北京XX医院医疗诊疗常规泌尿外科分册.doc

第一篇 泌尿外科诊断治疗技术操作常规第一章 泌尿外科影像学检查在系统掌握患者的病史和详细的体格检查及常规化验后,进行必要的影像学检查在泌尿外科诊断中占有重要地位。影像学检查应遵循由简到繁、循序渐进的原则,严格掌握适应症和禁忌症,避免给患者造成不必要的创伤,增加不必要的负担。影像学检查包括超声显像、X线检查、放射性核素检查、CT及核磁共振等。第一节 超声显像B型超声是超声波从人体不同轴线不同深度器官产生的反射与衰减显示体内不同器官与组织的正常与异常的特有图象。根据不同的回声图象可以较准确地鉴别实性肿物、囊性肿物、脂肪组织、结石钙化等。能实时显示人体内部脏器的断层图象,并连续观察其活动规律。在此基础上,加用Doppler超声技术,可得到体内血流的频谱,了解血流方向、性质、速度,计算阻力指数和估算血流量,用于移植肾排异的鉴别和肾血管疾病的诊断。常规泌尿系统超声检查应包括双肾、膀胱和前列腺(男性) 。检查前,患者应饮水5001000ml,使膀胱充盈,以利观察膀胱内病变及前列腺.肾积水病人应测量肾实质的厚度;下尿路梗阻和前列腺增生的病人应测量膀胱残余尿量、前列腺的体积及前列腺向膀胱内突入的程度。在超声引导下,对脏器或病灶插入穿刺针、导管等进行活检、引流或其他治疗方法。如： 经皮肾穿刺活检术、经皮肾穿刺造瘘术、经直肠前列腺穿刺活检术等。第二节 X线检查X线检查是很多泌尿男生殖系统疾病诊断的依据。有泌尿系统普通摄片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、穿刺造影、肾血管造影等。一 泌尿系统X线平片(KUB)泌尿系乎片是不用任何造影对比剂的X线摄片，范围应包括肾、输尿管及膀胱部位，故临床上常简写为KUB平片。根据病情需要也可单独摄取某一侧泌尿系平片。是一种无痛苦，简单而常用的检查方法。适应证1观察肾脏的位置、轮廓、大小和形状。2观察泌尿系有无结石、钙化阴影，以提示有无必要进一步作造影检查。3观察腰部软组织、脊柱、骨盆骨骼等情况。4泌尿系造影检查前，常先摄取平片，作为对照资料。摄片前准备 摄片前必须作好肠道准备，其目的为清)除肠道内的气体和粪便,以确保平片的质量。操作要求摄片前应服用泻药以避免肠气干扰对病变观察地影响;摄片时应采用14×17大小的X片,摄片范围应包括双侧肾区、输尿管行程、膀胱区及耻骨上缘。必要时为确定结石、钙化阴影的深浅位置,可加摄侧位相。满意的平片，应显示肾和腰大肌的形像、不透光的结石或钙化阴影等。观察脊柱、骨盆等骨骼系统有无病变及畸形如骨质增生、脊柱裂、结核或肿瘤破坏肾脏轮廓、腰大肌等软组织的异常改变。可观察到肾脏的位置和肾影的轮廓。在尿路部位出现高密度致密影应考虑结石、结核或肿瘤的钙化,注意应与腹腔淋巴结钙化、胆囊结石及盆腔静脉石鉴别。二 静脉尿路造影 (IVU)又称排泄性尿路造影或顺行性静脉尿路造影，临床上常简写为IVU或IVP。是应用无毒性的有机碘质作造影剂(如泛影葡胺注射液)，经静脉注入体内后，由肾小管细胞分泌并排泄到肾盏、肾盂、输尿管及膀胱时，掌握恰当时间，进行X线摄片，以达到泌尿系显影的目的。通过静脉注射的造影剂自尿路排出,使肾盏、肾盂、输尿管、膀胱显影,观察两侧肾功能和泌尿系统各种形态学的改变,如结核、结石、肿瘤、畸形、炎症、积水、萎缩、发育不良或缺如等。其方法简单，不需要特殊设备和技术，能够反映肾脏功能及尿路病变。造影剂一般采用碘剂,又分为离子型(如泛影葡胺、康瑞)和非离子型(如优维显、欧乃派克等)等,使用前者可引起严重的碘过敏反应甚至休克和造影剂性的肾病,故使用前需行碘过敏试验, 肾功能不全、心功能不全和体质衰弱的病人慎用;后者引起上述两种并发症的可能性明显减少。造影时,造影室应常规准备0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药品; 肾功能不全造影后应注意观察尿量及血肌酐的变化;检查后适当补液及应用利尿剂可减少造影剂肾病的发生。适应证1疑有尿路病变，如血尿、结核、结石、肿瘤、畸形、炎症、积水、萎缩和排尿功能紊乱。2用于泌尿系手术之前的术前准备, 了解肾盂肾盏的形态及对侧肾脏的功能。3用于泌尿系一些成形手术术后疗效的随访。