微生物标本的采集课件.ppt

微生物检测样本的规范化采集,北川中医院感染管理科 陈晓艳,抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”,高死亡率原因,新现传染病：近20年，已有近30种新的病原生物，其中包括Ebola-type virus、HIV和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。SARS、禽流感再现传染病：以往已被认为得到很好控制的传染病，如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。,低免疫人群急剧上升：艾滋病、移植医学国际间交通的快速便捷使得当今疾病传播无国界的概念。气候变暖，人口快速增长，都市化进程加快，伴随人口密度和人口流动增加，清洁水源不足和卫生设施的不完善，以及生态破坏造成人与媒介生物接触机会增多（动物微生物向人类的袭击）等。人类还没有足够的能力战胜病原。病原生物的抗药性产生的速度已超过新型抗生素发明的速度（细菌耐药性的快速发展)。,耐药菌株出现和扩散的主要因素,1.耐药基因发生突变使耐药谱增大；2.细菌间遗传物质交换，将耐药基因转移到新宿主；（质粒介导的耐药性远比染色体介导的耐药性普遍）3.医院及社区抗生素的广泛应用，为耐药菌产生和长期存在于体内、或更为广泛地扩散，以及引起疾病提供了重要的选择压力；前两个为细菌本身生物学特性的因素，是耐药性产生的客观依据，后一个是人为因素，是抗生素耐药性迅速播散的主要推动力。4.其他：与感染控制措施不当，各种先进的侵袭性诊治手段的广泛应用，以及免疫容忍性宿主增多等因素有关。,如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌，细菌耐药性则是对人类智慧的又一次严峻挑战。细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。合理使用抗菌药物对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗菌药物可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命.,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200848号通知,(一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者，临床微生物与微生态工作者，药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。,临床医生要合理用好两种数据,1.本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。（微生物室、感染管理科、临床科室）2.药敏试验报告，纠正经验用药。重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检.以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据.,成功治疗感染症因素成功分离病源菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检验医师专业知识医师判读病源菌培养结果选择适当治疗方法,ISO 15189的技术要素部分将实验室检验全过程质量保证分为三部分,即分析前质量保证;分析中质量保证;分析后质量保证。卫生部颁发的卫医发（2006）73号医疗机构临床实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。,研究表明，分析前和分析后是当代检验误差的主要来源。有报道，有93%的实验室误差来自分析前，分析前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。它是获得准确实验结果的重要保证。,标本采集的规范化是微生物检验分析前质量控制的重要内容之一。,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。,国内微生物标本的采集目前存在的问题：标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。,微生物实验室与临床的交流沟通不够 医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事项 不甚了解 制定SOP：采集时机 采集部位 采集频率（采几次）样本量 采样部位的消毒处理 标本保存与运送 等,一、标本采集和处理的原则,标本收集部位,非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤 毛发,标本收集原则,可能致病源收集到越多越好保持其活性可能污染菌非无菌部位避免污染:消毒减少增生:低温保存及使用输送培养基无菌部位避免污染:确实消毒,发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查 最好是病程早期、急性期或症状典型时，而且必须在使用抗生素或其他抗菌药物之前采集标本采集时应严格无菌操作，采集的标本应无外源性污染，减少或避免机体正常菌群及其它杂菌污染 采集的标本均应盛于无菌容器内要收集足够量的标本 标本采集后应立即送至细菌室,标本采集与处理原则,一些对环境敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，也可直接用抽取标本的注射器运送，针头应插一橡皮塞以隔绝空气 病人标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离远近，都必须注意安全防护 标本切勿污染容器口和外壁，容器必须包装好，防止送检过程中翻倒或碰破流出 实验室有责任拒绝接受未按正确方法采集和转运的标本,标本的处理,二、血液培养标本的采集,血液培养,提升分离率及判别是否污染准备无菌的采血部位及培养瓶口静脉或动脉穿刺不换针头不可由血管导管注射帽抽取采集足量的血液5至10毫升/瓶，先打入黄色瓶盖厌氧瓶如果血量不足，则以需氧瓶为优先至少收集2套血液培养瓶(需氧及厌氧)采集时机:用药前，间隔30分钟或发烧、发冷后采集血液,影响血液培养菌采样因素,血液采样人员训练 采集部位 穿刺部位的准备工作 血液采样设备 采样数量与时机,（一）血培养检测采血指征：临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，1 发热（38）或低温（36）2 寒战3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）5 血小板减少6 皮肤粘膜出血7 昏迷8 多器官衰竭，血压降低，CRP 升高及呼吸快，或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症应采血培养。