我国新型农村合作医疗制度的建立与完善本科毕业论文.doc

我国新型农村合作医疗制度的建立与完善-来自抚州市的实证研究报告毕业设计（论文）原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重承诺：所呈交的毕业设计（论文），是我个人在指导教师的指导下进行的研究工作及取得的成果。尽我所知，除文中特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或组织已经发表或公布过的研究成果，也不包含我为获得 及其它教育机构的学位或学历而使用过的材料。对本研究提供过帮助和做出过贡献的个人或集体，均已在文中作了明确的说明并表示了谢意。作 者 签 名： 日 期： 指导教师签名： 日期： 使用授权说明本人完全了解安阳工学院关于收集、保存、使用毕业设计（论文）的规定，即：按照学校要求提交毕业设计（论文）的印刷本和电子版本；学校有权保存毕业设计（论文）的印刷本和电子版，并提供目录检索与阅览服务；学校可以采用影印、缩印、数字化或其它复制手段保存论文；在不以赢利为目的前提下，学校可以公布论文的部分或全部内容。作者签名： 日 期： 摘 要新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。本文从考察农村合作医疗制度历史沿革，分析其兴衰原因入手，参考各地具有代表意义的新型农村医疗试点工作研究报告以及相关研究成果，概括存在的普遍问题，进行规范分析。结合抚州市新型农村合作医疗工作展开实证研究，为进一步推进新农合发展提出政策建议。农村合作医疗发端于乡村建设运动时期先驱们的可贵实验，新中国成立后有过一个全面发展时期，但20 世纪70年代末农村经济体制改革导致其全面衰退。90年代以来的改革和重建，农村合作医疗制度逐渐恢复。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见，新型农村合作医疗制度在全国快速推进。农村合作医疗兴衰有一个明显的分水岭-70年代末经济体制改革前的全盛时期、之后的衰退时期。为什么存在这么一个明显的分水岭？其深层次原因是什么？笔者认为，是外部制度环境的根本改变。合作医疗保障作既是一种组织，也是一种制度安排，它的长久存在和正常运转取决于外在、更大的制度环境。而70年代末的经济体制改革，计划体制向市场体制的转型，传统合作医疗制度赖以生存的经济基础不复存在，传统的合作医疗制度在新的市场体制下已经不能够适应，才有了今日的新型合作医疗制度安排。从农村合作医疗发展历史沿革、兴衰原因分析，可以得出两个基本结论：（一）新型农村合作医疗制度, 并不是对传统农村合作医疗的全盘否定, 而是对传统合作医疗的一种扬弃。尽管传统的合作医疗存在着一定的制度组织缺陷, 但是其组织模式值得我们去研究并加以发展；（二）新型农村合作医疗制度应该是与市场经济体制相适应的、社会化程度比较高的，能够充分利用保险“大数法则”尽可能分散农民群众疾病风险的、具有社会保障性质的、社会化的医疗保障制度。新型农村合作医疗试点工作自2003年开始至今已五年时间，在各部门、各地区密切配合下，开展了大量工作，有关专家、学者在各地实践基础上进行了众多理论研究：有新农合工作中存在问题及解决办法的整体性研究，有商业保险在新农合制度中的作用的研究，有新农合工作中立法问题的研究，有新农合工作中模式选择的研究，有农民参与新农合意愿的专题研究，等等。通过对各研究文章的认真分析，可以得到两点结论。结论一：建立和完善新型农村合作医疗制度具有艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，实施新型农村合作医疗制度是个巨大的工程。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，实施新型农村合作医疗制度应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。结论二：新型农村合作医疗制度的实施尚处于初始阶段，问题不少；医疗具有公共产品性质，提供公共产品是政府的基本职能，因而，在构建具有可持续发展能力的新型农村合作医疗制度中，政府应履行更完全的职能，发挥更积极的作用。 