禁忌证 1对碘有过敏者。2肾功能严重损害时，血肌酐在3mgdl以上，血肌酐清除率小于20ml/min，用一般常规剂量造影常不易得到清晰显影。3肝功能严重障碍者。4心血管功能不全或全身极度衰竭者。5甲状腺机能亢进者。6妊娠期间，除非有特殊必要，否则都不作造影检查。术前准备 1常规肠道准备：当日早晨禁食，造影前12小时禁饮水，有助于增强显影浓度。2造影前排空小便。3碘过敏试验：常用静脉内试验 静脉注射30造影剂1mi，观察10分钟，如有恶心、呕吐、胸闷、眩晕、心慌、荨麻疹等则为过敏。试验前应作好急救准备。由于可以发生迟缓反应，故一般应于造影前一天作好过敏试验。4. 检查前应由患者签署知情同意书。操作方法1常规排泄性尿路造影(1) 病员仰卧于X线检查台上，先摄尿路平片。 (2) 用橡皮球或沙袋在下腹部两侧加压固定，压迫两侧输尿管，以阻止肾内尿液流入膀胱。(3) 静脉注射造影剂20ml，5分钟内注射完毕。(4) 注完造影剂后，根据肾功能情况和诊断需要，按不同时间和不同方位摄片。一般在注射造影剂后7分钟和15分钟各摄一片，以观察肾盏、肾盂显影情况。如显影满意，则30分钟解除压迫下腹部的橡皮球，让造影剂随尿液由输尿管流入膀胱内，然后再摄一张全泌尿系片。（5）如疑为肾下垂，当摄取上述的全片时，可先摇转X线检查台呈直立或斜坡位后，才解除压迫下腹部的压迫，而后摄片，则可看出肾脏位置与病员体位的关系。 (6) 当造影剂进入膀胱后，在排尿动作下摄片，还可观察输尿管有无返流现象。2延迟排泄性尿路造影 如遇肾脏排泄功能迟缓的病员，按常规造影方法，15分钟的X线片上尚未见有肾盏、肾盂显影时，则推迟至30分钟、60分钟、90分钟或120分钟等不同时间摄延迟造影片，直到能满足于诊断要求为止。如事先估计不足而提早中止造影，往往不能获得满意的X线影像。3大剂量静脉尿路造影 在常规排泄性尿路造影不满意时，可用大剂量静脉尿路造影，对肾功能不良，肾性高血压，肾下垂以及需要观察全泌尿系者，均有重要价值。术前不禁水，不作腹部加压，肾功能减退者仍能显影。其不良反应与常规排泄性尿路造影相比，并不增加。 (1) 用60或76泛影葡胺100ml(一般按2mlkg体重计算)，加等量5葡萄糖或生理盐水混匀后快速静脉滴注，于58分钟内滴完。 。(2) 造影剂滴完后，按5、10、15、20及30分钟各摄一片，最后摄全尿路片，即能满足诊断要求。但对肾功能减退或尿路梗阻者，显影时间推迟，摄片时间亦应延长。三 逆行尿路造影在膀胱镜观察下将输尿管导管插入肾盂，经导管将对比剂直接注入肾盂、肾盏内行造影的方法，称逆行性尿路造影,亦称上行性尿路造影。适应证 1对IVU检查未能明确肾、输尿管病变范围、部位和性质者。以及KUB平片上的阴影需要作出鉴别者。2受病情限制而不宜行排泄性尿路造影者。禁忌证 尿道狭窄，膀胱内出血、炎症及膀胱容量小于50ml者；心肺功能不全者。操作方法1术前肠道准备与IVU相同，但不必禁饮水。2先行膀胱镜检查，观察膀胱内有无病变，然后经两侧输尿管口分别插入输尿管导管，成人一般用F5号导管，插入深度为2527cm。3用30泛影葡胺或欧乃派克，注入输尿管导管，注入前先轻轻吸除导管内积存的尿液或气体，注入剂量一般每侧以810ml为宜。令病员深吸气后屏住呼吸，立即摄片，等待观察湿片，认为造影满意，方可拔管，反之需重复注射造影剂拍片，至满意为止。如需观察全段输尿管，在肾盂肾盏显影满意后，将输尿管导管边拔边注射造影剂，拔出后立即拍片。有输尿管梗阻时，应将导管抽至梗阻部位以下，再注射造影剂摄片。4一般采用仰卧位投照摄片。为诊断上的需要，也可改用侧卧、斜卧、俯卧、头高和直立等不同体位。一般病员都是仅作单侧造影或两侧分别先后造影, 应谨慎行双侧肾盂输尿管逆行造影。并发症 - 1疼痛：逆行性尿路造影后，多数病员出现腰痛，少数病员发生绞痛，恶心和呕吐，一般12天后消失，有机碘造影剂所致疼痛症状较轻。注射造影剂时，压力不宜过大和速度不宜过快。疼痛难忍，可用解痉止痛剂。2血尿：膀胱镜检查及插管损伤，多数病员12天内有肉眼血尿，可嘱病员多饮水，必要可用止血剂。3感染：检查器械消毒不严，术者无菌观念不强，可致逆行感染，在有尿路梗阻时则更易发生。预防感染的关键在于严格无菌操作；有尿路梗阻者，造影剂中加入适量抗生素；逆行造影术后常规应用抗生素。