急诊重点病种处理流程.doc

常见急诊病种诊治流程（2014年版）广州市花都区人民医院南方医科大学附属花都医院 目 录一、多发伤抢救流程.3二、疑似卒中处理流程.4三、有脉性心动过速处理流程.5四、休克抢救流程.6五、心动过缓处理流程.7六、室颤、无脉性室速处理流程.8七、急性冠脉综合征流程.9八、急性中毒诊疗抢救流程图.10九、过敏反应抢救流程.11一、多发伤抢救流程1.迅速排除可以继续造成伤害的原因以及搬运伤员时的障碍物，使伤员迅速脱离现场2.维持呼吸道通畅、止血，做好伤肢的外固定评估生命体征：呼吸、血压、脉搏、神志生命体征稳定者 急诊留观时对怀疑损伤的部位给予必要的影像学检查（CT、B超、X光）血压不稳、神志不清、呼吸功能差的患者首先建立和保证三个通道（气道、输液通道、尿道）的通畅，实施有效的复苏数分钟做到：脱去衣服，将伤员移到治疗台上（按颈部骨折要求搬动伤员），建立静脉通道，抽血做交叉配血试验。10分钟内做到：对伤员进行重点检查，明确损伤部位，已经给予处理的效果，组织有关专科会诊。30分钟内做到：复苏、抗休克、做好术前准备。1、专科会诊2、对怀疑损伤脏器及骨折部位行影像学检查（CT、B超、X光）生命体征稳定影像学检查无异常无住院指征急诊留观影像学检查提示有脏器损伤或骨折，但无须急诊手术者三腔脏器损伤较重、四肢动脉损伤，休克无法纠正，呼吸功能差，需急诊手术治疗有三腔*脏器损伤或严重骨折，但无休克症状，无须急诊手术者收入专科住院治疗急诊留观瞬间出现迟发性损伤者直接送手术室，由专科行手术治疗*三腔：头、胸、腹二、疑似卒中处理流程到达急诊科60分钟1识别可能卒中的征象关键急救系统评估和动作·ABC评估和处理：如果需要，给与氧气·进行院前卒中评估·确定患者最后意识正常的时间（注意：发作3小时后可能可以提供治疗）·运送：如果适当，考虑运送至有卒中病房的中心；考虑带上一名目击者，家人或护理者·通知医院·如果可能，检查血糖立即进行的全身评估和稳定·评估ABC，生命体征 ·如果低氧血症，提供氧气·建立静脉通道并采取血样 ·检查血糖；有指征时进行治疗·进行神经学筛查评估 ·启动卒中小组·安排进行紧急脑CT扫描 ·取得12导联心电图由卒中小组或被指派者立即进行的神经学评估·查看患者病史·明确症状发作时间·进行神经学检查（美国国立卫生研究院卒中量表【NIH Stroke Seale】或加拿大神经学量表【Canadian Neurologie Seale】）CT扫描是否显示任何出血？很可能发生急性缺血性卒中；请考虑溶栓疗法·检查纤溶疗法的排除标准·重复神经学检查：症状是否迅速改善至正常咨询神经病专科医生或神经外科医生；请考虑转移患者（如果无法咨询）患者是否仍需接受溶栓疗法与患者及其家人一起评估风险/利益：如果可接受·给予tPA·24小时内，不得使用抗凝或抗血小板治疗·开始卒中途径·如果可能，入住卒中病房·监测血压；有指征时进行治疗·监测神经学状态，；如果恶化，进行紧急CT扫描·监测血糖，必要时进行治疗·开始支持疗法；治疗并发疾病给予阿司匹林需要不需要无出血出血到达急诊科45分钟NINDS时间目标到达急诊科10分钟到达急诊科25分钟234567891011三、有脉性心动过速处理流程有脉性心动过速必要时ABC评估和处理给氧、监测心电图、血压、SpO2查找可逆性病因症状持续患者是否稳定？不稳定表现：急性精神改变、持续胸痛、低血压或其他休克征象注意：HR<150bpm,心率相关性症状不常见稳定不稳定建立静脉通路12导联心电图QRS波宽窄？立即进行同步电复律如有意识，建立静脉通路，镇静剂，勿延误电复律考虑咨询专家如发生无脉性骤停，参考其流程宽窄窄QRS波心律是否规则？宽QRS波心律是否规则？建议咨询专家不规则规则尝试刺激迷走N腺苷6mg iv(快),若无效 12mg iv,可重复1次12mg很可能发生房颤，或房扑、多源性房速考虑咨询专家控制心律：地尔硫卓、阻滞剂心律是否转复？考虑咨询专家转复未转复很可能发生折返性室上速：观察是否复发；用腺苷或长效房室结阻滞剂(地尔硫卓 阻滞剂)治疗复发可能发生房扑、异位房速或交界性心动过速：控制心律：地尔硫卓、阻滞剂治疗病因；咨询专家规则不规则1.室速或不确定心律胺碘酮：10分钟内 150mg iv 按需重复，最大剂量2.2g/24h准备择期同步电复律2.室上速伴差传 腺苷（返回7）1.房颤伴差传:参阅112.房颤合并预激: 咨询专家； 避免房室结阻滞剂(腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米) 考虑抗心律失常药如胺碘酮150mg iv 10分钟内3.复发性多形性室速 咨询专家4.扭转型室速 硫酸镁5-60min内负荷量1-2g，然后滴注注意:如患者变得不稳定，返回4评估过程中 注意查找并治疗可能的致病因素： 固定并确定气道 低血容量 毒素 和血管通路 缺氧 心包填塞 考虑咨询专家 酸中毒 张力性气胸 准备电复律 低/高血钾 血栓(冠状动脉或肺) 低血糖 创伤 低体温 1234121171314109312l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510minl 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺2.520µg/（kg·min） 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.530µg/minl 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管l 建立大静脉通道、紧急配血备血l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l 监护心电、血压、脉搏和呼吸l 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）l 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射l 