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    骨折治疗进展课件.pptx

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    骨折治疗进展课件.pptx

    骨折治疗进展,浙江大学医学院附属第二医院骨科李伟栩,骨折治疗新进展,治疗理念更新治疗原则:AO到BO微创理念创伤控制理念围手术期抗凝骨质疏松骨折内科治疗牵拉成骨,技术进步锁定钢板发明髓内钉设计改进髓内钉置钉技术导航技术,一、骨折愈合二、治疗原则:AO到BO三、微创与创伤控制、导航、间接复位技术四、围手术期抗凝五、骨质疏松骨折治疗六、钢板设计改进七、髓内钉设计及手术技术八、外支架与牵拉成骨,一、骨折愈合,骨折的愈合过程,间接愈合,直接愈合,Richard Marsell,et.al;The biology of fracture healing;Injury,Int.J.Care Injured 42(2011)551555,骨折间接愈合的四个阶段炎性期软骨痂形成期硬骨痂形成期重塑形期,仅发生在绝对稳定固定时,它是骨单位重建的生物过程,通过内塑形完成 绝对稳定使骨折部位在生理负荷下的应变完全消除,使骨折的愈合没有出现肉眼可见的骨痂,发生于相对稳定固定时(弹性固定方法),包括膜内成骨和软骨成骨除了加压技术外,所有的固定方法均可视为弹性固定,提供相对稳定性。其特点是骨痂形成,一期或直接愈合,二期或间接愈合,间接骨愈合(骨痂愈合),组织在生理状态下可耐受的变形程度,在早期,当骨痂主要成分为软组织时,骨折端耐受畸形或组织应变的强度要大于后期的骨性骨痂,骨痂形成条件,只有当局部的应变小于编织骨所能耐受的程度,远近端的骨痂才能发生骨性连接当骨折端的活动过大时,硬骨痂无法桥接骨折端在骨折愈合的后期,过度的负荷使骨折块发生过多的活动不利于骨折的愈合,当应变过小时骨痂也无法形成当固定装置过于坚硬或骨折间隙过宽时,会产生低应变的环境,可发生骨折不愈合或延迟愈合,Perren应变理论骨痂形成需要一定程度的力学刺激骨折块之间的适当相对活动可刺激骨痂的形成,加速骨折的愈合,根据Perrens strain theory,骨折间隙越小,应变越大相同的应力作用于简单骨折和粉碎骨折,其中简单骨折产生的应变较大粉碎骨折可耐受两个主要骨折块之间有更大范围的活动,因为其总的活动被不同的骨折平面所分担,简单骨折(间隙小)用桥接钢板(相对稳定)固定后,骨折端的活动导致高应变,骨折愈合延迟甚至不愈合,复杂骨折(间隙大)用桥接钢板(相对稳定)固定后,骨折端虽有活动,但应变低,骨折发生有骨痂形成的愈合(间接愈合),二、骨折治疗的AO原则从AO到BO,切开 解剖复位 内固定,闭合复位 内固定,?,骨折治疗历史悠久,骨折治疗史,1770年 Lapejode Sicre internal fixation 1820年 John Kearny Rogers silver wire suture,近代骨折治疗概况,传统时期:20世纪前半叶,主要采用牵引、石膏、夹板等保守治疗恢复骨的连续性。问题:治疗时间长、畸形愈合、肢体关节功能障碍。,AO的产生:在分析二战期间骨折治疗的结果,骨折畸形愈合和伤残的比例较高,医生对传统治疗方法产生质疑。Danis对骨折直接愈合的发现。Danis与Mller的通信交流。,AO诞生的前提,控制手术感染技术的发展内固定材料的设计和在体内生物相容性的研究固定与骨折之间的关系的认识骨折愈合的认识,AO/ASIF,AO:骨连接研究会 Arbeitsgeminschaft fur OsteosynthesefragenASIF:国际内固定协会The Association for the Study of Internal fixation,AO协会的历程,1958年在瑞士成立1959在Davos成立研究机构1972年成立 AO国际部1984年成立AO基金会 AO在中国,骨折治疗的AO原则(早期),解剖复位坚强的内固定无创操作早期无痛功能锻炼核心:骨折块之间加压,坚强的内固定,骨折一期愈合。,过分强调解剖复位和加压固定在复杂的粉碎性骨折治疗出现一些问题,简单骨折,复杂骨折,力学固定(AO):50-90年代。