4无尿或少尿：少见，但后果严重，应予重视。无尿或少尿的原因与输尿管水肿及神经反射有关,少数情况也可由于造影剂逆流吸收入血引起造影剂肾病导致。5肾盂逆流：在肾盂造影中，因注射造影剂压力过高，可使造影剂从肾盂肾盏外溢到肾组织，患者腰部出现剧烈疼痛，应予避免。要求注入造影剂时要轻推，量不要过大。四 肾穿刺造影 肾盂穿刺造影是经腰部皮肤将穿刺针直接刺入肾盂或肾盏内注射造影剂、使肾盂肾盏显影的方法。适应证1经排泄性或逆行性尿路造影不能作出诊断者。2肾功能严重障碍，或因不合作，不能行排泄性造影者，或逆行性造影受限或失败者。3肾积水其体积较大，为明确病变性质和部位者。禁忌证1疑有肾肿瘤或结核。2肾区皮肤有感染。3全身情况极差或有出血倾向或不能接受造影检查。操作方法1术前准备与排泄性或逆行性尿路造影相同。2体位：病员取俯卧、侧卧或坐位。如果两侧进行穿刺，采用俯卧位较为方便。3 定点：可在B超或X线引导下确定穿刺点，一般在12肋缘下12cm，脊柱正中旁开68 cm的交点处。4麻醉：成人用局麻，小儿用基础麻醉加局麻。5穿刺抽液与注药：抽出尿液20ral送作涂片及培养等项检查。再抽取足够的尿液后(一般抽30mi)，即可徐徐注入造影剂1530mi，然后拍片。如果显影较淡，可重复注射造影剂，但注入的造影剂的量要少于抽出的尿液，以防肾盂内压力增高，使尿液外溢。电视观察注射造影剂后肾盂、输尿管的动态变化，对肾脏、输尿管疾病具有重要诊断价值，有时是唯一的正确诊断方法。可出现出血、感染及穿刺或置管失败等并发症，术前应由患者签署知情同意书。五 膀胱造影膀胱造影有排泄性与逆行性两种。排泄性尿路造影时，造影剂排入膀胱后摄片，为排泄性膀胱造影。逆行性膀胱造影是将造影剂或空气注入膀胱内摄片，以观察膀胱形态、大小及其邻近器官的关系。适应证1膀胱本身病变，如肿瘤、憩室、结石、挛缩、瘘管、损伤破裂等。2膀胱颈部有梗阻病变，如前列腺肥大。 3膀胱机能病变，如神经性膀胱、尿失禁、膀胱输尿管逆流。 4膀胱邻近器官，如盆腔肿瘤、脐尿管未闭、输尿管囊肿等。 5膀胱镜检查有困难，或不适应作膀胱镜检查者。禁忌证 尿道有急性炎症、损伤或严重狭窄等均不宜作逆行膀胱造影；膀胱有严重出血伴血块时，最好暂缓作造影检查。操作方法1造影前灌肠，以排除盆位结肠积粪和积气。2按常规导尿术插入粗细适当的导尿管，测残余尿量。对已作留置导尿或耻骨上膀胱造口者，可经引流管注入造影剂。3根据需要，可在排空膀胱后造影前先摄一膀胱区平片。4经导尿管注入造影剂，将76泛影葡胺用生理盐水稀释成78%溶液后注入膀胱，成人用量150200ml，儿童酌减。夹住导尿管，摄前后位、两侧斜位片，必要时摄侧位片。如观察膀胱输尿管返流，需摄全泌尿系前后位片。5为观察膀胱收缩时膀胱颈部的功能和输尿管有无逆流，可在病员排尿状态下进行摄片。六 尿道造影是确定尿道狭窄部位、程度及长度必需的检查方法，同时可了解膀胱容量、功能及膀胱内病变的形态。适应症 适用于尿道狭窄、肿瘤、瘘管、畸形等。尿道、附睾、前列腺急性炎症时,不宜施行此检查。操作方法分排泄性尿道造影及逆行尿道造影两种。前者可在静脉肾盂造影后，待膀胱充满足够量的造影剂（一般为200300ml）后施行；亦可采用经尿道或膀胱造瘘管注入造影剂后施行。排泄性尿道造影可使后尿道及狭窄近端尿道显影。后者需用注射器将造影剂缓慢注入尿道后摄片。逆行尿道造影可使前尿道或狭窄远端尿道显影。膀胱尿道造影一般采用斜位拍片，以便使尿道全长显影，避免骨盆的遮掩。造影剂不宜过浓，以1015为宜，以免遮盖膀胱内的病变。临床上一般须将排尿相与注药相配合使用，方可得到满意的摄片效果。七 肾血管造影1953年Seldinger发明了经皮穿刺置管造影技术，推动了经皮血管腔内诊治技术的发展。血管造影在泌尿外科得到了广泛的应用，不仅提高了诊断的精确度，而且开辟了一个新的诊治领域。(一) 腹主动脉肾动脉造影腹主动脉肾动脉造影用以显示腹主动脉、双侧肾动脉及副肾动脉，从而可了解肾动脉的解剖形态及病变。实质期可显示双侧肾脏轮廓及肾实质病变。因此，一般先作腹主动脉肾动脉造影，必要时再作选择性肾动脉造影。适应证1肾血管性高血压，了解肾动脉狭窄的程度、范围，以便估计手术范围及预后。2肾区肿块的定位及定性，在其他非损伤性影像诊断方法不能肯定诊断时应用。