理,围手术期的概念,手术前,手术中,手术后,以手术为中心,围手术期高血糖处理的目的,维持血糖稳定避免高血糖引起的代谢紊乱避免低血糖的发生 确保心血管状态良好 获得最佳的手术治疗效果,注意高血糖处理的个体化,老年人、肝肾功能不全者、体型消瘦者胰岛素需要量相对少肥胖、严重感染、大型手术时胰岛素需要量相对增加,围手术期的综合治疗,生命体征平稳 维持水、电解质平衡 保证充足营养供给 防止感染,择期手术高血糖处理,什么是择期手术？,择期手术的概念是指针对慢性疾病，可以在做充分术前准备的同时，选择一个对患者比较合适的时间进行手术,不同手术和麻醉类型,小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)：手术时间短(0.51小时完成)，术后不需禁食，实施局部麻醉中、大型手术（如胸部、心脏、腹部、颅脑、骨科等）：手术时间长(常常在1小时以上)，术后需要禁食，实施椎管或全身麻醉,充分的术前准备,由外科、内分泌科、心血管科和麻醉科医生一起共同参与术前讨论，评价：患者全身情况 术前血糖控制状况 选择合适的麻醉方法 依据手术大小，制定围手术期控制血糖的具体方案 2007年中国2型糖尿病防治指南,充分的术前准备,向患者及其家属充分解释手术的目的、意义、有关注意事项，帮助他们消除紧张情绪，使血糖保持稳态,2007年中国2型糖尿病防治指南建议,空腹血糖水平应控制在8.0mmol/L方可进行手术 2007年中国2型糖尿病防治指南,严格控制血糖的好处,减少感染机会 促进伤口愈合 降低手术并发症和死亡率,Chaudhuri A.et al.Circulation.2004;109:849-854,术前糖尿病治疗选择,实施小型手术的患者，如血糖控制良好，可继续原有的口服降糖药物治疗。如血糖控制不稳定，应考虑胰岛素治疗 2007年中国2型糖尿病防治指南,术前糖尿病治疗选择,实施中、大型手术的患者，应考虑应用胰岛素。原用口服降糖药物的患者应在手术前3天甚至更早停用口服降糖药物，改为胰岛素治疗；原用胰岛素患者继续应用 2007年中国2型糖尿病防治指南,胰岛素治疗的优势,对于血糖控制差的患者，胰岛素能很快控制血糖，有利于尽快实施手术接受中、大型手术的患者，身体处在高度应激状态，胰岛素控制血糖波动效果更好，有利于手术后恢复 Chaudhuri A.et al.Circulation.2004;109:849-854,术前注意事项,在手术当天早晨，需禁食者应停用口服降糖药物或胰岛素皮下注射1型糖尿病患者，建议手术在上午10点前进行术前应测空腹血糖，以便能够及时发现空腹低血糖。如果发现空腹低血糖，可输注葡萄糖进行纠正,术中血糖处理,实施中、大型手术的糖尿病患者，应将液体和胰岛素分路静脉输注：一路是利用输液泵持续泵入短效胰岛素，一般为0.5U-4 U/小时 另一路是5葡萄糖或糖盐水输入 使用血糖仪每小时检测指尖血糖一次，根据血糖调整胰岛素或葡萄糖输注速率其它液体种类应视患者当时情况而定 血糖控制目标为5.011.0mmol/LWILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY，9th Edition，20012007年中国2型糖尿病防治指南,术中血糖处理,在没有输液泵可供使用的医院，也可选择葡萄糖和短效胰岛素同路静脉输注：葡萄糖和胰岛素的比例可按36克：1U使用血糖仪每小时检测指尖血糖一次，根据血糖调整葡萄糖和胰岛素的比例血糖控制目标同前,WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY，9th Edition，20012007年中国2型糖尿病防治指南,术中血糖处理,实施小型手术的患者，术中不需要使用胰岛素 2007年中国2型糖尿病防治指南,术后血糖处理小型手术,术后可正常进食，根据血糖调整口服降糖药物或胰岛素剂量血糖应稳定在：空腹6.08.0mmol/L，餐后2小时8.011.0mmol/L,术后血糖处理 中、大型手术,术后禁食期间，继续静脉输注葡萄糖和短效胰岛素，胰岛素调整和血糖控制目标同术中处理监测血糖可减少至每24小时一次，同时监测电解质。应保证每日葡萄糖入量在150250克，同时维持水电解质平衡,WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY，9th Edition，2001,术后血糖处理中、大型手术,如开始进食，但量较少时，可适当减少静脉葡萄糖输入量，同时在患者进食前皮下注射少量短效胰岛素如恢复正常饮食，至少每天能摄入碳水化合物150克时，可停止静脉输注葡萄糖，并过渡到术前糖尿病治疗方案 WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY，9th Edition，2001,术后血糖处理,术后需在ICU监护的危重症患者，血糖控制目标应严格至4.56.0mmol/L，从而减少手术并发症和死亡率 2007年中国2型糖尿病防治指南,急症手术高血糖处理,什么是急症手术？