新型农村合作医疗2004年7月在抚州市南丰县试点，随着2008年该市乐安、资溪两县开展新农合工作，全市实现了新农合工作全覆盖，截止目前共有255.2万农民参合，参合率为90.93%。4年来，全市各级党委、政府和有关职能部门认真贯彻落实中央和省有关新农合政策，做了大量工作，取得了阶段性的成果。但也存在一些不容忽视的困难和问题。新农合在制度设计上存在一定的局限性、在运行机制上还不尽完善：报销范围较窄，农民受益面较小；手续不够简化，家庭账户使用率较低；保障水平偏低，农民因病致贫、返贫的现象没有得到有效缓解；资金沉淀偏多，农民受益水平不高；约束机制滞后，医疗机构服务监管难；长效机制缺失，收缴农民个人资金难度大、成本高。目前农村医疗卫生服务体系难以适应新农合正常运行的要求：基础设施简陋，医疗设备陈旧；卫技人员匮乏，诊疗能力薄弱；经办机构建设滞后，工作效率较低。针对以上问题，结合前文所进行的分析，笔者建议：第一，尽快调整有关政策，完善试点方案，规范运作机制，为新农合深入持续发展争取政策支持，包括加快立法进程、建立稳定的财政投入增长机制、调整和完善有关新农合的政策和规定。第二，立足农民受益，督促有关部门将新农合的政策落实到位，为新农合深入持续发展探索成功模式。第三，巩固新农合成果，指导基层切实解决好在落实环节中存在的问题，为新农合深入持续发展奠定扎实基础。我国各地区农村经济社会发展很不均衡，实施新型农村合作医疗制度应因地制宜，采取多种模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。作为经济欠发达地区的抚州市，目前能做的就是坚定不移地贯彻落实好中央政策，坚持把新型农村合作医疗制度实施下去，在经济社会不断发展基础上逐步予以完善。关键词：新农合，研究，抚州目 录一、引言- 1 -（一）选题意义- 1 -（二）文献综述- 1 -（三）研究思路及方法- 2 -二、对农村合作医疗的历史考察- 2 -（一）农村合作医疗的历史沿革- 2 -（二）农村合作医疗兴衰原因分析- 5 -（三）小结- 6 -三、对当前新型农村合作医疗的总体考察- 6 -（一）对存在问题的概括与浅析- 6 -（二）对解决办法的规范分析- 8 -（三）小结- 11 -四、个案分析- 11 -（一）抚州市开展新农合基本情况- 11 -（二）抚州市开展新农合做法及成效- 12 -（三）抚州市开展新农合存在的问题- 13 -五、对策研究- 17 -（一）调整有关政策- 17 -（二）落实政策到位- 18 -（三）解决相关问题- 19 -六、结束语- 20 -致 谢- 21 -参考文献- 22 -一、引言（一）选题意义新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这是与市场经济制度相适应的、具有社会保障性质的造福于广大农民的医疗制度。当前，我国正在大力推行，其力度不断增强，覆盖面不断扩大。但在实施过程中，还存在相当多的问题和困难。如何有效实施新型农村合作制度就成为一个有着重要理论与实践意义的问题。（二）文献综述新型农村合作医疗试点工作自2003年开始至今已五年时间，在各部门、各地区密切配合下，开展了大量工作，有关专家、学者在各地实践基础上进行了众多理论研究。相关研究及主要观点如下：1、有关新农合工作中存在问题及解决办法的整体性研究。如孙绪民、桑爱友对我国新型农村合作医疗制度的调查与思考、罗遐、刘旭论构建发展型的新型农村合作医疗制度等文章探讨了试点中暴露出来的的制度设计问题和制度运行问题，针对问题提出解决思路，具有一定的参考价值。特别是李琼农村新型合作医疗制度研究：问题、措施与发展趋势一文在对新型农村合作医疗制度推行过程中存在问题及应采取的措施进行分析的基础上，对新型农村合作医疗制度的发展趋势作出了预测，为本人的研究提供了一定的思路。2、有关商业保险在新农合制度中的作用的研究。如李留法新型农村合作医疗商业保险运作模式探讨等文章对商业化保险运作模式的可行性及利弊进行了分析，并提出了商业化保险模式运作下趋利避害的措施。而魏晋才、陈昌岳制度创新，促进新型农村合作医疗可持续发展-宁波市北仑区新型农村合作医疗试点经验分析、谢小蓉、傅晨广州市番禺区新型农村合作医疗的实践探讨等文章介绍了新农合实践中依托保险公司管理、实行商业保险二次报销等经验做法，为进一步发展新型农村合作医疗提供了思路。