新生儿菌血症，应该增加尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,血培养,对于疑似病例，我们都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉 外周动脉 出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热：突然发热，热型改变，38 寒战 血压下降,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目：年度重点-加强医院感染病原诊断和耐药性监测 内容：正确掌握血培养指征-住院病人出现发热38，考虑感染所致，并伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者(2)医院内肺炎患者 分值：4分 评估方法：到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如果缺少病例，可以从出院病例中查找 扣分标准：符合条件者，没有做血培养，每例扣1分,（二）血培养检测消毒程序：1.皮肤消毒程序：（为防止皮肤寄生菌污染）（1）用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。（2）然后用棉签（1%2%碘酊作用30秒或10%碘伏60 秒）消毒皮肤。（3）最后用75%酒精脱碘。对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。严格执行以上三步消毒后，可行静脉穿刺采血。2.培养瓶消毒程序：（1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。（2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。,血培养,（三）血培养检测采集和运送：1.采血量婴幼儿和儿童，一般静脉采血15ml，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。成人血培养的采血量是810ml，2030ml最合适，血液和肉汤的比一般为15至110。,血培养,2.血培养的份数和采血时间：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。血培养应尽量在使用抗菌药之前进行，在24h内采集23份血培养，每次血培养同时采集23瓶。对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前0.51h采集，或于寒战或发烧后1h进行。,血培养,CLSI指南 研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套血培养。对成年患者，不允许只采单套血培养，因结果解释困难 采取血培养后的2至5天内，不需要重复采样，因为治疗后2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失,2008年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：年度重点-加强医院感染病原诊断和耐药性监测 内容：血培养标本采集方法怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。分值：4分 评估方法：到微生物室统计连续50例血培养数据 扣分标准：当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61 80，扣1分；41 60，扣2分；21 40，扣3分；20，扣4分,相似规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院210 瓶/天 复旦大学中山医院2050瓶/天 香港玛丽医院200瓶/天 台湾大学医院300瓶/天 我院约10 20瓶/天,血液培养采检建议,急性高烧，怀疑原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者 10分钟内，由不同的部位抽取2套的检体怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物。非急性高烧疾病 24小时内，由不同的部位抽取2-3套的检体（间隔不小于3小时）不明热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：由同的部位抽取2-3套的检体，每套间隔1小时，当培养24至48小时后，若为阴性培养，估计体温升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。沙门菌感染患者：根据病程可在不同时间采集标本。伤寒患者在病程第-周采取静脉血液，病程第-周采集骨髓标本。针对小儿病患，应立即采血,血培养,特别注意：感染性心内膜炎,抽取血培养的时机必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内抽取血培养(1)在30min-1h之内连续抽取数套血培养;(2)皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。必须取自外周静脉而非留置的静脉装置,否则会判有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论；抽取血培养的数量最佳的血培养数量不确定，但只抽单瓶血培养是不够的多套血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等）建议：起始采集3套血培养，如24小时内仍报告阴性，则继续采集2套血培养，全部培养为5套。