小儿急性腹泻的规范化诊治技术课件.ppt

小儿急性腹泻的规范化诊治技术,湖南省儿童医院消化科 游洁玉,概念,腹泻病（diarrheal disease）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。1982年，石家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性腹泻.,在儿科临床 腹泻的定义是：每一不同个体较之平日习惯相对而言,粪便中的液体成分 粪便量 增加 排便次数,病程分类,1、急性腹泻病（acute diarrheal disease）：病程在2周以内2、迁延性腹泻病(persistent diarrheal disease)：病程在2周-2个月3、慢性腹泻(chronic diarrheal disease)：病程在2个月以上。,临床分类,1、感染性腹泻：痢疾、霍乱、其他感染性腹泻.2、非感染性腹泻：食饵性（饮食性）腹泻病 症状性腹泻病 过敏性腹泻病等.,流行病学,小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多发病，死因在我国居第二位。1986年对广东等七省妇糼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现5岁以下小儿急性腹泻年发病率为201.46%，平均年发病次数为2.010.03次/人，平均死亡率为0.51。1988年21省入户调查发现5岁以下小儿发病率为每年0.86-3.9次/人，平均为每年2.5次/人。,5岁以下儿童发病：13亿例次/年,儿童发病率高,儿童死亡率高,5岁儿童死亡例数：320 万/年,发病有两个高峰期，一是发生于6、7、8月，为夏季腹泻，主要是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌，另一高峰期发生于10、11、12月，为秋季腹泻，主要致病菌为轮状病毒，其危险因素是1岁以内婴儿，小儿照看人卫生差，小儿饭前不用肥皂洗手，既往经常患腹泻病，饮用水不洁，禽畜放养。,易感因素,婴幼儿易患腹泻病，主要与下列因素有关。1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，婴幼儿水分代谢旺盛，婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,易感因素,2、机体防御功能差婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃肠道分泌型 IgA均较低;正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用。,3、人工喂养 母乳中含有大量体液因子（SlgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,感 染 因 素,1、肠道内感染：急性感染性腹泻最常见的原因有：轮状病毒肠毒性埃希氏大肠杆菌志贺菌属空肠弯曲菌,2、肠道外感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。,3、抗生素相关性腹泻指在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻，即肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖引起药物较难控制的肠炎,非感染因素,1、饮食因素1）喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。,2）过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低肠道对糖的消化吸收不良使乳糖积滞引起腹泻。,2、气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。,小肠黏膜形态学,小肠黏膜有两种主要结构：绒毛:主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）所覆盖，具有刷状缘；杯状细胞 隐窝细胞:主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖,刷状缘(微绒毛),细菌位点,细胞间紧密连接,小肠黏膜,肠细胞的防御屏障:,1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障(菌群)3-免疫屏障（分泌型 IgA）,发病机理：粪-口传播,感染动物,感染个体,食物,易感个体,水,轮状病毒,轮状病毒腹泻的致病机理,轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响,病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏,轮状病毒腹泻的致病机理,1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短,2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶,轮状病毒,无刷状缘,肠毒性埃希氏大肠杆菌,ETEC,肠毒性腹泻的发病机理,1-肠毒性细菌分泌肠毒素2-毒素刺激 