,急症手术的概念是指在急性疾病(如急性胆囊炎、急性阑尾炎或胃穿孔伴有急性腹膜炎、骨折等)状态下，进行的紧急手术,急症手术处理原则,结合具体病情，分析手术迫切性和必要性评估患者的血糖水平、心血管状态，以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，给予及时处理血糖处理原则和控制目标同择期手术，以保证手术顺利进行和术后康复 2007年中国2型糖尿病防治指南,急症手术处理原则,如患者同时伴有糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷，应首先予以纠正，待生命体征稳定后，再施行手术但手术急需进行时(如大出血、呼吸道阻塞，急性绞窄性肠梗阻等)，则在积极处理急性并发症的同时，进行急症手术,急症手术处理原则,不建议使用乙醚、环丙烷、甲氧氟烷和氯仿等麻醉剂，以使用氟烷等为宜；如能选择局部麻醉、脊髓麻醉，则对糖代谢的影响较小,围手术期胰岛素泵的应用,糖尿病治疗技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,血糖感应器,人工胰腺,1999,1978,1922,1900s,1977,验尿,1776,血糖仪,胰岛素泵疗法,胰岛素泵发展历程,在过去的20年中，超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产,什么是胰岛素泵？,持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)简称胰岛素泵是一种装有短效或超短效胰岛素的微电脑装置，通过一条很细的软管与埋藏于皮下的注射针相连,胰岛素泵作用原理,24小时不停地向患者体内输入微量胰岛素，又被称为“基础胰岛素”，以有效地抑制肝糖输出，控制基础状态下的血糖进食前再按需求输入负荷量，也叫做“餐前大剂量胰岛素”以控制餐后高血糖,胰岛素泵的药代动力学优点,只使用短效或超短效胰岛素与中长效胰岛素相比，其吸收更可预测(变异率仅为 3%)定期更换注射部位减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,胰岛素泵的好处,模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，更符合生理需要胰岛素剂量可以精确调整保持血糖在良好、平稳的状态发生低血糖的几率小,手术前：基础量+餐前大剂量，其效果好于多针胰岛素皮下注射手术中：可只用基础量，不加餐前大剂量手术后：不进食时，只用基础量，不加餐前大剂量,基础率增加10%-30%(应激反应)进食后，恢复基础量+餐前大剂量,手术前、中、后的调整,使用注意事项,血糖处理原则和控制目标同择期手术下列状况暂不推荐使用：伴有脱水、失血的患者(血容量不足)全麻患者(代谢率降低),安装注意事项,应选择距手术区域较远、皮下脂肪较厚的部位 避开关节,主要内容,围手术期高血糖处理危重患者高血糖处理类固醇糖尿病治疗,应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗、感染、创伤等应激条件下发生急性高血糖已患有糖尿病者，在应激条件下出现细胞功能进一步衰竭，血糖进一步升高,高血糖的成因,应激状态下的病理生理改变,胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高糖素等水平升高）胰岛素需要量增加胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速应激时VIP、血管加压素、白介素-1和肿瘤坏死因子等水平升高应激时代谢率增加，能量消耗过多,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷共同存在,应激性高血糖,无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/L即应该开始胰岛素治疗,应激性高血糖禁食状态,静脉滴注或泵入短效人胰岛素起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增应保证每日葡萄糖入量在150250克，同时维持水电解质平衡血糖控制目标：710mmol/L,注意,高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/L左右，机体的胰岛素敏感性会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降,应激性高血糖可进餐,三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰岛素空腹+三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰岛素+睡前NPH注：应激状况过后，血糖正常应及时停用胰岛素,血糖监测！,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120,Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027.,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7mmol/L,3.9mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,Finfer S,et al.N Engl J Med.2009;360:1283,NICE-SUGAR研究设计,6104例ICU患者,强化治疗（IIT）如BG108 mg/dl则静脉应用胰岛素 目标：81-108 mg/dl,传统治疗（CIT）如BG180 mg/dl则静脉应用胰岛素 目标：140-180 mg/dl,97%胰岛素BG=115 mg/dl,69%胰岛素BG=144 mg/dl,主要结果：90天死亡率,NICE-SUGAR研究结果,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,Finfer S,et al.N Engl J Med.2009;360:1283,3054例接受IIT目标：81-108 mg/dL(时间加权BG=118 mg/dL)3050例接受CIT目标：180 