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续三天，每天采集2份。选用可中和或吸附抗菌药物的培养基。,儿童血培养,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病患，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊的高危险群体 皮肤消毒参照成人的方法，除新生儿外 儿童的采血量为不超过总血容量的1,3.标本运送采血后应立即送到临床微生物实验室，如不能立即送检，短期内置于室温不影响细菌检出，可室温保存或置35C37C孵箱中，切勿冷藏。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理，还是应该尽量减少延迟上机时间。,血培养,（四）特别提醒1.血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。2.通常采血部位为肘静脉。避免通过静脉置管直接采集血样。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。3.标本采集量少，儿童少于1ml，成人少于3ml，血培养份数不够，可明显降低血培养的阳性率。4.采血时机不合适，未抓住菌血症时期，或在刚使用抗生素不久，均降低了血培养的阳性率。采血最好在：体温升高前半小时，使用抗生素前，或停用抗生素24h。,血培养,5.血培养瓶存放于冰箱，取出后立即采血进行培养或血液标本采集后放置于冰箱，过低的温度抑制细菌生长。6.血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长过度已达衰老期，会降低阳性率。7.标本消毒时消毒酒精未完全挥发，会降低阳性率。8.所用培养瓶必须仔细检查有无变色或混浊。同时作需氧菌和厌氧菌培养时，应先将标本注入厌氧瓶中，然后再注入需氧瓶，不需要另换针头。9.对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物或微生物快速生长（48h内）的情况下，应考虑是真正的感染。10.培养瓶应立即送至细菌室。如有特殊情况不能送检的，应将培养瓶置于室温，切勿放入冰箱。,血培养,血培养检测结果的报告程序,当培养48h后，对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告。血培养阳性，立即进行革兰染色。染色结果口头报告给患者的主治医生，可指导医生为患者经验选择抗生素治疗。虽然美国临床实验室标准化委员会（CLIS）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法，但根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验，供临床参考使用。,危重病人的三级报告,一级：报告培养阳性和涂片报告。二级：报告初步药敏和确切涂片报告三级：正式鉴定和药敏报告,三、下呼吸道标本的采集,（一）采集指征凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,下呼吸道标本的采集,（二）采集方法1.自然咳痰 以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温保存2h。痰量极少者可用雾化吸入加温至45的100g/L NaCl水溶液，使痰液易于排出。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2.小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。3.支气管镜采集法 用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但必须注意在操作中尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。,下呼吸道标本的采集,4.胃内采痰法 无自觉症状的肺结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，有时将痰误咽入胃内，可采集胃内容物做结核分枝杆菌培养，其阳性率比咳痰高10%左右。该方法于清晨空腹时，将胃管插入胃内，用注射器抽取胃液。5.吸痰管取痰法 对咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管经鼻腔或口抵达气管腔内吸引痰液。双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道插至叶支气管水平吸引痰液。6.重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的肺部感染可采用环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、经纤维支气管镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PS）或防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集无口咽部菌群污染的痰液，进行精确的感染病原学诊断。,下呼吸道标本的采集,（三）痰标本的质量评估 正常人体的下呼吸道是无菌的。痰液是临床微生物学实验室最常见的标本，但通常不是检验下呼吸道病原菌感染的最好标本。1.肉眼观察观察痰液的颜色、黏度、有无血丝和是否呈脓性，如有颗粒存在，应注意可能与放线菌属及奴卡菌属感染有关。部分痰标本通过肉眼观察其外观如粘液和脓性成分，可大致了解受检标本的质量。痰涂片细胞学检查判断标本受污染程度则是一种较为可靠的方法。,下呼吸道标本的采集,2.显微镜检查 痰培养前需做标本质量评估，即涂片进行细胞学筛选和细菌学显微镜检查。明确唾液对标本的污染程度和有无必要做细菌培养。并可初步判定是否有病原菌存在，病原菌的数量及其类别，有助于初步报告、选择培养基（如真菌）和对培养结果的综合分析。一般认为，来自下呼吸道的合格痰标本应是含脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受唾液污染严重的不合格标本则扁平鳞状上皮细胞较多。中华医学会呼吸病学分会制订的标准：痰直接涂片检查每低倍视野鳞状上皮细胞10个、白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞12.5，可做污染相对较少的“合格”标本接种培养。