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg四、休克抢救流程4评估休克情况：l血压：（体位性）低血压、脉压 l心率：多增快l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l肾脏：少尿l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l神志：不同程度改变l头部、脊柱外伤史 l可能过敏原接触史l血常规、电解质异常 l心电图、心肌标志物异常病因诊断及治疗5678心源性休克9神经源性休克脓毒性休克过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）11低血容量性休克1210见框12l积极复苏，加强气道管理l稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<710g/dl考虑输血l正性肌力药：多巴胺520µg/（kg·min），血压仍低则去甲肾上腺素812µg静脉推注，继以24µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等l尽早经验性抗生素治疗l纠正酸中毒l弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血浆1520ml/kg。维持凝血时间在正常的1.52倍，输血小板维持在（50100）×109/Ll可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注l纠正心律失常、电解质紊乱l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）l吗啡：2.5mg静脉注射l重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）l必要时动脉血管球囊反搏l保持气道通畅l静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）l严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器l激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注23小时l请相关专科会诊五、心动过缓处理流程心动过缓HR<60bpm或相对的心动过缓维持气道开放，按需辅助呼吸给氧监测心电图、血压、SpO2建立静脉通路由心动过缓造成的低灌注症状或体征？适当灌注低灌注观察/监测准备TCP: 立即用于高度传导阻滞（二度II型、三度AVR）期间考虑阿托品：0.5mg iv q3-5min至总量达3mg如起搏无效考虑：肾上腺素：2-10ug/min或多巴胺：2-10ug/kg/min准备经静脉起搏治疗致病因素考虑咨询专家提示l 如发生无脉性骤停，参考其流程图l 注意查找并治疗可能的致病因素：低血容量 毒素 缺氧 心包填塞 酸中毒 张力性气胸 低/高血钾 血栓（冠状动脉或肺） 低血糖 创伤 低体温 六、室颤、无脉性室速处理流程室颤/室速进行1次电击(单相:360J;双相: 装置特异性通常120-200J,若未知用200J;AED装置特异性)立即继续CPR进行5个周期的CPR检查心律:可电击心律？充电期间继续CPR进行1次电击(单相:360J;双相: 用第一次或更高能量,若未知用200J;AED装置特异性)立即继续CPRCPR期间（电击前或后）建立静脉/骨内通道并予升压药肾上腺素1mg iv，每3-5分钟重复一次可以1剂（40u）血管加压素替代第一或第二剂肾上腺素可电击检查心律：可电击心律？可电击进行5个周期的CPR检查心律:可电击心律？可电击充电期间继续CPR进行1次电击(同前)立即继续CPR考虑抗心律失常药，在CPR期间（电击前或后）给予胺碘酮（注射第一次300mg，3-5分钟内可再注射一次150mg）或利多卡因（第一剂1-1.5mg/kg,可每隔5-10分钟注射0.5-0.75mg/kg,最多3剂或3mg/kg）硫酸镁（对于扭转型室速，负荷量1-2g）进行5个周期CPR，返回5无脉性骤停BLS流程：呼叫，CPR如果可能，给氧，连接监护仪/除颤器不可电击心搏停止/PEA室速立即继续CPR建立静脉/骨内通道并予升压药静脉注射1mg肾上腺素，每3-5分钟重复一次或可以1剂（40u）血管加压素替代第一或第二剂肾上腺素考虑对心搏停止或缓慢的PEA心率注射1mg阿托品，3-5分钟重复一次，最多3剂进行5个周期的CPR检查心律：可电击心律？如心搏停止，返回10。如有电活动，检查脉搏；如无脉搏，返回10。如有脉搏，开始复苏后治疗。返回410可电击不可电击否否12347581191213在CPR期间注意查找并治疗可能的致病因素：l 低血容量l 缺氧l 酸中毒l 低/高血钾l 低血糖l 低体温l 毒素l 心包填塞l 张力性气胸l 血栓（冠状动脉或肺）l 创伤62再灌注策略：根据患者和中心标准制定治疗方案l 了解再灌注的目标1. 从入院至首次球囊扩张的目标时间为90分钟2. 从入院至开始输注（纤维蛋白溶解疗法）的目标时间为30分钟l 继续辅助治疗和：1. 在症状出现后24小时内给予ACEI/ARB2. NMG CoA还原酶抑制剂8如无证据证明缺血或梗死，可嘱患者出院并随访17高危患者：l 顽固性缺血性胸痛l 复发/持续的ST段偏移l 室速l 血液动力学不稳定l 泵衰竭征象l 早期有创治疗策略，包括对AMI发生48小时内的休克进行介入和血运重建根据指征继续给予阿司匹林、肝素和其他治疗l ACEI/ARBl HMG CoA还原酶抑制剂非高危患者：心脏病危险分层是发展到高危或中危标准或肌钙蛋白阳性？12在以下事项之后考虑入住急诊科胸痛病房或急诊科监护病床：l 心肌坏死标记物（包括肌钙蛋白）l 复查心电图/持续监测ST段l 考虑进行运动试验>12小时症状出现时间12小时？