急性期早期康复康复指南规范剖析.doc

1、脑血管病早期康复一 早期康复： 此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。（一） 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。（二） 早期康复方法：1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。4、床边被动运动上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。5、床边被动运动躯干牵拉，背肌挤压刺激。6、床边被动运动下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。8、排痰9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等，冰冻棉（或冰块含服）及味觉刺激。11、呼吸控制练习：要求患者深吸气缓慢呼气，放松。12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。15、床到轮椅（或椅）的转移。16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。18、应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。19、应用肌电反馈技术。20、应用推拿针灸治疗。21、应用脑循环治疗促进脑血液循环。22、言语治疗。23、心理治疗。（三） 康复安排：指导患者和家属每日若干次完成1、2、3、8、9、10、11、17等项；4、5、6、7、12、13、14、15必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；18、19、20、21、22可由各单位自行确定进行与否；23、24如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。 2、颅脑外伤的早期康复一、（1）维持营养，保持水、电解质平衡；（2）中枢神经系统代谢药物 见昏迷与持续性植物状态康复治疗；（3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。（4）肢体被动活动和按摩。n 去小脑强直：表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；n 去皮层强直：表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。 3、手外伤的康复手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。手康复已成为康复医学的独立学科。据国内外统计手外伤占全部损伤病例的1/3以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。1分类 手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。康复分期及适应证1I期 伤后或术后3周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主动活动等。注意：严重损伤（34 d），神经和肌腱修复术后（3周），急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。2II期 伤后或术后36周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。3III期 伤后或术后612周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。4IV期 伤后或术后12周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。康复治疗方法（一）防治并发症1水肿（1）抬高患肢 使其高于心脏平面，同时将手固定在功能位。（2）向心性按摩 如皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩。（3）主动和被动活动 包括肩、肘关节的全范围活动。将抬高患肢与主动活动结合。（4）压力治疗 注意指蹼与手套紧贴。每天脱下不超过1 h。亦可用弹性细绳，由远端向近端缠绕。（5）理疗 冷疗、蜡疗、电疗等。2瘢痕 整个创伤或手术范围内的任何组织均可产生瘢痕，可与水肿同时存在，导致粘连。治疗很困难。瘢痕组织缺乏伸展性，发生在关节或肌腱周围，可导致关节活动范围减少。治疗方法：（1）按摩。（2）压力治疗（3）被动伸展运动（4）理疗 蜡疗、超声波治疗、中频电疗等。3挛缩 挛缩通常发生在虎口等皮肤松弛部，包括肌肉、韧带、关节囊等缩短。屈肌腱损伤修复术后最易发生粘连、挛缩。应尽早让患者在适当范围内主动运动（24 h后），治疗师可给予帮助。（二）肌腱损伤的康复肌腱是手部活动的主要组织，早期活动是肌腱康复的前提，应在放松肌肉和减低张力的情况下进行。包括：主动、被动、辅助主动活动、附属活动、抗阻活动。1屈肌肌腱修复术后的康复计划（Kleinert计划） 术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合可减少因固定和关节制动而引起的并发症。（1）I期（03周） 抬高患肢，制动3周。术后立即在患者手背侧做一个腕屈曲形夹板或手托，使腕关节屈曲20°30°，掌指关节屈曲60°70°，指间关节屈曲0°20°，外加厚敷料，以保护肌腱。23 d拆除敷料，继续用夹板和支持带保护。3 d后，由治疗师指导做屈伸手指活动，持续3周。要求“主动伸，被动屈”，即令患者主动伸展手指，依靠橡皮带被动屈曲。同时进行手腕活动。禁止主动屈指，被动伸指，以防肌腱断裂。注意：如患者不坚持手指活动，极易产生屈曲挛缩。对不配合活动的小儿，或断指再植后，或伴有其它损伤不宜选用该法者，应将手固定在功能位，加以厚敷料包扎，外加石膏固定3周。可同时配合冷疗、超声波治疗等消肿，松解粘连。（2）II期（36周） 3周后拆除夹板，在护腕和橡皮带保护下活动，或将橡皮带摘下来，做主动屈伸。45周，在手背将夹板切断，腕关节仍固定，掌指和指间关节主动屈伸。5周后，取下夹板。6周后，改用动态伸展夹板，减轻近端指间关节挛缩。此期不可有任何抗阻活动。（3）III期（6周后） 可做关节全范围的主动或被动活动。8周后可做抗阻活动。（4）IV期（12周后） 可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。亦有少数患者需接受二期重建手术。术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。2伸肌肌腱修复术后的康复计划 （1）I期（03周） 术后立即使用静态掌侧夹板固定手于腕背伸30°45°，掌指关节屈曲0°30°、指间关节伸直，敷料加压包扎。23 d后，拆除敷料，用前臂背侧夹板，腕背伸40°45°，掌指关节和指间关节用橡皮带牵拉于0°，前臂屈侧置夹板，2周时缩至中节指骨，3周时缩至近节指骨。要求“主动屈，被动伸”，即令患者主动屈曲手指，依靠橡皮带被动伸直，以保持掌指关节和指间关节滑动。此期禁止主动伸指，被动屈指，以防肌腱断裂。（2）II期（36周） 4周时，每天取下夹板数次，尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是掌指关节，以防挛缩。5周，夹板缩至掌骨，自由活动掌指关节，每天取下夹板数次，有保护地主动活动腕关节。（3）III期（612周） 67周，换腕部夹板，只固定腕关节，指间关节全范围主动伸直。78周，增加强度，做关节全范围的抗阻活动。1012周，完全自由活动。（4）IV期（12周后） 可进行各种功能活动。（四）骨折的康复1类型与制动（1）舟骨骨折 制动832周。（2）Bennett's骨折（第一掌骨基底部纵骨折及半脱位） 制动6周，812周可活动关节。（3）指骨骨折 内固定后2周。（4）掌骨骨折 绷带1周，夹板3周。2康复程序（1）I期（03周） 为制动期，功能位固定，指手在抓握物体时的自然位置，此时手的关节和肌肉处于平衡状态，即腕关节稍内收，背伸约30°，掌指关节屈曲90°，近端指间关节屈曲45°，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对食、中指）。该体位使手能根据不同需要迅速做出不同动作，以保持骨折的稳定性，缓解疼痛，促进愈合。