在AO原则指导下的骨折解剖复位、坚强固定,达到骨折的一期愈合。问题:血运破坏,骨折不愈,内固定拆除后再骨折。,AO失败的主要原因,过分强调坚强的内固定,忽视了骨折断端和周围软组织血供的保护应力集中,内固定物与骨弹性模量之间的差异较大造成应力遮挡。钢板下血运破坏,骨皮质坏死再骨折。,传统AO治疗方法存在问题的原因,钢板压迫骨皮质坏死,骨折的治疗,九十年代,Ganz等 BO Biological Osteosynthesis 生理接骨术 骨折的治疗应保持骨的活性,尽量减少非生理 性干扰,提供骨折愈合的最佳生理环境。,AOBO的转化,骨折治疗的理念由机械力学向生物学方向转变使骨折治疗发生了彻底的改变。从骨折的绝对解剖复位、坚强内固定、骨折的一期愈合(AO),演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合(骨痂愈合)的生物学固定方式(BO)BO固定的关键是:必须充分重视骨与软组织的血供,骨折固定稳定而骨折端不需加压。,BO理念,BO:biological osteosythesis生物接骨术、生物学固定。认为骨折愈合的主要条件并非一期绝对稳定,而是有活力的骨块与骨干的迅速连接,不允许以牺牲局部血运的方式强求解剖复位。需要固定坚强而非骨折端加压。宗旨:最大限度保护骨折端的局部血运,最低限度破坏骨的生理环境,将医源性损伤降低到最低限度。,BO原则的实现条件,1 复位方法:要达到保护骨折部位的血运,不干扰骨折端生物学反应需要有间接复位方法(牵引复位和整复器复位)2 固定方法:有将医源性损伤降低到最低限度的全新的内固定方式3 理想的固定器材:设计并应用符合BO理念的、更合理的内固定物,BO原则下的骨折复位,BO原则下的内固定方式,生物学固定弹性固定,骨折块间产生微动,刺激有活力的骨块,通过骨痂迅速与主骨连接,骨折端微动能促进骨折的愈合。,骨折治疗理念的演化(AO-BO),三、微创理念及创伤控制,损伤控制性手术(DCO):既不同于常规手术,也不同于一般的急诊手术,是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则,包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤,起源可以追溯到20世纪前期,二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境,一时间可能产生大批的伤员,加上条件的限制,分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展,并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS的起源,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈,只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时,才须采用损伤控制手术ICU复苏计划性再手术模式处理。,损伤控制性手术的适应证,损伤控制手术分三个阶段:救命手术ICU复苏计划性再手术,MIPPO技术,minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis Krettek C Distal femoral.Transarticular reconstruction.Percutaneous plate and retrograde nail.,股骨远端骨折传统治疗方法,特殊设计的钢板体外瞄准架使微创得以实现,MIPPO技术的实质,1 骨折复位:间接复位 手法复位或骨折复位器复位2 骨折端:不显露或小切口3 以多个小切口代替骨折端直接显露的大切口。4 钢板从骨折远端插入,螺钉用瞄准器经皮固定。实现了对骨折端和骨碎块血供的保护。