否则，便是不合格的唾液或唾液严重污染的标本，应弃去并重新留痰送检。,下呼吸道标本的采集,（三）特别提醒1.痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下耽搁数h，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显降低。2.在临床上咳痰仍是诊断肺部感染最常用的标本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液标本的细菌学检验，必须区分是病原菌还是来自上呼吸道的正常菌群。经过洗涤处理的痰液或自气管镜采集及气管穿刺所获标本，结果比较可靠。3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。4.做结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取24h痰液，婴儿肺结核要用胃管取痰。（重复诱导咳痰结核分枝杆菌涂片检测与培养的阳性率较接近）5.约有1/41/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。,下呼吸道标本的采集,四、尿液标本的采集,尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出现前列腺炎。,（一）尿液标本采集指征1.有典型的尿路感染症状；2.有肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；4.有不明原因的发热，无其他局部症状；5.留置导尿管的患者出现发热；6.膀胱排空功能受损；7.泌尿系统疾病手术前；8.有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。9.抗生素停药后，感染症状再次出现。,尿液标本的采集,（二）尿液标本的采集方法 标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。1清洁中段尿 留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂水清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方法，但是容易受到会阴部细菌污染。2耻骨上膀胱穿刺 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。,尿液标本的采集,采集方法3直接导尿 按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能下尿道细菌进入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。4小儿收集包 无自控能力的小儿可用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用膀胱上穿刺或导尿法留取标本进行复检。5留置导尿管收集尿液 用导尿管导取1015ml尿液置灭菌容器内送检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。,尿液标本的采集,尿液标本的采集,（三）采集容器1.容器材料为不与尿液成分发生反应的惰性材料；2.洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏；3.不含防腐剂和抑菌剂；4.广口、具有较宽的底部、容积应50ml、盒盖易于开启。,（四）采集时间和标本运送 1.通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上。应选择在抗菌药物应用前采集尿液。怀疑沙门菌感染时应在发病2周左右采集尿液培养，怀疑钩端螺旋体感染时在感染后2周采集尿液培养。2.标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,尿液标本的采集,（五）特别提醒1.由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。尿标本菌落计数中革兰阴性杆菌数105CFU/ml 或革兰阳性球菌数104CFU/ml时有临床诊断意义。（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）2.尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。3.尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。,尿液标本的采集,下列因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应注意,使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿PH5.0或8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。,五、粪便标本的采集,（一）采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,粪便标本的采集,（三）采集容器粪便标本直接收集于有合适盖子的塑料容器或一干净蜡制纸板中，按要求送到实验室。旋盖玻璃或塑料容器适合于液状粪便。如果标本需运送或采便后2h内未培养，标本应放在Cary-blair运送培养基中并于冰箱保存。标本应选取有黏液、血的部分，标本量为0.52g粪便标本。,粪便标本的采集,实验室检查 肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，因此一般不作直接涂片检查。只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩芽孢梭菌引起的伪膜性肠炎以及真菌性腹泻时，才作直接涂片检查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（葡萄状）排列，可提示肠道菌群失调。,粪便标本的采集,特别提醒,在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。