上肢提高，以减轻水肿。骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动，如指、腕、肘、肩。术后13周，在疼痛和骨折愈合允许下，可早期进行轻微的主动活动和辅助主动活动。（2）II期（36周） 为愈合期，如需要可延长外固定夹板至6周。主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动，以便获得良好的抓握、放松。治疗性活动。脱敏治疗。（3）III期（612周） 为愈合巩固期，继续功能训练，压力治疗，脱敏治疗。（4）IV期（12周后） 为功能恢复期，应用抗阻活动来增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。（五）烧伤的早期康复（1）安全位固定 即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲70°90°，指间关节伸直，虎口张开，拇指外展，对掌。应在患者入院第一天，用夹板将手固定于安全位，最初带24 h。不要活动各关节，以防肌腱断裂。（2）控制炎症 应用无热量或微热量超短波，IIII级红斑量紫外线照射。（3）减轻水肿 抬高患肢，夹板固定。（六）断肢再植断肢再植术后的康复要求严格，因术后早期血供不稳，常出现并发症，且断肢一般是开放性的，常合并肌腱、神经损伤。康复目标是保护修复后组织，促进愈合，减轻肿胀及疼痛，避免关节僵硬，加速功能恢复，特别是触觉恢复。1I期（术后13周） 密切观察植肢血供及将伤肢保持在功能位。（1）夹板固定 术后早期尚有出血时，需厚敷料包扎，夹板暂不适用。1周后，可用夹板。因断肢时肌腱损伤多为屈、伸肌腱合并损伤，故合适的夹板是把腕关节固定于中立位（0°），掌指关节屈曲40°，指间关节伸直，拇指外展45°及背伸。视肌腱缝合的牢固度，逐步调节角度。（2）主动活动 未受伤的部位要适当活动，如肘、肩关节等。受伤部位在可行条件下（如血管缝合理想、创面不太大、肌腱和骨折缝合、固定理想），亦可作早期渐进、轻柔、无阻力的主动活动，以活动关节为原则。（3）被动活动 要小心保护肌腱。术后410 d可进行温和的、保护性的被动活动。方法：屈腕，掌指及指间关节慢慢伸直，接着伸腕，掌指及指间关节屈曲。术后1014 d，可进行被动“爪形手”和“鸭嘴手”活动，即从掌指关节背伸，指间关节屈曲，到掌指关节屈曲，指间关节伸直。两组动作连贯做，一气呵成。当关节和肌腱得到适当舒展时，可指导患者把关节维持在被动活动所达到的屈伸位置。活动时如疼痛难忍，则要终止活动，以免影响植肢存活。（4）控制肿胀 在血供许可时，患肢置于心脏水平。如水肿出现或加重，患肢抬高，高于心脏水平。伤后3周内，不宜用其它辅助治疗消肿。2II期 （术后36周）（1）夹板固定 逐渐增加脱下夹板活动的时间。亦可逐渐改变夹板的角度，使其接近功能位。（2）主动活动 逐渐加强I期主动活动。（3）被动活动 继续进行I期被动活动，亦可进行附属活动。（4）控制肿胀 轻柔的向心性按摩，或用弹力绷带，由远端至近端包扎伤肢。3III期（术后612周） 逐渐加强上述运动，及整体的关节运动，如屈伸所有手指关节。8周后，逐渐增加抗阻运动，手的灵巧性活动，进行脱敏训练和感觉再训练，使用压力衣和压力垫来控制肿胀。4IV期（术后12周） 强化日常生活的手功能，增加手指的灵巧性、握力、捏力，耐力，恢复功能性触觉，进行职能训练。 4、患者截肢后及使用假肢的早期康复一、截肢手术及术后康复的目的 截肢的目的是尽可能保留残肢和残肢功能，并通过安装假肢和残肢训练，代替和重建已切除肢体的功能。截肢后康复的主要目的是尽可能地重建丧失的肢体功能，防止或减轻截肢对患者身体健康和心理活动造成的不良影响。是手术、假肢装配和康复治疗密切结合的统一过程，其中康复治疗是贯穿整个康复过程的重要内容，它不但影响着手术及假肢的效果，也对患者的功能恢复起着重要作用。二、使用假肢前的康复训练。1、增强体能的运动训练可以进行如下的运动训练，如坐地排球、轮椅篮球、上肢拉力训练、引体向上、水中运动、利用残肢端在垫上站立负重等训练。要进行躯干和未截肢肢体的肌肉强化训练，增强背肌和腹肌的训练可在腹卧位和仰卧位进行。