入住监护病床评估危险程度根据指征开始辅助治疗（请参阅禁忌症正文）l 硝酸甘油l 氯吡格雷l 肝素（UFH或LMWH）l 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂根据指征开始辅助治疗（请参阅禁忌症正文）切勿延误再灌注l 肾上腺素受体阻滞剂l 氯吡格雷l 肝素（UFH或LMWH）1. ST段抬高或新发或可能新发的左束支传导阻滞（LBBB）；2. 高度疑似心肌损伤3. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1. ST段压低或动态T波倒置；2. 高度疑似心肌缺血3. 高危不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心梗是发展到高危或中危标准或肌钙蛋白阳性？急诊立即进行评估（<10分钟）l 检查生命体征；评估氧饱和度 l 建立静脉通路 l 取得/评估12导联心电图 l 进行简短、有针对性的病史询问和体检 l 检查/填写纤维蛋白溶解检查表；检查禁忌症 l 监测心肌坏死标记物，电解质，凝血功能l 作床边胸片（<30分钟）6543急救系统评估和治疗以及医院准备l 监测，ABC评估和处理。准备进行CPR和除颤l 给予氧气、阿司匹林、硝酸甘油，必要时给予吗啡l 如果可能，作12导联心电图；如果ST段抬高：1. 通知接诊医院转诊或告知病情2. 开始核对溶栓疗法检查表l 被通知的医院应当启动医院资源应对STEMI171612小时是15是141311109ST段或T波正常或无诊断意义的改变中/低危UA查看最初的12导联心电图急诊科立即进行综合治疗l 开始以4L/min的速度输氧；l 维持氧饱和度>90%l 给予阿司匹林160-325mg（如果急救系统未给予）l 硝酸甘油：舌下含服、喷雾或静脉注射l 如果硝酸甘油不能缓解疼痛，静脉注射吗啡胸部不适，提示局部缺血七、急性冠脉综合征流程图八、急性中毒诊疗抢救流程图到达现场，询问病史，毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒紧急评估·有无气道阻塞·有无呼吸、呼吸的频率和程度·有无脉搏，循环是否充分·神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏·清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰·气管切开或插管心肺复苏明确毒物进入机体途径无上述情况或经处理解除危机生命的情况后经呼吸道吸收经胃肠道吸收经皮肤吸收经注射吸收积极治疗心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等；维持生命体征稳定脱离有毒环境，保温、吸痰催吐、洗胃、导泻、灌肠、利尿、特殊药物解毒剂脱去污染的衣服反复冲洗皮肤在注射部位近心端扎止血带，反复局部冲洗对症治疗严密监护下送院，留观24小时或入院九、过敏反应抢救流程10留观24小时或入院继续给予药物治疗l糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd或Tid）、氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯汀（100mg Qd）lH2 受体阻滞剂：西咪替丁（0.20.4Qid）、雷尼替丁（0.15g Bid）、法莫替丁（20mg Bid）l-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂l其他：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射；维生素C、氨茶碱、色甘酸钠（20mg Tid）等9可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常111恶化有效有效评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入12L等渗晶体液（如生理盐水）l血管活性药物（如多巴胺）2.520µg/（kg·min）静脉滴注l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）有效评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道l药物治疗 è肾上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410µg/min静脉滴注 è糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5mg/kg静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持 è抗组胺H1受体药物：苯海拉明2550mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射l留院观察24小时l口服药抗过敏治疗（见框9） H1受体阻滞剂 H2受体阻滞剂 糖皮质激素等867l 去除可疑过敏原l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入14L等渗液体（如生理盐水）l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 具有上列征象之一者5仅有皮疹或荨麻疹表现4二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状3无上述情况或经处理解除危及生命的情况后心肺复苏呼之无反应，无脉搏l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管切开或插管呼吸异常气道阻塞2紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