,六、生殖道标本的采集,（一）标本采集 生殖器官标本包括子宫颈、阴道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及经血等。应根据感染的部位和可能的病原体决定用于病原学诊断的标本种类、采集部位和采集方法等。阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌试管内送检。,生殖道标本 制作直接涂片 病源菌对温度敏感 直接接种于恢复至室温的适当培养基 置于运送培养基中 使用特殊采检棒，迅速送至实验室 竹（木）签棉拭子因棉花含有的脂肪酸及竹或木签含有树脂和甲醛等对细菌生长有抑制作用而不适于细菌学标本的采集，建议使用塑料杆的藻酸盐或涤纶拭子。,生殖道标本的采集,（二）送检指征1.全身症状 发热、乏力、食欲不振2.皮肤黏膜损害3.男性泌尿系统表现尿急、尿频、尿痛尿道分泌物增多会阴部疼痛及阴囊疼痛性功能障碍泌尿生殖器畸形和缺损,生殖道标本的采集,送检指征4.女性泌尿系统表现分泌物增多及性状异常尿道口搔痒及脓性分泌物流畅下腹疼痛月经失调阴道出血外阴搔痒外阴或阴道疼痛性功能障碍,生殖道标本的采集,（三）特别提醒 1.生殖器是开放性器官，标本采集过程中应严格遵循无菌操作规程以减少杂菌污染。2.由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽量减少或避免正常菌群的污染。3.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿娩出后取宫腔分泌物，并同时取婴儿耳拭子一同送检。4.沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖，取材时拭子应在病变部位（移行上皮处稍内）停留十几秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞。,生殖道标本的采集,特别提醒 5.生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧菌感染时，标本采集和运送应避免与氧气接触，最佳方法是床边采样，直接接种至厌氧装置内。6.淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上皮细胞。不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深转动并停留1030s取样送检。7.淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇为敏感，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为了保证培养有足够的成功率，取材后要尽快送检，立即接种，标本离体时间越短越好。,生殖道标本的采集,七、化脓和创伤标本的采集,组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。,（一）标本采集1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。,化脓和创伤标本的采集,标本采集3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。4细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。对于不能立即送检的标本，应放4保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。注：尽可能在用药前采集标本，如患者在采集标本前已用药，请在检验申请单上注明，检验人员可在培养基内加入相应拮抗物，以利于提高阳性检出率。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。,化脓和创伤标本的采集,有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。,化脓和创伤标本的采集,八、穿刺液标本的采集,穿刺液主要包括:脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。,（一）脑脊液1.采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。2.采集方法：用腰穿方法采集脑脊液35ml，一般放入3个无菌试管，每个试管内12ml。如用于检测细菌或病毒，脑脊液量应不少于1ml；如果用于检测真菌或抗酸杆菌，脑脊液量应大于或等于2ml。,穿刺液标本的采集,脑脊髓液标本,直接观察革兰氏染色抗酸菌染色-墨汁染色无菌采集技术避免检体污染及病患被感染病毒培养标本置于4保存分枝杆菌培养标本需要2mL以上，置于4保存细菌培养标本置于35保存,（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）1.检测时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后12天采集。2.采集方法首先用2%碘酊消毒皮肤。用针穿刺法抽取标本或外科手术方法采集标本，然后放入无菌试管或小瓶内，立即送到实验室。尽可能采集更多的液体，至少1ml。,穿刺液标本的采集,(三)特别提醒1如果用于检测细菌，收集脑脊液后，在常温下15min内送到实验室。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌。常温下可保存24h。2如果用于检测病毒，脑脊液标本应放置冰块，在4 15min内送到实验室。用于检测病毒的脑脊液，在4可保存72h。3作脑脊液细菌培养时，建议同时作血培养。4采集脑脊液的试管不需要加入防腐剂。,穿刺液标本的采集,特别提醒5进行腰穿过程中，严格无菌操作，避免污染。6由于厌氧菌在这些感染中占有重大比例，故除了有一般细菌培养的无菌试管外，还应有做厌氧菌培养的传输系统。深部脓液穿刺物作普通细菌培养时，同时作厌氧菌培养。7防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。8有淋病性关节炎患者之关节液，采集后应立即送检。,穿刺液标本的采集,九、眼、耳、鼻、咽拭子标本的采集,正常眼部、中耳及鼻窦内是无菌的，而咽峡部有口腔的常在菌丛。