3、有关新农合工作中立法问题的研究。徐翠平我国新型农村合作医疗制度的立法构想、吴萍、周春华论新型农村合作医疗制度中的立法问题等文章对加强新农合工作的立法必要性、可行性、立法原则及法律体系架构、基本内容作了全面阐述。4、有关新农合工作中模式选择的研究。王枝茂新型农村合作医疗制度模式选择-以山西为例的实证分析、邵德兴新型农村合作医疗制度绩效的比较分析-以浙江省萧山、桐庐和龙游三县（区）为例等文章对各地新农合制度模式的约束条件、主要类型、运行特点、运行绩效等进行了比较分析，对构建非均衡制度模式提出的参考意见。5、有关农民参与新农合意愿的研究。刘飞翔、林美容、涂玉珠农民参与新型农村合作医疗现状及意愿分析-基于对莆田市500户农民调查、戴溥之论社会资本与农村新型合作医疗保险制度的发展等文章对不同年龄阶段、不同文化程度、不同经济状况的农民的参保意愿展开调查，分析农民较低参与意愿原因，并对提高农民参与意愿提出了政策建议。此外，杨红燕政府间博弈与新型农村合作医疗政策的推行一文认为地方政府的利益分化和信息不对称导致政策执行中出现基层政府管理部门的道德风险和各级地方政府间的不平等博弈，并就此对提高新型农村合作医疗政策的执行效果提出了建议。黄春明、张秀兰海淀区新型农村合作医疗发展研究报告通过数据模拟方式，详细估算了山前山后在新农合与城镇医保接轨的不同方案下的资金缺口情况，提出了海淀区城乡医疗保障实现接轨的优先选择的方案。冀春亮、张艳丽新型农村合作医疗设置家庭账户的实践与思考一文对新农合工作中设置家庭账户的效果进行了实证分析。林志臣新型农村合作医疗计算机网络建设初探一文对建立高效快捷的计算机网络、提高新农合工作效率问题进行了探讨。另外，吴仪全面推进新型农村合作医疗发展等文章对本文的写作也具有一定的参考价值。（三）研究思路及方法本论文从考察农村合作医疗制度的历史沿革，分析其兴衰原因入手，参考各地具有代表意义的新型农村医疗试点工作实践，概括存在的普遍问题并进行规范分析，为新型农村合作医疗的发展寻找历史的依据与发展路径。在此基础上，结合抚州市开展新型农村合作医疗工作展开实证研究，为我国新型农村合作医疗制度的建立与完善提供意见建议。研究方法：在大量阅读相关文献及深入调查研究掌握第一资料基础上，采取总体分析与个案研究相结合、规范研究与实证研究相结合的方法，对我国新型农村合作医疗制度的建立与完善开展研究。二、对农村合作医疗的历史考察 新型农村合作医疗制度之所以加上“新型”二字，是因为它是在老农村合作医疗基础上的重建。深入了解农村合作医疗的历史沿革，探讨农村合作医疗兴衰原因，总结经验教训，对促进新型农村合作医疗制度发展具有积极借鉴作用。（一）农村合作医疗的历史沿革1、乡村建设运动时期。就如何解决农村的看病问题，乡村建设的先驱们作出了可贵的实验，其中颇为成功的，首推河北“定县实验”。1932年，基于当时农村恶劣的卫生状况，陈志潜博士在晏阳初的支持下，在河北省定县开展了基层卫生调查，建立了中国第一个以县为单位的县、乡、村三级保健制度。保健网的建立成效显著，1934年华北霍乱特大流行，该县只发生少数几例，无一人死亡。且整个保健网的经费平均每人每年仅为0.10元左右，即使是比较穷的社区也能承受得起。乡村建设先驱者们的努力促成农村卫生实验逐步演变为国民政府的政府行为。1934年，国民政府卫生署颁行县卫生行政方案，1937年公布了县卫生行政实施办法纲要。“定县模式”是以社区为载体，进行统筹规划、运行的范例，值得进一步探究。2、抗日战争、解放战争时期。低成本、高效率的“定县模式”的推广在国民政府时期收效甚微，到抗日战争开始时，设立卫生院或县立医院的县不到全国当时总县（区）的1/10。19371949年，战争不断，国民政府时代的农村卫生工作基本停止。中国共产党领导下的卫生事业发展历史中，农村合作医疗最早可追溯到抗日战争时期的“卫生合作社”。1944年一度流行伤寒、回归热，农民病人去医院不方便。陕甘宁边区政府应群众要求，委托大众合作社设立医疗机构，由大众合作社与保健药社投资，并吸收民众团体及私人股金，成立卫生合作社，性质为“民办公助的卫生合作社”。卫生合作社医生不受办公时间限制，病人随到随诊，看病免费，药价低廉；工作人员实行供给制，家属吃优待粮。这种合作社性质的卫生医疗机构一直延续到新中国成立初期。