3了解肾外侧枝循环情况。4经各种检查方法无明确结论的血尿患者以及肾部分切除前的手术方案的制定。禁忌症 有严重心血管功能不全、冠状动脉疾患、全身情况较差及对碘过敏者。(二) 选择性肾动脉造影术根据腹主·肾动脉造影结果，确定应行选择性造影的肾动脉。其优点是造影剂集中，即使较细小的肾动脉分支也能显影，而且无其他腹主动脉分支的重迭阴影，所以显影效果好，诊断价值高；造影剂用量少，对肾功能损害小。可重复注射造影剂，直到显影满意。其缺点是遇有双支肾动脉、肾动脉畸形时容易遗漏。肾动脉狭窄插管不易成功。对某些病变不能进行双肾对比。适应证1非侵犯性影像诊断方法无法明确肾肿块的性质时，本法则可清晰显示肿块的血管情况。2肾移植后高血压若为动脉吻合口所致，常可显示吻合口狭窄。3经各种方法检查无明确结论的血尿患者，本法常可显示血管异常。4肾内小动脉血管瘤、动静脉瘘及微小动脉瘤。(三) 肾静脉造影适应证1肾癌患者疑有肾静脉癌栓2选择性精索静脉造影通过肾静脉造影显示精索静脉开口。3肾性高血压，如肾动脉狭窄。抽取肾静脉血测定肾素等。八 肾动脉栓塞肾脏适合作动脉腔内治疗术。肾动脉属终末型分布，在肾实质之间无明显交通支存在，因此，经导管作选择性肾动脉分支的栓塞术可以治疗肾实质的局限性病灶。(一) 肾脏出血肾动脉栓塞术肾动脉栓塞术用以控制肾脏出血是最常用的治疗性动脉造影技术之一。根据肾动脉分支、超选择性插管成功与否、出血的性质和程度，按有无大出血、肾脏无原发疾病的外伤性局灶性出血或肾脏有病变时的出血等不同情况，可采用不同的栓塞方法。1肾脏大出血：最好采用气囊导管作肾动脉主干暂时性阻塞。此项简单技术有时可能争取到时间，挽救病人的生命。在诊断性造影后换气囊导管，将气囊部分插入该出血侧肾动脉内，以适当压力充盈气囊，即可完全阻断肾脏血流而达到控制出血的目的。2无肾脏疾病的外伤性局灶性出血：对此类肾出血，如肾穿刺活检引起的严重血尿或外伤等，可采用短时效的自家血凝块或中时效的明胶海绵进行栓塞。对局灶性出血行栓塞术应将导管作超选择插管栓塞造，成最小的梗死区域，达到止血目的，又保留最多的正常肾实质。3有病理改变的非外伤性肾出血：包括肾动脉瘤，先天性肾动静脉畸形以及血管丰富型的肾脏良性肿瘤，更常见的是原发或转移性肾癌。用栓塞术治疗这些疾病的目的不仅在于止血，而且也要治疗引起出血的病理改变,故需用持久性栓塞物行栓塞术。4肾脏良性肿瘤：一般很少需要作栓塞术。但是，如果病人不适于手术，如孤立肾错构瘤或双肾多发性错构瘤发生理肿瘤出血时，则可用栓塞术使肿瘤梗塞，控制出血，同时保留正常肾实质。(二) 肾脏恶性肿瘤的动脉栓塞术对肾癌作动脉栓塞术的目的是使整个肿瘤产生治疗性梗死。有时肿瘤局限，亦可作选择性节段性栓塞，从而保留肿瘤以外的肾组织。但是多数须作栓塞术的肾癌，瘤体均巨大，占据肾脏的大部分，甚至已扩散到肾外组织，则应作整个肾脏的动脉栓塞术。对肾癌的动脉栓塞术可用于手术前，以利于肾切除术，或用于肾癌的姑息性治疗。1肾癌术前的动脉栓塞术：直径较大的肾癌表面往往有曲张迂曲的静脉，极易出血；肾门附近的转移性淋巴结，肾静脉内的癌栓，都会妨碍术中对肾动脉的解剖，对这种肾癌作术前肾动脉栓塞，可以明显减少或完全停止到肿瘤去的血流；随着动脉供血的减少，其静脉萎陷，并可使手术时出血减少。肾动脉栓塞术后有利于手术时先结扎肾静脉，不会引起肾脏的瘀血肿胀；由于瘤体缩小，可使一些已侵犯肾静脉的大的肾癌得以顺利切除。同时因肾梗死而产生肾包膜水肿，使组织剥离面清楚，有利于术中游离肾脏。总之，术前动脉栓塞术可使肾癌切除术的输血量减少、手术时间缩短，并可使一些原先因出血过多而不能切除的肾癌亦能再次顺利切除。在理论上它还可以减少术中操作对癌栓推挤进入静脉的机会，故可能与提高远期疗效有一定关系。栓塞术施行的时间多选择在术前48h72 h左右施行切除术。2癌姑息治疗的肾动脉栓塞术：需栓塞整个肿瘤的血管，从它的主要供血动脉到其末梢分支均应栓塞，如肾动脉、肾上腺动脉、膈动脉及腰动脉等。如果只阻塞肾动脉主干及其大分支，则其末梢血管可能与肾包膜的动脉沟通形成侧支循环，有可能使肿瘤再血管化。一般应使用永久性栓塞物，如聚乙烯醇海绵Ivalon、异丁烷2氰丙酰酸盐及羊毛弹簧钢丝圈，有时明胶海绵也可产生永久性栓塞。 