,关节面切开解剖复位干骺端闭合复位,骨折治疗导航技术,3DX线加红外线导航,(一)创伤骨科VTE预防,势在必行!,四、围手术期抗凝,创伤骨折病人VTE 的预防:小结,2009年6月:中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2012年2月:ACCP-92012年6月:中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2013年12月创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识,不得不做,不得乱做,小心地做,明白地做,骨科VTE:,创伤骨科患者深静脉血栓筛查与治疗的专家共识,概述与流病:1.DVT的临床表现 2.创伤患者DVT的流行病学危险因素:1.骨科大手术 2.脊柱骨折和脊髓损伤 3.骨盆、髋部和长骨骨折 4.多发性创伤 5.恶性肿瘤 6.心衰和呼衰 7.既往VTE病史 8.高龄 9.制动 10.其他因素风险评估量表辅助检查DVT筛查流程DVT治疗,骨折治疗的AO原则 中文版 2010.5,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,创伤,创伤骨科VTE预防不仅限于髋部骨折,下肢单部位骨折DVT发生率,天津骨科医院创伤骨科前瞻性研究2003.11-2004.10547例鲜四肢骨折DVT发生率股骨干骨折30.6%髋部骨折15.8%胫腓骨骨折10.8%发生于伤后3天内56.7%,陆云,马宝通等,Hitos K,Curtin P et al.创伤患者中的深静脉血栓:天津医院创伤骨科患者的前瞻性研究,64岁 女性外伤致左肘肿痛,活动障碍4小时血管神经检查无殊,诊断:左肱骨髁间粉碎性骨折 2.左尺骨鹰嘴骨折,病例:,术后第二天:上厕所时感乏力后跌倒,其后感胸闷、心悸、全身乏力,头晕不适。,处理:紧急予吸氧、心电监护、呼叫急诊心电图检查、心 内科、ICU急会诊,完善各项急诊化验。,病例:,血氧饱和度下降至70%人清醒 烦躁不安,ICU会诊:考虑肺栓塞可能性大,建议气管插管。,意识模糊、呼之不应、心率下降至32bpm,多科协作、共同性心肺复苏 心率回升至136bpm,病例,肺动脉CTA:左肺下叶内前基底段动脉、右上肺后段动脉、右下肺内前外后基底段动脉多发充盈缺损,考虑肺栓塞。,采取预防措施后DVT 发生率:,Russell 等对131例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发症进行了总结,虽然进行了围手术期抗凝药物与机械方法联合预防,但DVT 仍然是发生最多的并发症,发生率高达27%,Russell GV,Nork SE,Routt.J Trauma2001;51:1098-1103,静脉造影证实:2309例全髋关节置换术 患者,经物理与药物预防后VTE 发生率仍高达16%-30%,Lassen MR,Bauer KA,Eriksson BI et Lancet,2002,359,1715-1720,问题:抗凝的有效性,哪些骨科创伤患者需要抗凝 筛查,创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多,同时可能合并多种增加VTE风险的因素,其DVT发生率从5%58%不等。因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防、治疗。,尽管采取了预防措施,创伤骨折患者术前/后常规进行DVT 筛查是必须的!,专家共识建议所有创伤患者进行RAPT风险评估!,不同的风险程度选择不同的凝方法,2013 中国DVT诊断流程,中华创伤骨科杂志 2013,15:1013-1017,创伤骨科患者深静脉血栓筛查流程,所有骨科创伤患者急诊D-二聚体检测ELISA法 D-二聚体500ug/L为阴性,而老年人使用年龄*10ug/L为阴性标准,2013 中国DVT诊断流程,中华创伤骨科杂志 2013,15:1013-1017,创伤骨科患者深静脉血栓筛查流程,每隔2天查D-二聚体,2013 中国DVT诊断流程,中华创伤骨科杂志 2013,15:1013-1017,创伤骨科患者深静脉血栓筛查流程,创伤骨科患者DVT 