儿科学ppt课件-新生儿黄疸.ppt

,新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,温州医学院附属育英儿童医院 NICU 周小坚,新生儿黄疸治疗 Neonatal Jaundice大纲要求,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现,成人血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸,黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害,新生儿血中胆红素57mg/dl（85-119ummol/L）可出现肉眼可见的黄疸85%的足月儿；绝大数早产儿出现生理性黄疸部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病,对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预避免胆红素脑病发生减少不必要的治疗和医疗资源浪费是国内外医学界多年来努力的方向,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环；,胆红素正常代谢示意图,白蛋白,白蛋白,胆红素生成过多：RBC多、寿命短、旁路来源多血浆白蛋白联结的胆红素能力不足：酸中毒、低蛋白肝细胞处理胆红素能力差：Y、Z蛋白少；UDPGT低；排泄弱肠肝循环：葡萄糖醛酸苷酶、导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重,新生儿胆红素代谢特点,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,生理性黄疸与病理性黄疸的界定,生理性黄疸和病理性黄疸的界定 是决定是否需要采取干预措施的关键新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响 不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关故一直难以制定一个为大家所普遍接受的 生理性和病理性黄疸的分界点,生理性黄疸与病理性黄疸的界定,割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205255mol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用 在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大 不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化,新生儿黄疸分类,（快）,病理性黄疸特点,出现早进展快程度深消退迟黄疸退而复现直胆增高,病理性黄疸分类,胆红素生成过多：RBC破坏、肠肝循环肝脏胆红素代谢障碍：摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,母乳性黄疸,母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达 高峰，612周消退 停喂母乳35天，黄疸可明显减轻或消退 病因:母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠 内肠道内UCB生成,母乳性黄疸,母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率(早发型母乳性黄疸)。临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸夹有暗绿色 有结合胆红素的升高确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状,强调成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素 评估、严密随访和适时干预的重要性,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。病理表现发生机理临床分期影像学改变,病理表现,整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,发生机理,游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿胆红素的细胞毒性神经元的易感性,临床分期,多于生后47天出现症状,定义胆红素代谢特点（成人vs 新生儿）新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸的治疗,降低血液中间接游离胆红素水平防止胆红素脑病纠正溶血性贫血治疗原发病,目的,新生儿黄疸的治疗,对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化 选择干预方案应考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等导致胆红素脑病的高危因素 对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高 高危因素包括:自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白3g/dl,光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用药物治疗：白蛋白、5%SB、IVIG、换血疗法：2倍血量其他治疗防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,光照疗法（光疗）,遮盖眼睛,保护会阴,72h,蓝光425-475nm,光照疗法（光疗）,绿光510-530nm,胆红素下降 2mg/dl/46hr胆红素反跳 1mg/dl,光照疗法（光疗）,日光灯,Phototherapy,300h 20%,2000h 45%,900h 35%,上40cm下20cm,指征：胆红素水平超出正常，可能导致核黄疸者血清总胆红素 一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症光疗时应适当补充水分及钙剂,药物治疗,白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg;碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值;,肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞早期应用临床效果较好用法为1g/kg，68小时内静脉滴入,换血疗法（Exchange