还可进行单腿站立训练，既加强了肌力又训练了平衡，方法是开始时让截肢者在平衡杠内面对镜子单腿站立，骨盆保持水平，双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠，逐渐延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳。2、残肢的早期康复训练（1）关节活动度训练 上臂截肢应及早进行肩关节活动训练，防止肩关节挛缩，影响肩关节外展功能。前臂截肢后应加强肩、肘关节活动训练，防止肘关节僵直。大腿截肢，术后早期一定要强调髋关节的内收和后伸运动训练，如不注意，很快便可发生髋关节屈曲外展畸形，短残肢发生畸形的机会更多，畸形更严重，这将影响到假肢的穿戴。小腿截肢，膝关节的屈伸运动训练是很重要的，尤其是膝关节的伸展的运动。（2）肌力训练 上臂截肢主要训练双肩关节周围肌力。提高残肢肌力，可让患者分别完成屈曲、伸展、内收、等全力肌肉收缩；提高残肢肌肉耐力训练，可利用滑车、重锤进行残肢抗阻力训练。前臂截肢进行增强肘关节屈伸肌的肌力训练。同时要训练前臂残留的肌肉力量，方法是利用弹簧或橡皮带练习，弹簧一端固定到脚上，另一端固定在前臂断端，通过用力屈曲肘关节牵拉弹簧的方法增加肌力。大腿截肢主要做髋关节的屈、伸、外展和内收肌肉的抗阻力训练。小腿截肢主要训练股四头肌，可以做抗阻力的伸、屈膝活动训练，同时要训练小腿残留的肌肉，方法是进行幻足的屈伸运动，以避免残肢肌肉萎缩。 （3）增强残肢皮肤强度的训练 刚开始训练时可以使用治疗泥在残端进行挤压训练，每天1020次。也可将残端放在治疗泥上做按压及支撑等动作，逐渐过渡到使用细砂、米粒内挤压、旋转，每次5秒，反复多次练习。 （4）使用助行器的训练 由于截肢者使用拐杖行走身体易前屈，对其进行拐杖使用指导时，应特别注意纠正身体的姿势，另外，截肢者为保持平衡，其残肢往往多呈屈曲位，应注意纠正。 （5）站立与步行训练 站立训练包括利用残肢端在垫上进行站立负重训练、单腿站立训练，方法是让截肢者在平衡杠内对镜子单腿站立，骨盆保持水平，由双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠，适当延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳。步行训练要充分利用双拐，这样既训练了双拐的使用，又训练了健侧下肢的肌肉力量，对截肢后尽早离床活动和增强全身体能也是非常有利的。 三假肢使用训练（1）站立平衡训练患者站立于平行杆内，开始时先用双手扶杠反复练习侧方重心转移，体会假肢承重的感觉和用假肢负重的控制方法。进而，练习双手不用扶杠的患肢负重、单腿平衡等。 （2）步行训练 假肢迈步训练:将假肢退后半步，使假肢负重，在假肢脚尖触及地面的状态下，将重心移向健侧肢体，迈出假肢，使足跟落在健肢足尖前面 健肢迈步训练:将健肢后退半步，使健肢完全承重，将重心移向假肢侧，腰部挺直迈出假肢，迈步距离尽量大些，提起假肢跟部，使脚尖部位负重，弯曲假肢膝关节 交替迈步训练：借助手杖或在平行杆内进行交替迈步训练 （3）上下台阶步行训练上台阶训练时，健侧先上一层，假肢轻度外展迈上一台阶，接着健肢迈上更上一台阶；下台阶训练时，假肢先下一层，躯干稍向前弯曲，重心前移，接着健肢下一台阶。（4）上下坡道步行训练上坡时，健肢迈出一大步，假肢向前跟一小步，身体稍向前倾；下坡时，先迈假肢，防止假肢膝部突然折屈，残端后伸，假肢迈步步幅要小，迈出健肢时，假肢残端应压向接受腔后方，健肢在前尚未触地时，不能将上体的重心从假肢移走。（5）跨越障碍物训练跨越障碍物时，假肢承重，健肢先跨越，然后健肢承重，身体稍前倾，假肢腿膝关节屈曲，带动假肢跨越。四、安装假肢后的康复安装好假肢后，除继续进行上述训练外，主要是依照假肢的功能设计进行操纵假肢的训练。训练时应循序渐进，动作由简到繁。上肢假肢在假肢屈伸、旋转、假手开合等基本操作的基础上练习日常生活活动动作。练习必须持之以恒反复进行。逐渐使动作趋于熟练，得心应手，从而提高效率，节约耗能，达到实用水平。否则设计制作精密的假肢也不能发挥其应有的功效。下肢安装假肢后作站立、平衡、步行。上下楼、卧倒站起、骑自行车等练习养成，良好的姿势习惯。还应练习假肢的装卸，要求能独立顺利完成。基本功能恢复良好时，有条件的还可进行残疾人的特殊体育运动，以求进一步增进健康，提高生活质量。5、周围神经损伤的早期康复早期康复治疗：1、物理治疗（1）运动治疗：主要进行主被动运动、牵伸、肌力及耐力训练、感觉功能训练、平衡训练、步态训练等。