3、新中国全面发展时期。1966年8月10日，在覃祥官的努力下，新中国历史上第一个农村合作医疗试点“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。其做法是，农民每人每年交1元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药不要钱。农村合作医疗做到了“有病早治，无病早防”，受到了人民群众的热烈拥护。1968年下半年，毛泽东就乐园公社农村合作医疗作出亲笔批示，此后，农村合作医疗在全国95%以上的农村迅速推行。4、全面衰退时期。20 世纪70年代末，农村经济体制改革首先冲击了农村卫生组织，卫生院陆续下放到乡政府管理，农村卫生组织在人、财、物等外部条件上发生了很 贾维谦.陈志潜教授 http:/www.myhxf.org/documents/chenzhiqian.html中国农村医疗卫生事业发展历程回顾 史永丽,孙淑云.农村合作医疗制度的起源及其法律性质 胡振栋.覃祥官：中国农村合作医疗之父 大的变化。进入80年代后，随着家庭联产承包责任制在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失，由1970年代鼎盛时期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右。被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。5、逐渐恢复时期。20 世纪90年代以来，党和政府为了扭转这种局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。1993年中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。 1997年1月，中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。2002年10月29日，中共中央和国务院发布了关于进一步加强农村卫生工作的决定，要求到2010年，使农民人人都能享受初级卫生保健；今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。6、新型农村合作医疗制度的建立及特点。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见，全国各地实施该制度进入快速推进阶段。截至2007年9月30日，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53，参加新农合人口7.26亿，参合率为85.96。新型农村合作医疗制度较之以往的合作医疗制度其不同之处主要在于：首先，新型合作医疗制度的资金筹集由政府唱主角，中央政府对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均 10 元（2006年提高为20元，2008年提高到40元）给予补助，地方政府对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于 10 元给予补助。其次，新型合作医疗是以保“大病”（住院）为主，兼保“小病”（门诊）。其三，参加农村新型合作医疗以户为单位，避免了“一人参保，全家吃药”情况的发生，也增强了基金筹集的力度。其四，资金支付实行分级、分段、分项的原则。分级支付，指辖区内政府所办的公立医院（卫生院）住院与经转诊到辖区外指定的三级医院住院或外出因急诊到就近公立医院就医所发生的医药费用，其起付线、报销比例和最高封顶线都有区别，辖区内报销比例高于辖区外报销比例；分段支付，指将发生的住院费用根据不同的数额分段，每段的报销比例不同，住院费用越多，报销的比例越高；分项支付，指门诊发生的费用，除规定不予报销的项目外，药费和医疗费用均按规定比例报销。 张自宽,赵亮,李枫.中国农村合作医疗50年之变迁http:/www.chinaelections.org/NewsInfo.asp?NewsID=92849吴晶,崔静.