C-AMP 3-C-AMP 增加导致:抑制微绒毛细胞吸收 Na+&Cl-刺激隐窝细胞分泌 Cl-,肠毒性埃希氏大肠杆菌,肠侵入性微生物,志贺菌,侵入性腹泻的发病机理,侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入性埃希氏大肠杆菌等侵入并且破坏结肠及回肠末端的黏膜上皮细胞形成微脓肿及浅溃疡，因此，粪便中可出现：红白细胞肉眼血便还可产生毒素，导致：组织损伤黏膜分泌水及电解质增加,病理生理,一、脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱 二、水和电解质紊乱,临床表现,1、腹泻的临床表现 轻型 常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状多在数日内痊愈。,2）重型 多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,几种常见腹泻的临床特点,1）轮状病毒感染性腹泻 2）诺沃克（NORWALK）病毒感染性腹泻 3）产毒性细菌性腹泻 4）侵袭性细菌性腹泻5）出血性大肠杆菌感染性腹泻 6）抗生素诱发的腹泻,6）抗生素诱发的腹泻 金黄色葡萄球菌感染性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎 7）、食饵性腹泻8）症状性腹泻9）、生理性腹泻,小儿糖原性腹泻病糖源性腹泻（sugar induced diarrhen SID），系因肠内双糖酶活动减低或单糖转运障碍而致糖类（碳水化合物）消化或吸收不良，使糖在肠道内堆积而引起的渗透压增加以及被细菌发酵引起腹泻，可分为原发性与继发性。糖源性腹泻的典型粪便为稀水便，大便次数多，看不到粪质，有酸臭味、带泡沫，粪便中的糖大于05，PH常低于60。,先天性失氯性腹泻病（congenital chloride diarrhea CCD）先天性失氯性腹泻是一种少见的家族性常染色体隐性遗传病，以从新生儿期开始出现水样泻、低氯血症、低钾血症和代谢性酸碱中毒等特点。临床表现为1）患儿有早产、羊水过多史和持久样腹泻史，2）大便中有高浓度的氯，3）严重的水和电解质紊乱、低钠、氯血症和HCO3浓度升高，4）尿中Cl排出低或无，然而在严重或慢性脱水和低电解质血症的婴儿中，大便Cl的浓度可低至40mmol/L,纠正后，Cl浓度总和90mmol/L。,肠吸收不良性腹泻肠吸收不良综合征（Malabsorption Syndrome）也称为原发性脂肪泻是消化系统慢性功能性疾病。本病是因患儿肠道分泌IgA 不足所致，食入麸质与慢性感染常为主要诱因。主要表现为，本病多为人工喂养的婴幼儿，最早起病于1岁未，最晚发生在23岁，发病缓慢，小儿发育迟缓，急性腹泻及消化道感染之后，出现消化功能紊乱。本病病程较长，身体发育受阻，呈侏儒症。骨质疏松，骨皮质变薄，出牙延迟，易患龋齿，血清钙与钾一般含量较低，血清钠正常或偏低，在慢性病种中常因感染引起急性腹泻、呕吐脱水与酸中毒。,脂肪泻性腹泻病脂肪泻(steatorrhea)是由于脂肪的消化和吸收不良所致，包括原发性与继发性。多见于先天性胆道梗阻及感染性黄疸等疾病，也可见于肠道感染，局限性回肠炎，溃疡性结肠炎等肠道疾病。主要临床表现为：大便次数增多，有臭味，呈灰白色，含有脂肪滴，腹胀，全身消瘦，营养不良，体重不增等。,牛奶蛋白过敏性腹泻病牛奶蛋白过敏性腹泻病又称牛奶耐受不良症，是变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐腹泻腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。可分为3类，1类是快速型，即喂牛奶后45分钟内出现过敏反应，如湿疹，荨麻疹等皮肤症状，2类是喂牛奶45分钟至20小时出现呕吐、腹泻等消化道症状，此类发生率最高，3类是喂牛奶1天后出现皮肤、消化道、呼吸道症状。主要表现为牛奶蛋白变态反应多为有过敏史或者有过敏反应病家族史的婴儿，有3743可出现呼吸道或皮肤症状,实验室检查,一、常规检查1、血、尿、粪三大常规 为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。1）血常规 根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。,2）小便常规 有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等3）大便常规 根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组。,2、基本的血生化检查 包括E4A、Ca2+、P3-、Mg2+等检查因为根据E4A结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的测得的血清Na+结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。