（2）物理因子治疗：消炎消肿：选用热敷、蜡疗、红外线、电光浴、超短波、电磁波等。促进组织再生：选用直流电离子导入、超短波、超声波生物反馈、激光治疗等，廷缓肌萎缩：选 用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等。（3）水疗：可根据具体情况进行水中运动治疗。2、作业治疗（1）感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进行感觉再教育和再训练。（2）上肢功能训练：上肢功能损伤者需进行上肢功能训练、手功能训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：对存在ADL功能障碍者进行ADL功能训练和家务劳动训练。3、中医康复治疗（1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴，配合止痛活血、通经活络等作用的穴位。（2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。4、辅助技术（1）矫形器：根据损伤情况，主要运用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器等。（2）其它辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖、肘杖、手杖等，部份患者需使用轮椅、座便器、洗澡椅等。6、髋关节置换早期康复随着人工人工髋关节置换术（THR）的广泛应用，术后康复日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗，才能获得最理想的效果。THR术后康复是很复杂的问题，它不但与疾病本身有关，也与手术操作技术、病人的信心、精神状态以及对康复治疗配合程度密切相关。THR术后康复治疗的目的在于促进病人恢复体力，增强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性。康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。 青岛市骨伤科医院骨外科吕夫新（一）康复前的评价由于手术本身直接影响术后康复计划，康复人员必须了解手术的详细情况。假体应按正常解剖位置放入，只有了解假体位置的优劣，才能很好地指导病人活动，因而能避免训练时发生脱位等并发症。手术入路对关节稳定性影响：后入路很少出现髋关节施展内收外旋位的不稳。前入路较少引起髋关节屈曲时不稳。正侧方如路特别是关节囊完整者，在髋关节屈伸活动时最为稳定。（二）康复过程1.术后当天晚上  在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防旋鞋避免下肢外旋，并减轻疼痛。2.术后第1天 撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。3.术后第2天 既可开始功能锻炼。早期锻炼的主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。具体方法：（1）踝关节族的屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会。（2）股四头肌、腘绳肌和臀大肌、臀中肌的等长收缩练习，保持肌肉张力。（3）深呼吸练习。4. 术后第3天 拔除引流管，拍摄X光片，判断假体位置，如无特殊问题，开始下列练习：（1）髋、膝关节屈伸练习，并逐渐由起初的被动，向主动加辅助，到完全主动练习过渡。（2）髋关节旋转练习，包括伸直位和屈髋位两种练习。屈髋位练习时双手拉在床上支架，作上身左右摇摆，注意臀部不能离床。（3）髋关节伸直练习，屈曲对侧髋、膝关节，做术侧髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。（4）股四头肌的等张练习，上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。