导管血管造影术的合并症及其防治1造影剂反应：造影剂可以引起过敏性休克及喉痉挛等严重反应。国外报道血管造影的死亡率为0.3。因此，为确保病人安全，术前应作好充分准备如：开放静脉、常备喉镜、气管插管、麻醉机、心电监护及抢救药品。对有碘过敏史者，术前及术中应选用抗过敏药物及肾上腺皮质激素类药物。由于造影剂可加重肾功能的损坏，造成急性肾功能衰竭，故对伴有肾功能不全、糖尿病、脱水、蛋白尿、高血压、多发性骨髓瘤、肝功不佳及年老体弱者应严格常握其适应证；并充分补充水分及利尿以利造影剂的排泄。一次血管造影术中，使用76泛影葡胺的总量不应超过4mgkg，对肾脏已有损害者，应酌情减量，以策安全。2与操作技术有关的合并症：(1) 血肿形成：最多见于穿刺部位，其形成的主要原因是换管过程中拔管后按压止血不当所致。(2) 穿刺动脉搏动消失：可发生于造影中或造影后，多因局麻不好、导管操作过多、换管或拔管过程中按压太重致使血管壁受损，从而发生动脉痉挛，特别是在儿童及青年中易发生。为防止动脉痉挛，应做好局麻，导管操作要轻柔、拔管时以左手持续触摸动脉，待管尖将要通过穿刺点时再加压压迫。压迫止血的压力要适当，即要使动脉穿刺点不出血，同时又可扪及该侧足背动脉为度。如果出现动脉痉挛，可采用局部封闭、热敷等措施，多于10分钟内缓解。（3）血栓形成：导管在血管内时，其表面可能有血栓形成，特别是在有病变的血管，或高凝状态的病人。若仅患肢发凉而无疼痛，可观查12小时，血凝块有被溶解吸收的可能。如病人诉说肢体疼痛，患肢皮肤苍白或有花斑样变色、肢体发凉，则应迅速手术探查取栓。 (4) 其他合并症：如消毒不严可造成污染。操作粗暴可形成动脉内膜剥离、粥样硬化斑块脱落，从而发生内脏梗塞或肢体坏死。操作不当可出现气栓、血栓。穿刺部位可形成假性动脉瘤，动静脉瘘。有时误将高浓度造影剂直接注入肋间或腰动脉而进入脊髓动脉可引起截瘫。器械故障也可导致合并症的出现，如导管折断形成血管内异物。或因导线尖端破裂，而使钢丝卡在动脉内等。第三节 泌尿内腔镜应用内腔镜的应用是泌尿外科医师必需熟练掌握的基本技术之一。日常应用中，应熟悉掌握内腔镜的性能及连接方法；爱护器械，了解其维护、保养及贮存的方法。目前在泌尿外科临床工作中常用的内腔镜有尿道膀胱镜、尿道内切开镜、电切镜、输尿管镜、肾盂镜、腹腔镜等。一 膀胱尿道镜分为硬性和软性两种类型。主要用于下尿路疾病的诊断，也可以进行一些简单的操作，如膀胱结石碎石术、膀胱异物取出术、输尿管逆行插管等。（一）硬性尿道膀胱镜膀胱尿道镜检查是借助膀胱尿道镜来诊断和治疗膀胱、尿道病变以及某些上尿路疾患的内腔镜技术。是泌尿外科应用最早、最多且效果最为满意的内腔镜诊疗方法。是泌尿外科医师所必须掌握的基本功。适应证1经过一般检查、B超、X线检查等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾患。2了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响。3需要进行输尿管插管，以备逆行性尿路造影，或收集肾盂尿作特殊检查或作为盆腔手术的术前准备等。4需经膀胱尿道镜进行治疗，如取异物、活检、电灼、电切、输尿管扩张、肾盂内灌药等。禁忌证1泌尿(生殖)系的急性炎症或妇女月经期，原则上不宜作膀胱镜检查。2尿道狭窄、包茎、尿道内结石，膀胱镜无法插入者。3膀胱容量小于50ml。4全身出血性疾病患者应避免做此项检查。5由于骨、关节疾病，因体位关系不能进行检查者。器械准备检查前的器械准备很重要，除一般消毒和无菌巾外，还需一些特殊的准备。1膀胱尿道镜的准备(1) 膀胱尿道镜功能状况检查。在膀胱尿道镜消毒前，应详细检查膀胱尿道镜类型、粗细是否合适，观察镜是否清晰，各开关是否灵活以及器械配套情况。(2) 膀胱尿道镜配件检查。需行活检者应备好活检钳；需逆行肾盂造影者，应备输尿管导管，并检查导管的通畅情况等。将上述器械同膀胱镜一道消毒。2准备好无菌润滑剂和表面麻醉剂，润滑剂以水溶性为好。表麻剂可用1达克罗宁溶液或12地卡因溶液等。3男性病人应准备膀胱冲洗器，供注入表面麻醉剂及润滑剂用，也可用注射器替代。4灌水装器：备有刻度的吊瓶或吊袋，连接橡皮管。灌注用水一般用注射用水或无菌蒸馏水即可。5备金属尿道扩张探杆，以备在膀胱尿道镜插入困难时予以尿道扩张。