我国新型农村合作医疗参合率已达85.96% （二）农村合作医疗兴衰原因分析农村合作医疗兴衰有一个明显的分水岭-70年代末经济体制改革前的全盛时期、之后的衰退时期。为什么存在这么一个明显的分水岭？其深层次原因是什么？笔者认为，是外部制度环境的根本改变。合作医疗保障作既是一种组织，也是一种制度安排，它的长久存在和正常运转取决于外在、更大的制度环境。而70年代末的经济体制改革，计划体制向市场体制的转型，传统合作医疗制度赖以生存的经济基础不复存在，传统的合作医疗制度在新的市场体制下已经不能够适应，才有了今日的新型合作医疗制度安排。在计划经济体制下，首先，农民的身份、获利机会受到了严格管制，与农村集体相联系的合作医疗制度之外，不存在或存在潜在性的外部收益机会很少，农民脱离集体搜寻就业的成本很高，合作医疗组织中的农民如果退出合作医疗其总福利将下降。其次，在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的。药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的；同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在不变量；与合作医疗制度紧密相关的医务人员(赤脚医生)，事实上，也是农民中的成员之一。若其寻求额外的收入，面临的损失很大， 因此他们也不愿改变自己的行为。再次，建国后的几十年间有两项措施促进了农村合作医疗的推广，一是恢复振兴中医, 强调使用中医的草药和技术；二是对赤脚医生的培养。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的公共问题。最后，计划体制下的社会意识形态与个人意识形态有着高度的一致性，国家利益和集体利益高于一切。社会互助不仅是社会所提倡的，而且成为人们的自觉行动。任何有损公共利益的行为都将受到其他社会成员的谴责和集体的惩罚，从而淡化了农民个人主义行为，是合作医疗组织节约组织费用、风险交易费用等各项费用的强有力手段，从而使得这种安排几乎在无成本状态下运行。从资金来源来看，主要是集体，资金的筹集与运用也在低成本状态下运行。1978年农村实行家庭联产承包责任制后，集体经济随之瓦解，农户成为独立自主的经营单位，农村合作医疗由此失去了集体保障。加上自身的诸多问题，合作医疗走向萎缩。而且，改革开放初期的中国社会是一个比较“混乱”的社会， 经济体制面临转轨，各种思潮冲击着人们的观念。在当时的社会环境下，合作医疗无法得到正确的认识，也无法做出实事求是的判断。将合作医疗认为是“文化大革命”的产物，没有认识到合作医疗是社会主义制度下的优越性体现，就对其加以全面的否定，农村合作医疗出现了从“一哄而起”到“一哄而散”的局面。此外，在这场社会经济体制转型中，政府角色的 新华社.全国农村合作医疗不断发展 “赤脚医生”队伍日益壮大，人民日报1973，9，27转变也是合作医疗制度变迁的一个重要方面。原来的政府是全包全揽，社会事务基本靠国家行政力量得到解决。这种方式的优点是显然的，诸如社会保障等事务以行政命令的方式解决，其执行力度和统一性较突出。但是缺点也是显然的，政府包揽一切，不堪重负，行政效率低下，而相对活跃的社会力量却长期得不到发展。建立社会主义市场经济是国家的改革目标，医疗卫生事业也随市场经济体制的建立逐步被推向市场。以家庭联产承包责任制为主的农村经济结构调整，农村集体经济迅速解体，农民医疗保健费用也相应的主要由集体支付转变为主要由个人和家庭支付。医疗服务主体也日趋多元化，许多医疗服务机构由过去的事业单位逐渐演变为独立自主的经营实体，追求利润最大化日益成为医疗服务提供方的行为目标。市场制度约束下的农民已显示出理性主体的特征，利他主义意识的降低正是与市场竞争相适应的个人主义的强化，这正是制度转化的结果，也是市场期待其参与主体所应具有的行为。在充满信息不对称的健康领域，强制性的或自愿性的传统合作医疗组织结构都不具备存在的基础。市场化的医疗服务体系对合作医疗更具有釜底抽薪之效。尽管曾经有过辉煌的经历，在实践中发生过巨大的作用，但农村的医疗保障已不可能恢复或重建过去小范围互助合作、集体保障性质的低水平合作医疗制度，而只能建立适合社会主义市场经济体制的、社会化程度比较高的，由政府和农民、集体和个人共同负担的，具有社会保障性质的新型农村医疗保障制度。