在术后早期康复过程中，应注意下列几点：避免术侧髋关节置于外旋伸直位，为防止病人向对侧翻身，床头柜应放在手术侧；抬高对侧床脚，或保持术侧肌体的外展，或在双腿间置入三角垫，但须防止下肢外旋；术后早期进行关节的活动锻炼，否则68周关节囊血肿机化后就非常困难；如有术侧髋关节中度屈曲位不稳定，在坐位行髋关节旋转练习时，应避免上身向术侧倾斜。5.术后一周 病人体力有所恢复，使用骨水泥型假体的病人已可以下地进行功能康复练习。因此，该阶段的主要目的是恢复关节的活动度，同时进一步提高肌力。康复锻炼必须在医生的直接指导下进行，结合术前髋关节病变历程、假体类型，手术过程和病人全身情况，有选择性地制订各自的康复计划。锻炼方法如下：（1）床上练习：锻炼屈髋肌力量的最好办法是作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后早期进行主动直腿抬高练习，不仅对屈髋肌锻炼的意义不大；相反，却经常引起髋臼承受过高压力，不利于非骨水泥固定的髋臼假体的骨组织长入，同时术侧腹股沟区疼痛，影响病人的康复。术后七天，如无特殊情况，可允许病人翻身。正确的翻身姿势应是：伸直术侧髋卧位，有利于被动伸展髋关节。具体练习方法包括：1）吊带辅助练习：通体床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时作主动辅助屈髋练习、抗阻力伸髋练习、主动伸膝练习和髋关节外展、内收练习。2）仰卧、俯卧位髋关节内外旋转练习：锻炼时，需保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，避免外旋髋关节练习。（2）坐位练习：除非特殊需要，术后一般不宜久坐，否则容易使髋关节屈曲畸形也不能得到很好的矫正。术后68周内，病人以躺、站或行走为主，坐的时间尽量短。值得强调的是与站立、平卧位相比，坐位是髋关节最容易出脱位、半脱位的体位，如果病人术中稳定性欠佳，应放弃座位功能练习，有下列几项练习内容：1）伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。2）屈髋练习：注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。3）屈髋位选择练习：双足分开，双膝合拢，用于练习髋关节内旋；反之，则为髋关节外旋练习。（3）立体练习：适用于开始下地活动的病人。练习内容包括：1）髋关节伸展练习：后伸术侧下肢，对侧髋、膝关节半屈，抬头挺胸，作骨盆前移动作，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群。2）骨盆左右摇摆练习：可用来练习髋关节的内收、外展。伸直下肢，左右摇摆骨盆，使双侧髋关节交替外展、内收。如病人靠墙固定双肩、双足，那么练习的效果会更佳。常见的畸形为髋关节的内收位挛缩，因此，应针对性地多练习髋关节的外展动作。3）髋内外翻畸形矫正练习:伸直健侧下肢，适当垫高，而患肢直接踩在地上。这样可以保持患肢处于外展位。多用于术前有髋关节内收畸形的病人。4）屈髋练习：抬高患肢，搁在一定高度的凳子上，上身用力前倾，加大髋关节屈曲。通过调节凳子高度来控制患侧髋关节的屈曲程度。5）旋转练习：固定术侧下肢，通过对侧下肢前后移动，练习术侧髋关节的内位旋。（4）步行练习：术后何时开始下地行走受手术假体类型、手术操作和病人体力恢复情况等影响。如使用的是骨水泥型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可步行练习。如果属生物型假体，则至少术后6周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人，行走练习更应根据X线片情况，推迟到术后至少2个月。先用步行器辅助行走，待重心稳定、信心充足后，改用双侧掖杖。步行练习时，术侧下肢至少负重2030kg。（5）踏车练习：踏车练习开始时间多在病人步行练习之后，一般术后23周开始。也可根据病人的具体情况进行适当调整。开始时，稍用力，保持车速20公里/小时。7、骨折术后早期康复现代社会交通工具的高度发达，已使骨折成为一种常见病，也是引起肢体残废的一个重要原因。就我国目前的情况而言，骨折的病人往往重视复位的成功与否，医生往往注意固定是否稳定，而骨折治疗的第三个原则即功能训练则常常被忽视。当然复位和固定是肢体恢复功能的前提，但骨折后的康复治疗则是肢体功能得以最大程度恢复的保证。    骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折后的康复治疗 骨折固定一方面是骨折愈合的必要条件，没有足够的固定，骨折就不可能愈合；但在另一方面，外固定可以造成肢体各种组织的失用性变化，如肿胀、肌肉萎缩、关节粘连挛缩、瘢痕粘连、骨折疏松、骨痂形成缓慢、皮肤自主神经调节失衡等，从而导致肢体的残疾或者功能障碍，这些病变就是所谓的“石膏病”。可以看到这是一个矛盾的两个方面，解决方案一方面在于改进固定的方式，缩短外固定的时间，以内固定取代外固定，尽可能减少外固定的不良影响，这是临床医生所要面临的课题，也是骨折治疗发展的方向和前进的动力；另一方面则在于设计和实施有计划的、针对性强的、高效率的康复方案，以帮助病人达到尽快和尽可能地恢复肢体功能的目的，这就是康复医学所要解决的问题。 骨折康复治疗的目的骨折康复治疗的目的是最大限度地发挥创伤后肢体的功能，实现骨折临床治疗提供的功能恢复的可能性。针对骨折临床治疗所面临的一些问题，骨折康复大体上要达到以下这些目的：   改善疼痛、水肿、挛缩等症状。   改善和维持局部以及全身的循环、代谢情况，促进受伤后局部血液、淋巴循环的恢复和再生。   促进受伤关节、邻近关节，甚至健侧关节活动度的改善和维持。   肌肉功能（肌力、收缩速度、耐久力）的改善。   训练和提高活动的持续时间和耐久力。   预防并发症的发生，如下肢筋脉栓塞、全身体力下降等。   改善心理状态，建立对疾病恢复的信心。   指导活动辅助装置的使用，如各种支具、假肢等。 骨折康复治疗的原则骨折的康复治疗必须围绕功能恢复这一主题，根据不同的临床处理情况，制定相应的康复程序。当采用石膏等非手术的外固定措施时，在不影响骨折固定的前提下，应早期进行软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松等骨折病的发生；未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能；为消除肿胀、控制疼痛、减少肌肉痉挛，应注意局部处理；在复位固定稳妥的前提下，尽早进行功能训练，以早日完满地恢复功能。当采用手术治疗并获得稳妥的固定，不需再用石膏等外固定措施时，一般在术后治疗并获得稳妥的内固定，不需要再用石膏等外固定措施时，一般在术后数天，手术疼痛有所缓解后，即应开始功能训练，手术的好处在于提供了早期锻炼的机会，避免骨折病的发生，从而最大限度地促进肢体功能的尽早恢复。也有一些骨折必须手术，但又不能获得足够稳固的内固定，术后仍需辅以外固定时，也应视具体情况尽早锻炼。可见，骨折康复治疗总的原则是在确保内外固定的同时，强调一个“早”字运动疗法运动疗法是利用人体肌肉关节的运动来达到防治疾病 , 促进身心功能和发展的治疗方法 , 也称为体育疗法 ( 疗体 ) 。在骨科领域运动疗法常被用作功能锻炼的同义词，从这个意义上说，它是骨折康复的基本疗法，其他康复的基本疗法，其他康复措施则起辅助及补充的作用。运动疗法是一种需要病人本身的积极参与才能进行的治疗方法，因而是一种身心并重的疗法。在我国，古老的养生素早已将运动疗法发展到了比较完善的程度，有许多渊源久远、行之有效的体操项目，如五禽戏、八段锦等，近代发展的更具医疗目的且影响甚广的有练功十八法等，传统武术中的很多项目也有强身健体的作用，如太极拳等，在民间有广泛的影响。我国现代的运动疗法一方面按照西方医学思路构建了总体的学术框架，另一方面也吸收了传统养生和武术的精华，形成了我国现代运动疗法的特色。 设定运动处方后，非常重要的一点是要让病人明白处方的内容，了解医生的意图，从而充分发挥病人的主观积极性，提高锻炼的效果 常用物理治疗方案顾名思义，物理疗法就是指应用物理因素治疗疾病的方法，其内容包括应用天然或人工的物理因子，如电、光、声、磁、冷、热和机械等。常用的理疗方法有以下的这些种类。 温热疗法 是最常用的物理治疗方法，能够起到局部镇痛、增加局部血液循环、伸长胶原纤维、解除痉挛等效果。比较表浅的温热疗法有红外线和温水裕等，热力能够到达深层的则有超短波、极超短波、超音波等。有可分为干热和湿热两类，湿热可以到达体部深层，干热比较表浅，热力参透力较弱。温热疗法的注意点：存在以下疾病的病人不适宜应用温热疗法：循环障碍；感觉障碍；意识障碍；出血倾向；乳儿、幼儿；心功能不全失代偿；全身乳肿等，这些病人使用温热疗法时容易产生烫伤、灼伤等情况。 