耳、鼻、咽部的细菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧菌也有厌氧菌，所以，其周围组织器官的感染不仅考虑是需氧菌，也须检查厌氧菌。,（一）标本采集 1.眼 结膜：分别用（无菌盐水预湿）拭子绕每一个结膜取；采集完即接种培养基；将拭子涂片在两个玻片上染色。角膜刮擦：滴两滴局部麻醉液；用无菌铲刮擦脓肿或溃疡，将刮擦物直接接种于培养基；将剩余材料涂于两个干净的玻片上染色。液体或抽吸物：备眼，用针头抽吸液体。先用无菌生理盐水冲洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用无菌棉拭子采集分泌物。,眼、耳、鼻、咽拭子标本的采集,2.耳 内耳：对复杂的、反复的或慢性顽固的中耳炎做鼓膜穿刺术，接触耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液体；对破裂的鼓室，借助耳科诊视器，用软杆拭子收集液体；外耳：用湿拭子将耳道的任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋转拭子取样。3鼻或鼻咽分泌物 直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接触周围粘膜或皮肤，标本立即送检。4咽分泌物 先用清水漱口，用压舌板将舌向下向外压，将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次，插入运送培养基。切勿接触口腔和舌粘膜。,眼、耳、鼻、咽拭子标本的采集,（二）标本运送和保存 标本采集时，无菌手续以稍蘸肉汤的拭子采集病变明显处的脓液和分泌物。采取后拭子应置于运送培养基或培养拭子运送，以防干燥。立即送检，如不能及时送检，应置于冰箱保存，超过48h不可使用。,眼、耳、鼻、咽拭子标本的采集,十、导管等标本的采集,血管内留置管道是现代医护工作，尤其是ICU一个不可缺少的部分。目前使用的有外周静脉导管和单腔、多腔的中心静脉导管、隧道式的中心静脉导管、漂浮式肺动脉导管、经外周静脉置入中心静脉的导管、外周动脉导管等。这些可留置的通道为医疗工作的液体、血液制品、营养物质、药物的输入、血流动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径；但同时也带来了各种并发症，如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。,血管导管培养,血管导管（intravascular catheter tips）及腹膜透析导管（peritoneal dialysis catheters）培养是侦测血流感染源方法之一 标准方法：经由导管抽取20ml血液，进行血液培养；导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥，不能作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌）再由静脉端抽血进行另外一套血液培养。,标本处理：实验室将体内段导管立即置血平皿上作滚动涂布接种，将血平板置35培养824h，观察有无细菌生长，如细菌菌落数15 CFU/Tip即为阳性，则认为血流感染是可能与导管有关,导管等标本的采集,血管导管培养,导管于培养基上滚动数次后进行培养，如果菌落数小于15CFU/Tip，可能有意义分离菌 白色念珠菌C.albicans 金黄色葡萄球菌S.aureus A群链球菌GroupA streptococci 革兰氏阴性杆菌Gramnegative rods 导管血液培养阳性时间较静脉血液培养早二小时，可能为与导管引起的血流感染 半定量琼脂平板保存七天，直到与血液培养分离菌相同时，始进行药物感受性试验,导管相关感染主要病原菌：凝固酶阴性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常见的导致导管相关性感染的细菌，所占比例超过50%。主要原因是凝固酶阴性的葡萄球菌易粘附塑料导管，易导致导管相关菌血症。其次是革兰氏阴性的肠杆菌属及真菌，特别是白色念珠菌。较少见的还有假单胞菌属、棒状菌属、糠秕马拉色霉菌。其它如大肠杆菌、葱头假单胞菌属、黄杆菌属、不动杆菌等不常见的感染，常提示输液品感染或环境污染。,十一、组织标本的采集,根据不同的病变部位，炎症或坏死组织部位，采用相应的方法采集组织标本。（一）表浅组织 表浅的感染组织和各种窦道标本可用棉签擦拭、小刀刮取、穿刺抽吸或手术切除。对窦道和瘘管应深部刮取管壁组织。1皮肤、黏膜、指甲 用棉签或小刀擦取或刮取，也可用手术切除或穿刺抽取置无菌试管送检。2牙周 穿刺活检或抽取炎性分泌物置无菌的容器内送检。3窦道、瘘管 用深部刮取术，采集一小部分管壁组织，置无菌的容器内送检。采集时间 一般表浅皮肤黏膜组织在使用抗菌药物之前采用。,组织标本的采集,（二）深部组织 深部组织标本可经皮肤穿刺采集或手术切取。标本置无菌容器并加少量生理盐水以保湿度，或置肉汤增菌液，或置血平皿送检。如果怀疑为厌氧菌感染，应把组织放入厌氧的传输系统内立即送检。采集各种深部组织活检之前，应严格进行皮肤消毒后才行无菌穿刺采集。采集时间 深部组织 包括肺、脑、胃、十二指肠等腹部脏器、支气管、淋巴结、附件、扁桃体等，在手术或内窥镜检查时采集。,组织标本的采集,（三）作病原体分离的组织标本，不可用福尔马林固定。疑有污染的较大组织块，可用烧红的烙铁烧灼其表面或置沸水中510s使表面变白消除污染后，再用无菌器械切开组织，取中央部位组织送检。怀疑军团菌感染时，肺组织切片不要加入生理盐水，因为生理盐水可抑制军团菌生长。各种活检组织标本，在常温下保存最长时间为24h。,组织标本的采集,病毒培养标本,发病初期采集，分离率高病毒标本用输送小瓶，平时置于冰箱保 存使用前解冻后采集标本 标本存放于4可保存24小时输送时应置于小塑料袋中，全程保持4冰浴，注意冰水不可以污染标本采集部位要标示于标本上,微生物标本,微生物标本培养没有所谓的正常值 不适当的标本收集将代表着无法判读检验结果 拒绝接受棉签拭子的标本,标本质量评估,利用细胞学检视咳痰，气管插管抽痰污染率 血液，体液，尿液培养标本体积及数量脑脊髓液，血液培养,微生物检查的标本之储存,储存环境 标本来源4 冰箱 尿液、痰液、粪便、血清学检查、结核菌培养、病毒培养35温箱 阿米巴、脊髓液细菌培养标本室温 耳朵、眼睛、鼻腔、咽喉、血管导管、组织、体液、生殖泌尿道、厌氧菌培养标本、血液培养瓶 指甲，头发，皮肤刮取物霉菌培养标本 冷凝集试验血清,感染预防控制你我共同参与谢谢支持！,