检查方法1病人体位：病人取膀胱截石位，即病人仰卧两髋屈曲外展，托起双腿固定在固定架上，臀部和检查台边缘平。2局部消毒与铺单：以尿道为中心，用碘伏局部消毒，男性包皮过长者，应上翻包皮，露出龟头，清洗包皮垢。膀胱镜检查敷料应包括有三条中单，三条治疗巾。先铺一中单于臀下，下腹部、会阴部两侧铺治疗巾，然后，两下肢铺中单。男性露出阴茎，女性只露出外阴。现有膀胱镜检查专用的连有脚套的一次性敷料。3麻醉：单纯膀胱尿道镜检查或加逆行肾盂造影者，选用表面麻醉剂，如1达克罗宁溶液、12地卡因溶液、赛洛卡因制剂等。经尿道口注入表麻剂1015m1后夹住阴茎510分钟。女性病人可用无菌棉签蘸少量表麻剂插入尿道内510分钟，也可不用麻醉剂。估计术中行电灼、切除、碎石等治疗者，宜采用腰麻或硬膜外麻醉。4检查前器械准备：清洗膀胱尿道镜，擦拭及清点各零件，检查灌水装置，校验电源，将各部件装配好，有顺序地放置在器械台(车)上备用。5膀胱镜检查操作(1) 插放镜鞘：女性病人比较容易放置镜鞘。仔细辨认尿道口后，将镜鞘慢慢送入尿道。进入膀胱后见有尿液自冲水开关外溢。注意避免将镜鞘滑入阴道。男性病人放置镜鞘的方法是：左手提起阴茎，右手执镜鞘，将镜鞘自尿道口放入尿道内，与阴茎相同的方向将镜鞘送入到尿道膜部。然后将镜鞘轻轻地向下压，将镜鞘缓慢地滑入膀胱。若遇有阻力，切勿施暴力推镜鞘，防止形成假道。此时应施以持续和轻柔的推压力，使镜鞘缓慢地自尿道滑入膀胱。若镜鞘放入时阻力过大，拔除镜鞘，用金属尿道扩张器扩张尿道后再放镜鞘。为了防止尿道损伤，可在镜鞘插入尿道口后即拔除闭孔器，在镜鞘内安上观察镜，边冲水边观察边插入，在直视下插入膀胱。膀胱尿道镜镜鞘放入膀胱后应能自由的转动无明显阻力。(2) 安装观察镜：镜鞘进入膀胱后，抽出闭孔器，用玻璃杯收集尿液，以测定残余尿并观察尿的颜色及清晰度。然后边灌水边观察，看到膀胱粘膜皱褶变平即可停止灌水，一般灌入200ml左右即可，注水过多会引起病人不适。有时会出现看不见或看不清膀胱粘膜，此时应寻找原因，予以纠正。以下是一些常见的原因：膀胱尿道镜未插入膀胱内，尚在尿道内或在假道内；观察镜装错方向，镜面未对向镜鞘开窗；未接通光源或光源故障如电源中断、灯丝烧斯等；观察镜被损坏，导致视野不清；观察镜镜面没揩清或粘有污物；膀胱内有较多的乳糜块、血块等，过于混蚀，影响视野；膀胱尿道镜插入血块或肿瘤内，或镜面被坏死组织、肿瘤、血块等所遮挡；膀胱未充盈，镜面陷入粘膜皱襞内等。(3) 进行系统地、全面的观察膀胱：检查膀胱时要求必须看全不能遗漏。方法是利用膀胱尿道镜的旋转、进退、角度变化及膀胱充盈变化观察，使视野到达每一个部位。为了避免遗漏，检查时要有固定的程序。膀胱三角区是膀胱尿道镜检查的重要部位，其次是两侧输尿管开口。双输尿管口位于4点、8点处，在输尿管间嵴的两端。多呈裂隙状，也有呈点状，若不能确认时可多观察片刻，当输尿管口开启喷尿时即可确定，膀胱前壁有时易被遗漏。若将膀胱适当的排空，膀胱镜下压，使镜面更贴近膀胱前壁以及轻轻按压患者下腹部有助于观察膀胱前壁。正常膀胱粘膜平整有光泽，带粉红色，可清晰看到细的血管走行，血管纹理清晰、三角区粘膜颜色较深，输尿管间嵴颜色较亮、隆起。膀胱尿道镜观察中应注意以下几种情况：气泡或润滑油滴，因上述情况时造成光线的折射，气泡或油滴处颜色发暗，经验不足时易误认为病变。若细致观察可以见到膀胱粘膜的血管纹理是清晰的，按压下腹部时，该暗区可以移动。膀胱尿道镜观察物体时的放大和缩小作用，远处观察时物像缩小，近处观察时物像放大。一般镜面与观察物相距25cm时成像与实物大小相似,紧贴时放大4倍。为了纠正视觉偏差，可借助输尿管导管上的刻度来测量病变的真正大小。(4) 观察尿道：观察尿道时，以0º、5º观察镜较合适，更换察镜同时排空膀胱，然后再开始检查，以免在检查尿道时持续灌水易起膀胱过度膨胀。检查以膀胱颈部开始，在膀胱尿道镜退出过程中来观察尿道，直至尿道外口。检查尿道时要持续灌水。若要重复观察尿道，宜插上闭孔器将膀胱尿道镜重新插入膀胱，边退出膀胱尿道镜边观察，不可将膀胱尿道镜在尿道内前后进展反复移动.观察尿道时可以见到:尿道腔粘膜光滑，外括约肌呈放射状皱褶环，外括约肌内可见隆起的精阜及前列腺部尿道，前列腺部尿道呈洞状，前列腺增生时压迫尿道，使尿道失去正常形态，膀胱尿道镜下见前列腺部尿道延长，尿道腔呈裂隙状或“人”字状等改变。