,病源学检查,大便细菌、真菌等培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。病毒分离 采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标准。,特殊检查,1、大便检查 1）大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。2）clinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitest试剂测定粪便中的还原糖。,2、小便检查 1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于50mg为过度发酵的指征,3、X线检查钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。,4、内窥镜检查小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。,诊断,一、诊断根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。,临床诊断,1)诊断依据大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。大便次数增多。2）病程分类急性腹泻病（acute diarrhea disease）：病程在2周以内迁延性腹泻病(persistent diarrhea disease)：病程在2周-2个月慢性腹泻(chronic diarrhea disease)：病程在2个月以上。,3）病情分类轻型：无脱水、无中毒症状。中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等。4）临床分类 感染性：肠炎、痢疾、霍乱非感染性：饮食性、症状性、过敏性等,2、病因诊断,1）感染性腹泻有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠炎等。,无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，小儿尤其是2岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大，特殊情况下要考虑霍乱。如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，应考虑细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。,非感染性腹泻,根据病史、症状及检查分析，可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。,脱水程度评估,轻度脱水 中度脱水 重度脱水望诊：一般情况良好*烦躁、易激惹*嗜睡或昏迷，软弱无力眼窝 正常 下陷 明显下陷眼泪 有少或无无口舌 湿润干燥非常干燥口渴 饮水正常*口渴、想喝水 只能少量饮水或不能饮水无口渴 触诊 捏起后回 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢皮肤弹性缩快（2秒）诊断 无脱水 轻至中度脱水：重度脱水：患者有两个 患者有两个或两个或两个以上上述体征，以上上述体征，其其中至少包括一个*符 中至少包括一个*号所示体征，丢失水分 符号所示的体征，占体重的10%-12%。丢失水份占体重的5%-10%,不同性质脱水的特点,类型 血清钠（mmol/L）受影响部分 主要症状等渗性脱水 130-150 细胞内外均等 重者循环障碍 高渗性脱水 150 细胞内 神经症状低渗性脱水 130 细胞外 循环障碍,病例处置原则,液体治疗喂养 进一步处置?,WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南,液体疗法：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正。治疗方案一：适用于无脱水征患者，可以家庭治疗。家庭治疗三原则如下。给患者口服足够的液体以预防脱水。可选用以下液体。a 米汤加盐溶液 配制方法：米汤 500 ml（1斤装酒瓶）细盐（一平啤酒瓶盖的一半）或炒米粉 25 g（约两满瓷汤勺）十细盐 175 g（一平啤酒瓶盖的一半）十水 500 ml者 23分钟。预防脱水；2040 mlkg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。,b糖盐水配制方法：白开水 500 ml（1斤装酒瓶）十蔗糖 10 g（2小勺）十细盐175g（一平啤酒瓶盖的一半），剂量服方同上。c口服补液（ORS）溶液（新生儿慎用）,表2 ORS液服用量,治疗方案二，适用于有些脱水（轻-中度脱水），此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正，经济又方便，效果也很好。