充分利用保险的“大数法则”来尽可能分散农民群众的疾病风险， 把农村集体保障性质的合作医疗逐步推向社会化的医疗保障-逐步完善的新型农村合作医疗制度。（三）小结从农村合作医疗发展历史沿革、兴衰原因分析，可以得出两个基本结论：（1）新型农村合作医疗制度, 并不是对传统农村合作医疗的全盘否定, 而是对传统合作医疗的一种扬弃。尽管传统的合作医疗存在着一定的制度组织缺陷, 但是其组织模式值得我们去研究并加以发展；（2）新型农村合作医疗制度应该是与市场经济体制相适应的、社会化程度比较高的，能够充分利用保险“大数法则”尽可能分散农民群众疾病风险的、具有社会保障性质的、社会化的医疗保障制度。三、对当前新型农村合作医疗的总体考察（一）对存在问题的概括与浅析通过对以上几十篇文章的研究分析，各地实施新农合工作中暴露出的问题可概括为以下几方面：1、筹资水平低、难度大。新农合明确了基金的来源由个人、集体和政府多方筹集，但总体上筹资水平不高。政府方面，经济发达地区各级政府可基本按规定标准投入资金，即年人均不低于20 元，但一些经济欠发达地区难以达到这个标准；个人方面，一些地方为降低制度执行难度，制定了较低的个人筹资标准，与我国农村人口的人均医药费用水平相比有很大的差距。“2004年，农村居民家庭人均医疗保健消费支出131元。然而当年合作医疗的筹资总水平为人均30元，用每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫问题”。另一方面，筹资成本普遍较高，每年要进行大张旗鼓的宣传发动，挨门逐户地收费；少数地方存在捆绑收费、搭车收费、无原则摊派、垫资、截留基金等现象，所筹资金很难完全上缴到位，这类事件大多发生在经济欠发达地区，基金筹不齐、上缴不齐现象较为普遍；农村青壮年人员的高流动性直接导致新型农村合作医疗的扩面难、基金征缴难；有些地区的县、乡财政紧张，导致新型农村合作配套资金筹措难。2、受益面小。新农合是以大病统筹为主的医疗互助共济制度。基金的使用范围主要用于报销参合农民的住院费和门诊医疗中的大病治疗费。坚持大病统筹就不可避免地会抬高起付线，降低受益面。对广大参合农民来说，患大病的概率很小，轻病、小病得不到补偿，仍然是自费医疗。面对较高的医疗费用水平与总体筹资水平偏低的矛盾，农民看病只能实现较低的补偿率。“2005年上半年，安徽省16个试点县共有6万多住院农民获得报销，其中农民在乡外住院人均费用为3910元，农民自身平均负担3023元”。低水平的补偿不足以缓解农民医药费用的负担。因此，对农村居民参合的吸引力降低。3、基层医疗服务不规范。一些定点医院人均看病费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题较突出。一些医务人员诱导病人对医疗服务和药品过度消费。乡镇卫生院、村卫生室的医疗条件普遍较差，农村医疗技术人才匮乏，水平普遍较低，在一定程度上满足不了参合农民的医疗需求。老百姓对乡镇卫生院的评价是“小病懒得去，大病看不了”；而大的医疗机构不合理用药、不合理检查、医院管理不善、监管不力等问题，加重了农民的负担，加大了合作医疗基金运行风险。4、管理欠科学。大病医疗保险的资金筹集、基金补偿和使用多是靠经验评定，基金筹集的数额和补偿的起付线、封顶线，缺乏科学的保险测算技术。如果保险基金去年亏空了，补偿起付就抬高点或者封顶线下移点。而不是以科学的管理测算方式去管理基金，规避风险。政策的多变降低了老百姓对合作医疗制度的信任。 李琼.农村新型合作医疗制度研究:问题、措施与发展趋势J.吉首大学学报(社会科学版),2007,(9)，第156页孙长华.新型农村合作医疗制度的问题与对策 李栋桦.新型农村合作医疗制度实施中的问题探讨J.法制与社会,2007,(1)罗遐,刘旭.论构建发展型的新型农村合作医疗制度J.中国初级卫生保健,2007,(1)，第1718页5、农民对新农合缺乏正确认识。有些地区并非农民拿不出钱来，而是农民不愿意参合。即使是在较低的个人筹资标准下，由于宣传和引导工作缺乏针对性和实效性，使许多农民对新农合缺乏认识和了解。调查表明，“25%的农民对补偿程序一点都不清楚，有近30%的农民反映他们对当地的合作医疗的补偿标准一点都不了解，有80%的农民对合作医疗基金运行情况一点都不知晓，大多数农民不知道自己的10块钱在哪里、怎么用的”。