(5) 输尿管插管术：输尿管插管术是膀胱尿道镜检查常用的诊断和治疗技术，它不仅可以收集肾盂尿液送实验室检查，并且能行逆行肾盂输尿管造影、肾盂内给药等。输尿管插管术也是输尿管肾镜检查前进行输尿管扩张的基本技巧。泌尿外科医师应能熟练地掌握输尿管插管术。在下列情况下应行输尿管插管：上尿路梗阻性病变；输尿管口喷血；乳糜尿的治疗，盆腔或腹膜后手术有可能损伤输尿管者，插管作标志。6取出膀胱尿道镜：单纯膀胱尿道镜检查者，待检查完毕后，取出观察镜，排空尿液，将闭孔器放入镜鞘内锁定后，沿放入膀胱尿道镜相反的方向取出膀胱尿道镜镜鞘。已行输尿管插管者，拔除插管孔的橡皮帽，边退出观察镜和操作件边向膀胱内送入导管，往膀胱内送入的导管长度与退出镜体的长度一致，过多送入会使导管在膀胱内弯曲，有时也会使输尿管导管退出。当镜体全部退出后，排空膀胱内尿液，随后取出镜鞘，固定输尿管导管，保留导管完成收集尿液，观测肾功能及逆行肾盂造影等操作。术后处理 常规应用抗生素药物23天，鼓励多饮水，防止泌尿道感染。合并症及其防治1发热：多见于检查前已有泌尿感染，尿道插放膀胱尿道镜又困难时偶出现发热；造影剂注入过多过快造成肾实质逆流或原有肾积水再行逆行造影时也易发生急性感染。对膀胱尿道镜检查后发热病人给予抗生素治疗多能控制。2血尿：膀胱尿道镜检查后血尿较常见，一般不严重，多饮水后即可自愈。3腰痛：多见于做逆行肾盂造影的病人，注入造影剂过多过快时会产生急性绞痛。停止注药后多数减退，若疼痛不缓解者，给予对症治疗即可。4尿道损伤：尿道损伤多见于尿道有梗阻的病人，如尿道狭窄及前列腺增生，而检查时又未被重视，插镜过程中遇到阻力后继续用力，企图靠强力通过，因而镜端穿破尿道进入直肠或穿过前列腺形成假道，应引起高度重视。有部分尿道损伤完全是由于操作者技术不熟练造成的，熟练掌握膀胱镜检查技术是减少并发症的关键因素之一。膀胱尿道镜检查前应详细了解病情，操作轻柔勿施以暴力。遇有阻力时，可先行尿道扩张，亦可在直视下插入膀胱镜。一旦发生尿道损伤，若能将导尿管放入膀胱，留置导尿2周左右可自愈，否则作耻骨上膀胱造瘘，引流尿液，同时应用抗生素防治感染。尿道损伤一般不需手术修补。5膀胱损伤 膀胱损伤不多见，膀胱容量明显缩小及操作者经验不足是常见的原因。膀胱穿孔能及时发现者，只需留置导尿管引流膀胱即可。若膀胱穿孔后未及时发现而出现严重尿外渗者，需手术引流，同时修补膀胱裂孔。（二）软性膀胱镜检查 软性膀胱镜亦是膀胱尿道镜的一种类型。用于膀胱和尿道病变的观察和治疗。软性膀胱镜较硬性膀胱镜有下列优点：1 管径较细，对尿道损伤小，病人痛苦少；2 病人可采用不同体位接受检查，病人除采用截石位外，还可采用仰卧位、侧卧位。3 观察范围大，不存在膀胱尿道镜检查时的盲区。但软性膀胱镜有一些局限如清除血块不满意，不能行双侧输尿管插管，软性膀胱镜价格高、寿命短等。 软性膀胱镜由光源、软性镜及附件组成。软性膀胱镜检查的适应证和禁忌证与硬性镜基本相同，其操作方法也与硬性膀胱镜基本相同。二 肾盂输尿管镜输尿管肾盂镜检查是泌尿内腔镜技术上的重要发展，它改变了长期以来一直认为输尿管部位难以进行直观检查及输尿管疾患必需行开放手术治疗的传统概念。输尿管镜根据使用用途可分为诊断用和治疗用两种，根据制作材料可分为软性和硬性两种。（一）硬性输尿管镜由金属制成，长度一般为4146cm，管径由912.5Fr。一般诊断可用较细的管径，目镜与物镜在同一直线上，操作通道仅可通过较细的活检钳；治疗用输尿管镜管径较粗，目镜与物镜不在同一直线上，操作通道可通过取石钳、套石篮、三爪钳、气压弹道碎石探条等。最近又开发了长度为35cm的短输尿管镜，主要用于诊断和治疗输尿管中下段疾病。为了便于观察，近来又开发了接目镜部分可弯曲的硬性输尿管镜，其接目镜部分在90º范围内可上下左右弯曲。（二）软性输尿管镜 软性输尿管镜管径有9.9Fr、10.8 Fr等型号，末端设计有操作手柄，通过旋转手柄，可使镜子的尖端向上、向下弯曲。目前主要用于特发性血尿或难以确定的上尿路肿瘤的诊断。由于镜头的可弯曲性，不仅可以观察到肾盂，而且可以插入肾盏内进行微细的观察。