预防,RAP5为低风险,DVT发生率为3.6%;5RAP14为中等风险,DVT发生率为16.1%;14RAP为高风险,DVT发生率为40.7%,小结,骨折后DVT发生率高所有骨科创伤患者须做DVT筛查风险高的患者需抗凝,2008年骨质疏松骨折诊疗指南,骨质疏松骨折患者特点1、制动后快速骨丢失,加重骨质疏松症2、骨折部位骨量低,骨质量差,复位困难,内固定物及植入物易松动、脱出3、疼痛延长卧床时间,加重病情,降低生活质量4、发生再骨折的风险明显增大5、易发生骨质延迟愈合甚至不愈合,五、骨质疏松骨折治疗,制动、无负重引起废用性骨量丢失,一项NASA和Balor 在健康受试者中进行前瞻性、对照试验显示17周制动以后,骨密度较基线下降明显,Adapt from L.C.Shackelford,et.al Resistance exercise as a countermeasure to disuse-induced bone loss;J Appl Physiol 97:119-129,2004,脆性骨折预示着下一次骨折风险增高,2.3,2.3,4.4,1.9,3.3,再次发生骨折风险RR绝经前后妇女,一项基于Medline1966-1999年文献数据汇总统计分析显示:,相比无骨折患者,Klotzbuecher et al.Patients with Prior Fractures Have an Increased Risk of Future Fractures:A Summary of the Literature and Statistical Synthesis J Bone Miner Res 2000;15:721-727,骨质疏松骨折外科治疗的同时,特别强调治疗骨质疏松症,骨质疏松骨折源于骨质疏松症,采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。,中华医学会骨科学分会.骨质疏松骨折诊疗指南中华骨科杂志 2008;28(10):875-878.,骨质疏松的治疗-药物治疗,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期,只诊断骨折,不诊断骨质疏松重视骨折治疗,忽视骨松治疗,骨质疏松药物治疗,联合用药:应评价潜在的不良反应和治疗获益,及药物经济学的影响。同时联合方案:钙剂+维生素D+骨吸收抑制剂或骨形成促进剂不建议同时应用相同作用机制的药物同时用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂疗效不会加倍,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期,钙剂,抗骨质疏松药物,维生素,防治骨质疏松骨折的基础措施,摄入足量的钙和维生素D低盐、适量蛋白质均衡饮食避免吸烟、酗酒慎用影响骨代谢的药物进行适度的肌肉锻炼和康复治疗,骨质疏松骨折防治的基础措施:,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志,2008;28(10):875-878,小结,骨质疏松骨折后骨量快速丢失骨质疏松骨折后二次骨折风险高骨折术后需进行抗骨质疏松治疗补充钙剂和维生素D基础上使用抗骨吸收药或促骨形成剂,六、钢板设计改进,锁定钢板解剖钢板远端锁定螺钉,锁定钢板,固定强度决定于内固定物本身,钢板不需紧密压向骨骼,保护了骨的血供;角度固定,避免了因螺钉松动或拔出继发成角;角度螺钉固定比普通钉更牢固;粉碎骨折不需另一侧附加支撑;不需或减少植骨;骨质疏松者更具力学优势,桥接固定,LCP的适应症/LCP能否解决所有“有问题的骨折”(problem fracture)?LCP的骨折不愈合问题如何把握内植物的刚度(Stiffness)和强度(Strength)?,骨折愈合过程与内植物失效时限之间的竞赛,“理想”的内植物应满足持久/稳定的固定促进骨折愈合,LCP,LCP?,核心理念的改变,Locked Plating of Distal Femur Fractures Leads to Inconsistent and Asymmetrical Callus Formation Lujan et al.,JOT 2010,证据等级:Level I/II 64 例患者 股骨远端骨折(AO/OTA 