很多农民对于该项制度的了解，仅限于“每年上交10元钱，看病的时候按比例给予一定程序的报销”，对于其中的细节性问题，如转诊所需要办理的一系列手续以及报销的范围、标准等等，全然不知。加之自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念淡漠；部分农民对新农合期望值过高等因素造成农民自主参合的意识不强。（二）对解决办法的规范分析新型农村合作医疗主要涉及农民、农村合作医疗管理机构、农村医疗供方、医药供应商和政府等五方主体，五方主体的相互作用就构成了新型农村合作医疗的主体框架。建立和完善新型农村合作医疗制度的最终目的，是解决农民的医疗健康问题。而政府创建良好的制度环境，协调合作医疗组织、医疗供方和医药供应商三方利益，则是新型农村合作医疗顺利实施的关键。新型农村合作医疗存在的五个方面的主要问题，在政府主导下，五方主体发挥好各自功能作用，就能得到有效解决，达到其最终目的。1、政府:政策的制定与执行者、出资人、管理监督者。（一）政策的制定者与执行者。公共管理理论认为，政策成败的关键不仅在于政策本身是否科学，而且在于政策能否得到妥当的执行。当政策执行者与政策本身利益不一致时，会导致政策执行出现偏差。在新型农村合作医疗制度建设问题上即存在此问题。中央和地方政府分别作为政策制定和政策执行的主体，表现出了不同的态度。由于新型农村合作医疗制度涉及农民的医疗保健和农村劳动力素质问题，事关农村经济长远发展和社会全面稳定的大局，中央政府对其给予了高度重视，并制定了相关支持政策。而地方政府决策者的主要目标是追求本地区、本部门政治、经济利益最大化。开办合作医疗费时费力又费钱，短期内效果又不明显，因此很难积极开展该项事业。因此，一方面，要使地方政府执行新农合政策与其政治、经济利益相一致；另一方面，采取措施对地方政府的行为进行有效的监督，并合理调整上级政府的政策，促进各级政府行为的规范化和制度预定目标的实现。（二）出资人、管理与监督者。新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持的一种医疗保障制度，政府的责任不仅仅体现在制度设计，也体现在财政投人上，同时还是监督管理者。一是内部业务管理, 要求合作医疗管理机构通过规范管理，达到为民、便民和利民的目 罗遐,刘旭.论构建发展型的新型农村合作医疗制度J.中国初级卫生保健,2007,(1)，第1718页杨红燕.政府间博弈与新型农村合作医疗政策的推行J.云南社会科学,2007,(1)的, 使合作医疗的各项工作有序进行。二是合作医疗的基金管理，这是合作医疗管理机构的中心工作。政府对合作医疗基金的管理应建立一个法定框架，包括有关管理委员会组成的规定和合作医疗运行中监督体系的建立等。政府需要明确具体的监督机构, 并保证其拥有足够的资源。一方面，承担确保资金的收支平衡和防止各种形式的挤占和挪用的责任；另一方面，保证合作医疗资金的使用合理和合规， 从筹集、管理和使用等各个方面对合作医疗资金进行监督管理。三是要建立一定的机制来控制医院的投机行为。为促使医疗机构以合理的价格提供多种适宜的服务，政府与合作医疗应相互配合，同医院协商签订合同，并监督医院行为。另外，作为制度的推进方，政府需引导参加合作医疗组织的农民应向组织缴纳一定的医保费，一方面使合作医疗组织运行有一定的资金保证，另一方面防止“搭便车”行为。“总之，对于新型农村合作医疗来说，政府不仅要使财政投入到位，组织支持到位，而且要监管到位”。2、农民: 理性选择中的主体地位。制度理性假说认为：农民并不是保守、非理性的，农民也是理性人，在不同的制度之下，农民的理性行为也是变化的，这种变化不仅表现为农民的行为随着经济制度的变化而变化，也表现为农民的政治行为和社会行为随着农村政治制度和社会制度的变化而改变。对于农村合作医疗制度来说，农民对合作医疗的认知程度决定了农民的参与程度。农民是合作医疗的需求方，其理性预期的成本收益分析受到历史因素、制度环境以及对自身健康状况、个人对待风险的态度的制约。农民作为理性经济人，深知健康对劳动力生产能力的作用，一般而言，随着收入的提高将增加健康投资。然而就目前农民的收入状况而言，参加合作医疗是一个理性的选择。