适应证1用于诊断目的 (1) 静脉尿路造影或逆行造影发现肾盂、输尿管充盈缺损，需明确病变性质者。 (2) 影像学检查正常，但尿细胞学有阳性发现，需明确病变部位者。 ( 3) 不明原因的输尿管狭窄或梗阻。 ( 4) 不明原因的输尿管口喷血，需明确出血的部位及原因者。 ( 5) 上尿路肿瘤局部切除才的随访观察。2用于治疗目的(1) 上尿路结石，尤其是输尿管中、下段结石。也可通过输尿管肾镜来完成尿路结石的碎石治疗。体外冲击波碎石后石街的治疗。(2) 肾盂、输尿管内体积较小、分化较好的乳头状移行上皮细胞肿瘤可经输尿管肾镜行活检、电灼或电切。(3) 肾盂、输尿管异物取出。 (4) 输尿管狭窄扩张。(5) 上尿路出血电灼止血。禁忌证1尿道急性炎症期不宜作此检查，以免感染扩散。2病变以下尿路有器质性梗阻。若勉强进行检查易导致检查失败及损伤。3全身出血性疾病。4前列腺增生影响输尿管肾镜进入。5膀胱挛缩。检查前准备1熟悉病情：术者在操作前要详细询问病史，查体，重阅影像学检查资料，明确检查的目的和作用。尤其要仔细分析影像学检查资料，以全面了解输尿管的走行方向，屈曲和狭窄的部位。2病人准备：术前全面检查心、肝、肺、肾等功能情况，若有异常应作相应的处理。 行小便常规化验，若白细胞增高，应控制尿路感染。术前灌肠，给以镇静剂。向病人、家属全面介绍操作目的、过程，可能出现的问题及处理方法等，争取患者的密切配合，提高成功率。3器械准备：检查输尿管肾镜各部件是否齐全，功能状况是否良好。尤其要检查输尿管肾镜的视野清晰度情况。发现问题及时纠正。检查配件是否齐全。备好各种型号的输尿管扩张导管、活检钳等配件。其它如灌水装置等亦应在术前作好准备。检查方法1体位：一般采用膀胱截石位, 患者取截石体位，也可采用健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截石体位。这种体位使骨盆向患侧倾斜,使输尿管镜进入输尿管口的角度变为钝角,使镜体与输尿管成为一条直线,可减少检查时对输尿管的损伤.2麻醉：使用腰麻或硬膜外麻醉（个别病人亦可全麻）3操作方法：进行硬性输尿管镜检查时，先进行膀胱镜检查，直视下，向患侧输尿管口内插入导丝，在导丝引导下逐渐插入输尿管镜。如遇输尿管口过于细小，可事先采用气囊扩张导管扩张输尿管口后置镜。输尿管镜置入时，一般应用输尿管液压扩张泵，持续向镜内灌注，可保持视野清晰及管腔张开；插入输尿管镜时，应沿导丝（亦称安全导丝）小心逐渐上行；也可采用左右上下转动输尿管镜的手法，在确定看清输尿管管腔的前提下逐渐上行。如遇管腔弯曲或出血致视野不清或导丝无法看清时，可适当加压灌注少许生理盐水以克服。如视野仍不理想，切忌不可盲目置镜或使用暴力，必要时应及时终止置镜或采用其他诊治手段，以免造成输尿管穿孔或撕裂。手术完毕，为了防止粘膜水肿造成的引流不畅，需在拔出输尿管镜前，沿导丝置入输尿管导管，并于术后及时摄尿路平片观察引流管位置；引流管一般于术后35天拔除。如术中粘膜损伤较严重，亦可留置Double-J管，术后23月粘膜修复后再行拔除。术中如发生严重的输尿管管腔穿孔或撕裂，应毫不犹豫地改行开放手术，修补输尿管裂口。并发症处理及预防 输尿管镜手术合并症的发生率因病人的情况、使用的输尿管镜、术者临床经验等因素而存在较大差异。总的发生率在有经验和条件好的医院约2%8%左右。1术中并发症（1）输尿管粘膜下损伤形成假道：常常发生在输尿管口和输尿管膀胱壁段、输尿管扭曲成角的部位及结石嵌顿于输尿管处。粘膜下损伤是一种轻微输尿管损伤，如果能及时发现，将导丝或导管抽回，并在输尿管镜下放回到正确的输尿管腔内，对病人是无任何危害的。但如不注意，将会造成“导丝切割伤”，即术者在逆行插管时，未能及时发现导丝造成的粘膜下损伤，仍继续沿导丝进行一系列扩张或逆行插上输尿管镜，轻微的损伤不断扩大、切割，因而引起穿孔和撕裂。预防方法：1）逆行插管时，动作要轻巧，最好先行输尿管逆行造影，然后再插上导管和导丝莨耍随时体会自己手的感觉，一旦遇到阻力就应停止，不要强行上插。2）遇到输尿管口和输尿管行程成角而逆行插管不成功时，不要勉强用膀胱镜反复试插，应改用输尿管镜直视下插管，在清楚地见到正确的输尿管通道后再插上导丝。3）输尿管镜沿导丝上镜时，要密切注意是否导丝造成粘膜下损伤，如发现导丝不在腔内而在粘膜下，应及时