32A,33A-C)关节周围锁定钢板,术后6.12.24周后评价骨痂面积,钢板长度与骨痂体积相关性,基本无相关性,结论:术后形成的骨痂不连续、不对称弹性模量小的钛板产生的骨痂量大于不锈钢板,骨折不愈合率18.6%与年龄、糖尿病、吸烟史、开放与否、创伤评分无相关性,生物力学以及临床证据:锁定钢板装置固有的高刚度可明显抑制骨折块之间的运动,导致不恒定及不对称性骨痂形成,最终无法有效地促进二期骨折愈合的发生在缺乏骨性愈合的情况下内固定装置需要继续承受负荷,这最终可能导致内固定装置疲劳或固定失效而造成失败,锁定钢板系统具有包括对骨质疏松性骨质固定力量的提高,及其能提供一种具有更友好的生物力学固定装置等优点,这促进了该技术在临床上被迅速接受以锁定钢板对粉碎性骨折进行生物学固定依赖于骨痂形成的二期骨折愈合方式,而骨痂的形成是由骨折块之间的微动刺激产生的,可以通过主动或被动动力化得以促进。相反,如果骨折固定装置刚度过大从而阻止了骨折块之间的移动,则骨折愈合将会受到抑制,临床实践中已经探索了很多种降低锁定钢板装置刚度的方法,包括:-增加钢板与骨质表面的距离-增加钢板固定范围,使用长钢板-或使用更薄的钢板等但是,如果内固定装置刚度的降低是以牺牲内固定装置的强度为代价,易导致内固定装置的早期失效,通过提供弹性固定以及骨折块的平行对称移动的新型螺钉技术:对侧皮质锁定技术,可以在降低锁定钢板装置刚度的同时又能保持其固定强度,对侧皮质锁定螺钉装置固定于锁定钢板以及骨干的对侧皮质,其螺杆的直径相对变小而并不固定于钢板同侧骨皮质。螺钉干的弹性变形转化为弹性固定以及骨折块的对称性移动,允许螺钉干在同侧皮质钉孔中进行一定的范围内的弹性形变弯曲活动。当负荷增加时,对侧锁定螺钉的钉干变形导致其与同侧骨皮质接触,从而提供进一步的支撑以及并与同侧皮质之间产生应力分担。,刚度较传统锁定钢板降低刚度呈双相变化(初期尤其显著),骨痂体积 34%DCL 组(p=0.04)矿物质密度(BMC):49%DCL组(p=0.01),LP,DCL,CT Results,术后不同时间点两组骨痂体积的比较,DCL:内外侧骨痂均匀生长LP:1/2 的 骨折在钢板侧无骨痂生长,DCL,LP,DCL系统 VS.传统LCP,早期促进骨痂生长,骨痂质量更理想对侧皮质锁定固定技术通过弹性固定达到远近侧骨折间 近乎平行微动的效果,应力传导和分散更加理想有效降低装置刚度的同时,同传统LCP相比强度基本相 同不再依赖长钢板以增加内固定弹性标准锁定钢板操作技术,没有学习曲线,小结,锁定钢板是基于BO理念设计解剖钢板更利于治疗特定骨折远端锁定螺钉更利于骨痂生长,七、髓内钉,1设计更符合人体解剖(不同人种、股骨前弓、亚洲型PFNa)2适应症改变:如专家钉3在原有设计基础上,根据并发症及缺点改进(肱骨髓内钉直钉)4锁钉置入方式5髓内钉置入方式:胫骨钉膝上入路6阻挡钉使用,标准的胫骨髓内钉技术极度屈曲膝关节(90)Kuntscher,1940胫骨近端1/4骨折术中透视困难半伸直位胫骨髓内钉Tornetta术中保持膝关节半伸直位骨折复位、术中透视、胫骨轴线对位,体位屈膝1020,手术入路髌旁入路,进入关节腔内髌上入路不进入关节腔的髌旁入路,髌上经髌韧带入路 髌韧带旁入路 内侧有限切口髌韧带旁入路内侧延长切口髌韧带旁入路 外侧髌韧带旁入路。,影像学半伸直位,膝关节屈曲30,胫骨平行与地面,此时进行胫骨的正侧位透视时更为方便和实用。,6、在髓内钉主钉的一侧或两侧放置螺钉来限制髓内钉在宽大髓腔内的移动,以提高“骨骼-内固定结构”的机械稳定性。临床应用在长管状骨干骺端骨折中辅助髓内钉起到稳定骨折端在闭合复位穿钉的过程中,结合透视骨折端成角的方向,用阻挡钉辅助矫正成角畸形,Ilizarov 全环式多功能外固定支架(1950 年),八、外固定支架与牵拉成骨,牵引成骨的历史牵引成骨的生物学机制 保留骨膜切断骨干,1mm/每天/分4次牵引骨干。发现(1)在截骨处有BMP2 4 5 6 7的表达。而这些是促进骨生长的因子,而在停止牵引后2-3周有BMP3表达,这因子是调节骨形成和改建因子,说明牵引过程中有骨形成。(2)有VEGF和FCF-b的表达。所以牵引成骨被应用于骨缺损(骨髓炎、肿瘤、畸形、下肢闭塞性脉管炎),

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