农民对制度拥护并缴纳一定额度的保费，是合作医疗运行的第一步，也是整个制度建立与运行的基础和前提。传统合作医疗的成功正是在于它起源于农民自发的医疗互助组织，反映了农民的根本愿望。而重建合作医疗乏力的关键，是因为在一定程度上合作医疗已经丧失了农民的拥护。依靠政府力量自上而下建立的合作医疗制度基础不牢，不可避免地呈现后继乏力的特征。建立合作医疗制度的目的是为了解决农民医疗费用难题，改变农民无钱治病、因病致贫、因病返贫的状况。农民作为新型合作医疗制度主体之一，其利益保障应处于核心地位。如果不能使农民有效参与管理和监督，则新农合的发展存在着重大的隐患，可持续发展面临困难。新农合是关系农民切身利益的大事，只有广大农民参与管理和监督，新农合才能得到广大民众的拥护和支持。新农合在发展中遇到的诸多问题也只有靠广大的农民群众才能得到解决。因此，实施合作医疗的乡镇必须建立由23名村民代表参加的管理监督机构，尊重群众代表的意见，对所提出的问题予以认真 罗遐,刘旭.论构建发展型的新型农村合作医疗制度J.中国初级卫生保健,2007,(1)，第1718页研究解决，充分保障农民在新农合制度正常运行中的主体地位。3、管理机构：功能的强化与组织的健全。传统的合作医疗制度能成功运行，一个非常重要的原因就是借助了具有一定经济实力的人民公社、村集体这些兼有政治和经济性质的组织。农村合作医疗管理机构的存在是要体现社会公平和保证制度运行效率，这种公平和效率须得借助一定的制度保障或者说强有力的组织机构。然而，现阶段的新型农村合作医疗管理机构不健全，功能不完善，使得新型合作医疗的推行乏力。因此，当前的一项重要工作就是建立健全农村合作医疗管理机构，第一步是完善新型农村合作医疗工作人员编制。编制缺乏是全国普遍存在的问题，许多地方农合办的工作人员都是从其他部门借调的，特别是乡镇这一级的农合办没有专职工作人员，这对新型农村合作医疗的持续发展极为不利。同时，要加强对新农合管理人员的培训。新农合毕竟是一项全新的工作，大多数工作人员没有经过系统全面的培训，一些新农合管理人员对有关政策并不完全清楚，对有关的技术方法也尚未掌握，因而，加强对管理人员的培训是一项紧迫的任务。另外，新农合中大多数的补偿工作和报表管理还在用手工操作，工作量很大，精确度也受到影响，实施监督检查存在很大困难，因此，在新农合工作中加强信息化管理就显得极为重要。4、农村医疗供方：正式与非正式的融合与竞争。作为农村医疗供方存在着正式机构和非正式机构。正式机构主要是由政府直接举办，基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非医疗服务。对于非正式的营利机构，在政府对资源条件、服务价格、服务质量等方面的监管下按企业方式运作，充分竞争。正式机构与非正式机构在长期的博弈过程中已经形成了一种隐性的分工关系。由于非正式医疗机构在农村地区具有良好的网络优势，其在解决农民最基本的医疗问题上占有先机。一些调研表明，在农村地区一些患感冒等小病的农民更喜欢到私人诊所取药。应将合作医疗的起点定位于非正式医疗机构，在农村医疗服务体系中形成“守门人”机制。为合作医疗组织中农民提供医疗服务的医疗机构（比如定点医院），在新型合作医疗中容易产生“寻租行为”，政府部门应加强监管。由于合作医疗服务具有一定的私人产品性质，需引入合作医疗的竞争机制，打破医疗垄断，有利于合作医疗机构提供较好的医疗服务。引入合作医疗竞争主要从两个方面入手：一是要在合作医疗机构内部形成竞争局面，二是要在合作医疗外部形成竞争压力。发展私人医疗机构和药品零售企业，使之能够提供部分医药服务， 李琼.农村新型合作医疗制度研究:问题、措施与发展趋势J.吉首大学学报(社会科学版),2007,(9)，蒋中一.山西省新型农村合作医疗试点工作调查J红旗文稿,2007,(3)刘敦.对潜山县割肚乡三里村的新型农村合作医疗的调查报告与思考打破合作医疗机构提供医药服务的垄断性。5、医药供应商：药品流通领域要规范。为了使药品流通领域得以规范，需要做到以下几点: 药监、卫生等相关管理部门制定出台有关医药供应商的管理办法；实行医药供应商的市场准入制；制定医药供应商注册培训制度；制定药品备案制度，药品进入市场须经药品监督管理和卫生部门的备案。通过规范药品流通领域，遏制药价虚高，降低农民看病的成本。日前，云南省各地进行的“新农合药品统购统配管理”效果良