Transfusion）,换出游离抗体、致敏红细胞减轻溶血换出胆红素防止脑病纠正贫血防止心衰,换血疗法,最常用于维持血清胆红素低于产生神经毒性水平需要换血的胆红素水平仍有争议换血类型：ABO/RH；NS、5%白蛋白、血浆,两倍血容量换血（交替换血）两倍血容量换血（同步换血）小于两倍血容量换血（部分换血）（RBC增多症、胎儿换血）,换血疗法（Exchange Transfusion）,产前确诊,出生时Bili4mg/dl、Hb0.7mg/dl.h总胆20mg/d胆红素脑病警告期,指征,关于B/A比值在黄疸干预中的作用,研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素联合力降低，导致体内游离胆红素增多游离胆红素易通过血脑屏障,与神经细胞联结，发生核黄疸 可通过检测胆红素/白蛋白比(B/A)值评估胆红素脑病的危险因素比值越低，则胆红素与蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病,关于B/A比值在黄疸干预中的作用,对于胎龄38周及以上新生儿 B/A8.0（mg/dl:g/dl），要考虑换血35-37周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD等溶血者 B/A7.2（mg/dl:g/dl），要考虑换血35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，B/A6.8（mg/dl:g/dl），要考虑换血,换血疗法,高胆红素血症、新生儿溶血病败血症DIC、代谢性疾病导致的严重酸中毒（如与高血氨相关的氨基酸尿症）严重的体液和电解质失衡（如高钾、高钠、液体过多）：等量部分换血红细胞增多症严重贫血*（正常容量或血容量过多）其他任何疾病需要补充补体、调理素及-球蛋白时,换血适应征,换血疗法,血液采集 同源血 巨细胞病毒（CMV）血红蛋白S（镰状红细胞）移植物-宿主疾病 免疫缺陷病、低出生体重儿（反射线照射血源）血型和交叉配血：必须分别和母亲、新生儿血做交叉配血 其他血型不符：与母亲血做交叉配血 高胆红素血症、代谢失衡或非同种免疫性疾病所致的溶血：必须新生儿的血浆和红细胞做交叉配血 血液保存：CPD、72小时（24小时）、PH 7.0,换血器械 换血准备,换血疗法,RBC压积（HCT）50%70%（定时摇动）献血者的血钾水平 7mmol/L血液温度,换血疗法,足月儿正常血容量80ml/kg低出生体重儿、极早早产儿95ml/kg足够时间：血型测定、交叉配血监护下换血：鼻胃管无菌操作脐动、静脉插管血源、三通确定每次抽血量,操作步骤,普通两倍量换血用于简单的高胆红素血症,换血疗法（Exchange Transfusion）,Rh溶血：Rh系统同母亲ABO同患儿ABO溶血：O型血球，AB型血浆紧急时：可用h阳性 O型血,血源选择,换血疗法,新生儿换血每次抽出和输注血量_ 体重（g）抽注/血量（ml/3-5mim）_ 3000 20 2000-3000 15 1000-2000 10 850-1000 5 850 1-3_,换血疗法（Exchange Transfusion）,为患儿血量2倍（150-180ml/kg.dose）可换出85%致敏红细胞及60%的胆红素 和抗体,换血量,脐动、静脉同步换血 脐静脉交替换血 周围血管换血,换血途径,换血疗法,同步等容量两倍换血：心衰、膈上（CVP）部分换血 估计血容量（ml）*体重（kg）*（实际Hct 预期Hct）换血量=实际Hct,换血疗法,实验室检查 血常规 血生化 血气分析 血培养（争议）补充葡萄糖酸钙（争议）光疗 监测胆红素水平 换血后2、4、6小时；q6h 药物治疗 重新给药（除外地高辛）预防应用抗生素,辅助操作步骤,换血疗法,感染 败血症 CMV AIDS 肝炎血管并发症 痉挛 栓塞 血栓凝血功能紊乱电解质紊乱低血糖代酸、代硷NEC,并发症,预 防,RhD阴性妇女:流产或分娩RhD阳性胎儿后72h内肌注抗D球蛋白300ug,谢谢,周小坚,呼吸机相关的临床问题,机械新通气策略低PaCO2问题气漏综合症PEEP注意事项机械通气下病情突变的处理,呼吸机相关的临床问题,机械新通气策略低压、高频高频通气,呼吸机相关的临床问题,低PaCO2问题：PVL自主呼吸活跃无自主呼吸,呼吸机相关的临床问题,气漏综合症（1%2%12%）：PS应用后机械通气内容：间质性肺气肿、气胸、纵隔气肿、心包积气 气腹、腹膜后气肿病因：气压性创伤：PIP PEEP Ti RR 吸气波形 肺过度膨胀：RDS MAS 有力的复苏 第一次呼吸 肺损伤：大潮气量 肺膨胀不全（RDS）PEEP：高频率及较短的呼气时间,呼吸机相关的临床问题,PEEP注意事项：PaCO2潴留血液动力学改变肺气压伤颅高压,呼吸机相关的临床问题,机械通气下病情突变的处理脱管或气管导管脱入右侧堵管肺气压伤原发病情恶化呼吸机故障：电路、脱管、气压或氧压不足,新生儿乙型肝炎,新生儿HBV感染相关的高危因素母亲HBeAg（），抗HBe（）：新生儿感染率为7090，90成为慢性携带；母亲HBeAg（），抗HBe（）：被感染新生儿仅15成为慢性慢性感染；亚裔人，尤其是中国人，新生儿感染率为4070；母亲孕晚期或产后急性感染，新生儿感染率为70；母亲血清中HBsAg滴度较高；年长同胞血清HBV抗原呈阳性。,HBV高位因素,新生儿乙型肝炎,母亲感染的HBV病毒亚型羊水中有或无HBsAg脐血中有抗HBc存在或抗HBe抗体滴度,与HBV传播无关因素,新生儿乙型肝炎,母亲HBsAg（）12小时内（4小时内）肌注HBIG,同时接种乙肝疫苗体重小于2公斤的早产儿，首剂乙肝疫苗应不记在常规的3次接种内。母亲血清HBsAg存在与否未知 尽快对母亲进行检测 早产儿应在12小时内肌注HBIG,同时接种乙肝疫苗 足月儿应在12小时内进行首剂乙肝疫苗接种，计量与 母亲阳性的新生儿相同；,HBV感染的预防（93）,新生儿梅毒的预防与治疗,母亲已接受足量青霉素治疗，新生儿患梅毒的危 险甚少 母亲治疗不明或孕晚期最后4周才治疗，新生儿 应治疗 母亲孕期已治疗，应定期监测PRP,母亲治疗,新生儿梅毒的预防与治疗,阳性新生儿，如不能及时随访者，应及时治疗,青霉素：5万u/kg.day,疗程1014天母亲治疗不恰当，新生儿应全面评估，如阴性，单剂肌注苄星青霉素5万u/kg.dose如母亲有HIV感染，疗程1014天,确定性治疗,新生儿梅毒的预防与治疗,隔离措施：开始治疗后24小时随访：生后在3个月、6个月、12个月,巨细胞病毒感染（CMV）,DNA病毒，疱疹病毒科发病率：活产婴儿0.51.5,孕期原发感染：婴儿感染率35孕期继发感染：婴儿感染率 0.21.8,巨细胞病毒感染（CMV）,先天性感染婴儿：90表现为隐性感染（10倍于显性）715耳聋有症状者：5090累及CNS及感觉神经损伤 2030死亡孕妇CMV感染时，即使胎儿未被感染，其也常为LBWI及SGA治疗：更昔洛韦不推荐为常规用药 56mg/kg.dose iv q8h*7day 56mg/kg.dose iv q12h*1-5w?,谢谢,周小坚2005.03.20,