最初4小时内ORS液用量见表3；,表3 最初4小时内ORS液用量,第一个24小时补液,轻度 30-50 ml/kg 低渗性 2/3张-等张 累积损失量 中度 50-100 ml/kg 等渗性1/2-2/3张 8-12hr 重度*100-120 ml/kg 高渗性1/3-1/5张*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min输入，其余的 累积损失量在8-12内完成继续丢失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2张 12-16hr生理需要量 60-80 ml/kg 1/4张,代谢性酸中毒,轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。5%SB=体重 X BE X0.3 0.6(ml)(Kg)(mmol/L)先补半量,钾的补充,见尿补钾一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%，速度不宜过快,钙和镁的补充,一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药,液体种类,口服:ORS 2/3tonic 0.15%kcl静脉：normal saline(isotonic)5%or 10%Glucose(none tonic)5%sodium bicarbonate(hypertonic)1.4%sodium bicarbonate混合溶液,常用混合溶液,生理盐水:10%GS:1.4%SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 等张4:3:2液 4 3 2 2/32:3:1 液 2 3 1 1/24:1 液 1 4 1/5,腹泻发生期间及以后的喂养,腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周,母乳喂养患儿,补液后继续母乳喂养,配方奶喂养患儿,补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶,1、抗菌药的使用率,安慰组治愈率 抗菌药使用率 60%30%腹泻病原谱：志贺（空弯）30%霍乱 30%重症,临床,2、抗菌药应用指针,霍乱菌痢（空弯）重症沙门菌感染（老人、婴儿）免疫功能低下人群,3、临床一线应用抗菌药指针,血便大便镜检白血球满视野有里急后重大便PH7,疗效中等副作用小不易耐药,4、对黄连素的评价,5、氟喹酮类药物,疗效：肯定 发生率（%）副作用：消化道反应 5.0-10.0 中枢神经兴奋 0.1-4.0 光敏皮炎 偶 转氨酶升高 偶 关节软骨？,动物实验,1972：Beiley 22岁 女 NA1977：Lighan 动物实验 负重关节 狗 幼畜 可逆性 剂量,品种品种 作用 副作用 NA+PPA+NFX+,临床近期：433例 远期：32例 4年半 NFX 68例 10年 PPA,FQs对关节软骨损害（电镜下）,胶原纤维裸露空腔形成软骨细胞数减少,光镜电镜,6、第三代头孢菌素、头霉菌素,疗效：好常见品种：头孢噻肟钠 Cefotaxime 头孢唑肟 Ceftigoxime 头孢三嗪 Ceftriatone 拉氧头孢 Latamoxef,药物,药敏（%）,S,R,思密达与抗菌药对感染性腹泻的疗效比较,治疗细菌性腹泻思密达与抗生素合用疗效更出色,参考文献：虞爱华等,思密达对感染性腹泻的应用价值,传染病信息,1993.6(3):100,98.2%,思密达对抗菌药的影响,A 服NFX 0.4 1h后抽血 48h后B 服NFX 0.4 1h后抽血 服思密达1袋,服思密达前后NFX血药浓度(Mg/ml),思密达联合用药治疗感染性腹泻,联合应用 间隔1-4h,2.序贯治疗 抗菌药前2天思密达第3-5天,微生态制剂对腹泻的疗效,乱,无病例选择标准：包括全部：感染性腹泻 非感染性腹泻 婴儿、成人 急性、慢性,无严格对照随机双盲,对照组选择：原有治疗+微生态制剂30%抗菌药 70%肠粘膜保护剂,微生态制剂 品种繁多，70+种,无严格疗效评判标准,便次性状病原清除率肠道正常菌群恢复率,结肠正常菌群肠粘膜菌群肠腔中菌群：粪便正常菌群,健康人粪便菌群分析（141）,杨景云 肠道微生物学,242种,王俊峡 方鹤松 中国临床药理杂志 1995:11(3)134-137,剂量不一疗程不一,胃：相对无酸,胃液PH,胃酸饮食,活细菌数/ML胃液,1 2 3 4 5 6 7,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1,双歧杆菌,适宜PH：5-6.5胃液中生存率：0.2%(1.5%，37%),刘文估：中国微生态学杂志 1997,9(4):46,小肠,双歧杆菌,双歧杆菌大便中含量：108-12/克 100亿/克补充1/3：40亿/克200克=8000亿贮存期末活菌数定殖数,研究设计 药物品种病例选择 药物剂量腹泻性质 疗效制定,微生态制剂,均不一样,疗效,一 样,疗效不确切适应症不清楚,副作用,扰乱肠道菌群比例,400+种微生态制剂正常肠道微生态,菌种变异和耐药因子,例1 肠球菌：携带耐药性插入序列 88/103（85%）例2 耐万古霉素肠球菌增多 可能与活菌制剂应用有关,潜在致病性,心内膜炎 脑膜炎 肺炎 败血症,值得深思：药物经济学,IMS data CHPA-MAT Q3 2005,谢谢,