冷疗法 温热水和冷水浸浴是以往物理疗法的代理措施，冷水浸浴的直接作用是减轻疼痛、降低肌肉痉挛和血管收缩、抑制肢体肿胀。血管收缩后停止寒冷刺激可使表面血管扩张，从而增加局部血供，冷水浸浴的效果通常比热水浴持续时间长。 常用的冷疗方法 有冰袋冷敷法、冰块按摩法、全身或局部浸浴法、喷射法、循环冷却法和灌注法等。其中，冰敷是最常用的冷疗方法，能够明显地减轻肢体的肿胀，常在肢体创伤及手术后 72 小时之内应用。 冰敷的作用 强化胶原纤维；使局部血管收缩，减少再出血；放松受创肢体的肌肉；局部麻醉、止痛；消炎、降低局部代谢率、改变组织的反应过程，减轻局部炎症所引起的红、肿、热、痛。冰敷可将肢体肿胀疼痛减至最低程度。 有些病人在创伤后的急性期自行使用一些热性的中成药或膏药去“把伤吊出来”，效果常常会适得其反。一般建议在受伤 72 小时以内采用冷疗， 72 小时以后再使用热性药物。冰块用纱布包裹后，于局部作同心圆式的轻轻按摩 10-30 分钟，必须注意观察正常皮肤的感觉程度降低和末梢循环的状态。另外，还可直接在冰水中浸浴 10-30 分钟。当疼痛强烈时，用二氧化碳喷雾剂作局部喷射，可获得即时止痛效果。 冷疗时必须注意，不同的个体对寒冷的耐受性不同，要防止冻伤。 水浴疗法 是指病人在水中运动锻炼，利用水浴的物理特性如温水、冷水、浮力、水压等流体力学来进行物理治疗，包括全身浸浴两种。 水浴疗法的优点 身体在水中受到浮力影响，减轻其本身重要促进早期活动；温水中浸浴，可有镇痛、镇静、肌肉松弛的效果，并可增加关节活动度和肌肉的柔软性；流体力学使不同力量的肌肉均匀恢复；减少穿着对活动得影响；病人能够明确地看到关节的活动，增加训练的信心。在水浴疗法中，全身浸入水中为全身浴，患肢浸入水中为部分浴。 另外还有涡流浴，而冷水浴泽属于寒冷疗法。还有一种温水和冷水交替使用的交替浴，温水采用水温 38-40 ，冷水采用 13-18 ，先用温水 10 分钟，再用冷水 1 分钟，以后采用温水 4 分钟、冷水 1 分钟交替治疗，能够明显消肿。在水中还可以进行各种经过设计的运动，如辅助运动、支托运动和抗阻运动等，在水中进行三角肌肌力训练的方法，也可以进行水中的步行训练、平衡训练和协调训练。运动性和训练性水中治疗一般需由专业的治疗师指导和保护。 水浴疗法的注意点 水温和水压病人的循环和呼吸功能有较大的影响；下肢的负荷会随水位的加深而减轻；以浮力作抗阻运动时，浮力随水位加深而增大；体表面积越大，或运动速度越快，越易于感觉流体力学的特性；全身浴时，能量和内分泌代谢与陆地运动时有差异；不同的运动种类和方式对水温有不同的要求； 35-26 被称为无感觉温度，对生理影响最小；全身浴需 38-40 ，部分浴应为 40-42 ，游泳需 24 以上。 支具的使用 支具在骨折病人中有多种用途，正确使用可起到良好的作用，错误使用则会加重损伤。例如，使用腰围、护膝装置等，长期使用后腹肌、腰背肌、股四头肌等出现萎缩，稳定性反而降低，因此以短时间使用为好。从材料学上来说，支具材料的结构并不是说越坚固越好，而必须与其用途相适宜。 电疗法  高频电流频率超过 100000 赫以上的电流被称为高频电流，与低、中频电流相比，高频电流对神经经济肉组织没有刺激作用，但是有明显的热效应，而且这种热效应的成因与水、泥、蜡的传导性热效应也有显著的不同，在热的深度、强度、稳定性、均匀性、选择性、可控性等方面，则要显著优于传倒性热效应。 另外，体内有金属内固定物、心脏起博器的患者采用电疗时必须严格控制适应证。 超声疗法 超声波是一种机械弹性振动波，与光波有相似的物理性质。医疗应用的超声频率一般为 800-1000 千赫，声强多在 3 瓦 / 平方厘米以下，一般对组织不产生损害。超声振动具有刺激组织细胞的功能、松解组织粘连，以及软化瘢痕，是比较常用的理疗方法。 光疗法 是指应用日光或人工光源进行治疗的方法，根据光的波长不同，可分为可见光、红外、紫外线和激光等多种治疗方法。与电疗相似的是，这些不同波长的光在临时应用上也各有其不同的适应症和控制参数。以大家熟知的紫外线为例，它可分为 A 、 B 、 C 三个波段。 A 段波长为 320-100 微米，能引起荧光反应，适于抗过敏、抗佝偻病； B 段波长为 280-319 微米，能调节机体代谢，刺激组织再生和上皮的愈合； C 段波长为 18