mg/dL(时间加权BG=145 mg/dL),90天死亡率：IIT:829例(27.5%),CIT:751例(24.9%)绝对死亡差异：2.6%(95%CI,0.4-4.8)IIT死亡风险比：1.14(95%CI,1.02-1.28;P=0.02),NICE-SUGAR研究结果,AACE-ADA院内血糖管理共识,住院患者血糖控制目标,AACE/ADA共识,危重患者血糖目标140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）当血糖180mg/dl（10mmol/L）时开始胰岛素治疗对大部分危重患者保持血糖在140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）进一步降低血糖可能有更多的潜在益处,一般住院患者保持空腹/餐前血糖140mg/dl（7.8mmol/L）调整降糖方案至血糖100mg/dl保持随机血糖180mg/dl（10mmol/L）对之前接受严格血糖控制且平稳的患者需要更严格的血糖控制目标对短期高血糖患者或并发症较严重的患者，血糖控制目标较松,住院患者安全达标的治疗方案,危重患者：IV胰岛素输注一般住院患者：每日多次皮下胰岛素注射（包括基础、餐时和临时追加）不建议以“sliding scale”胰岛素给药法作为唯一方案进行长期治疗,AACE/ADA识：,主要内容,围手术期高血糖处理危重患者高血糖处理类固醇糖尿病治疗,类固醇糖尿病的定义,是由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮质过度分泌或外源给予)所导致的一种糖代谢障碍 在糖尿病分型中属于继发范畴,柯兴氏综合征,INS的降糖作用,正常血糖,糖皮质激素和胰岛素共同调节血糖,GC的升糖作用,糖皮质激素和胰岛素共同调节血糖,GC 低血糖 GC 胰岛素抵抗 B细胞功能受损 糖耐量 受损/糖尿病,类固醇糖尿病的血糖特点,在每日一次给药的模式下：患者血糖通常以餐后增高为主，尤其是下午-睡前血糖难以控制空腹血糖多为正常或轻微增高严重者空腹和餐后血糖均明显增高早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖,Volgi JR,et.al.Nursing Clinics of North America,2001,36(2):333-336.,非药物干预治疗,轻度高血糖患者，一些作者建议在考虑药物治疗之前至少观察2周，其间给予合理饮食和适量运动，往往伴随着胰岛功能的逐渐恢复，高血糖可以自行缓解 GC及时减量和停用 柯兴氏综合征的根治 Hoogwerf B,et al.Rheumatic Disease Clinics of North America,1999,25:489-505.,口服降糖药物干预治疗,单纯饮食、运动治疗效果不好，白天血糖10mmol/L时，可考虑口服降糖药物治疗：胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、拜糖平等选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发病也是一个要考虑的因素单药效果不佳时可考虑联合用药,胰岛素干预治疗,下列情况中任何一种应考虑胰岛素治疗：口服降糖药物效果不好空腹血糖11.1mmol/L肝肾功能损害患者处在发烧、感染等应激状态 起始剂量通常为每日20-30u，以后根据血糖水平及时调整,6-7,8-9,10,7-8,9-10,强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用,强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*（与餐时胰岛素5合用）,强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预,若A1C6.5%未达到,起始A1c(%),生 活 方 式 干 预,达到的ACE控制目标（A1c、FPG与PPG）,治疗措施,持续调整处方（2-3个月）,目标：FPGPPG,胰岛素治疗,目标：FPGPPG,评估：FPGPPG,目标：PPGFPG,可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素,首选：二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑制剂,联合用药：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂,可选：餐时胰岛素预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物,针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物,餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药,针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物,餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药,基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂8,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标,AACE-2007：2型糖尿病治疗路径指南,基础或餐时或预混胰岛素是HbA1c7%患者的重要选择,Thank You!,