内容围术期疼痛管理与快速康复医学课件.ppt

THANK YOU,优化疼痛管理 促进术后康复,王 俊中国医科大学第一医院,ERAS何以如此“火”？,精准外科的理念微创外科的趋势MDT的工作模式 卫生经济学的需求麻醉学科的技术进步,ERAS,时代的要求,胰十二指肠切除术Clinical Nutrition 2012,胃切除术Br J Surg 2014,食管切除术Ann Surg.2014,头颈外科Eur Arch Otorhinolaryngol.2014,膀胱癌根治术Ann Surg.2014,ERAS指南,结直肠切除术Clinical Nutrition 2005,ERAS 术后快速康复，加速康复外科，快通道外科,促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015）结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015）中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）,内 容,围术期疼痛管理与快速康复医学 APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理 预防性镇痛 多模式镇痛 右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,围术期疼痛管理指南,2012,2016,2013,多学科疼痛管理专家共识（2016）,围术期疼痛管理指南,APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式,急性疼痛管理（APS，AcutePainService）,急性疼痛服务（APS）,成人手术后疼痛处理专家共识,APS是一种系统化的运行模式,成人手术后疼痛处理专家共识,优化镇痛，改善功能，早期活动,急性疼痛管理（APS，AcutePainService）,围术期疼痛管理与快速康复医学,Mark Rockett,et al.Anaesthesia&Intensive Care Medicine.2013 Nov 14(11):47779,ERAS是近20年来外科领域的创新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”：Fast Track Surgery（FTS）1,2,3,4,52005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）：术后加强康复程序共识6,1.Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.2.Wilmore DW,et al.BMJ.2001 Feb 24;322(7284):473-6.3.Kehlet H,et al.Am J Surg.2002 Jun;183(6):630-41.4.Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.5.Kehlet H,et al.Br J Surg.2005 Jan;92(1):3-4.,6.Fearon KC,et al.Clin Nutr.2005 Jun;24(3):466-77.,ERAS理念的核心 减少创伤及应激,更全面地重视微创理念,Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.,通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复,多模式干预减少手术应激反应,围术期促进术后康复的因素,ERAS 可缩短住院时间2.5天,ERAS：缩短患者住院时间,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40.,ERAS可降低并发症发作风险47%！,ERAS：降低患者并发症发作风险,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40,ERAS可降低患者再入院风险20%,ERAS：降低患者再入院风险,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40,ERAS可降低死亡风险47%！,ERAS：降低患者死亡率,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40,ERAS理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境术后第一天下床活动 2小时之后每天下床活动 4-6小时,Clinical Nutrition(2005)24,466477Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低 组织氧合下降血栓栓塞,术后尽早活动的前提良好的疼痛控制1,Fearon KC,et al.Clin Nutr.2005 Jun;24(3):466-77.Kehlet H,et al.Am J Surg 2002;183(6):63041.,Effective pain relief is a key adjuvant measure to encourage postoperative mobilisation1.,疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素1：,控制术后状况,降低并发症发生和促进康复,术前咨询和培训,减少 应激,缓解疼痛,肠内营养,运动锻炼,促进生长,1.Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.,内 容,围术期疼痛管理与快速康复医学 APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理 预防性镇痛 多模式镇痛 右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,围术期疼痛管理,急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院 2014)原因:主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当,而非新技术或新药发展不足,优化围术期疼痛管理,围术期镇痛 围术期定义：从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天预防性镇痛采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏化形成的治疗手段，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的镇痛效果多模式镇痛,持续术后疼痛的危险因素,预防性镇痛的理论依据,指南精粹：多模式化治疗高质量证据，高推荐强度：推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇痛的一部分；对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑对儿童及成人患者采用手术特定地点周边区域的麻醉技术；胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗阻风险的患者。,术后急性疼痛的机制,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs药物抑制外周炎症,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,多模式镇痛应当是“预防性镇痛”,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,Guidelines on the management of postoperative pain 2016,胸段硬膜外阻滞,开放手术良好镇痛减少肠麻痹减少胰岛素抵抗减少体重下降,硬膜外镇痛需要更多升压药物治疗,Randomized Clinical Trial on Epidural vs Patient-Controlled Analgesia for Laparoscopic Colorectal Surgery Within an Enhanced Recovery Pathway.Ann Surg,2014.,胸段硬膜外阻滞,腹腔镜结直肠手术不作推荐镇痛不全尿储留下肢感觉运动阻滞低血压发生增加,围术期应用的辅助镇痛药物,摩根麻醉学第五版,内 容,围术期疼痛管理与快速康复医学 APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理 预防性镇痛 多模式镇痛 右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,研究目的,研究设计,研究病例,前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究9个中心，每个中心各观察24例（每组12例）,择期全麻腹部手术患者（胃、肠、肾、肝脏手术包括开腹及腹腔镜辅助下的胃肠手术）,右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究,盐酸右美托咪定注射液用于腹部手术后静脉镇痛的有效性和安全性,研 究 方 案,镇痛药消耗量PCIA按压总次数和有效按压次数手术切口疼痛VAS评分补救措施患者恶心呕吐评分患者满意度评分,试验药物有效性指标,安全性指标,患者术后生命指标：BP SpO2，HR患者镇静评分排气时间其他,说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物7.1 g（12.5%）,研 究 结 果 术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）,说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按压次数,*,*,研 究 结 果 PCIA按压次数,说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳,*,*,*,*,研 究 结 果 手术切口疼痛VAS评分,*,*,*,*,右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA减少患者术后24h使用补救药物的次数,研 究 结 果 术后24 h使用补救药物的次数（哌替啶 50mg/肌注）,研 究 结 果 恶心呕吐发生率,说明：1.统计方法：卡方检验.2.表中所有数值：%。3.恶心：无,0;其它,1.4.呕吐：无,0;其它,1.,右美托咪定显著降低术后恶心 呕吐发生率,*,*,右美托咪定提高患者术后镇痛满意度,研 究 结 果 患者满意度,*,*,*,*,*,*,说明：1.统计方法统计方法：卡方检验和累计logit模型.,说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values.3.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定联合阿片类药物与对照组相比镇静效果差异无统计学意义,研 究 结 果 患者术后镇静评分,研 究 结 果 排气时间,说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sided P values3.表中所有数值：平均值标准差,右美托咪定组与对照组相比排气时间差异无统计学意义,研 究 结 果 总体不良事件,说明：1.表中所有数值为人数,减少镇痛药物消耗量减少PCIA按压总次数和有效按压次数降低切口疼痛VAS评分降低患者术后恶心呕吐发生率改善术后睡眠质量提高患者满意度患者镇静评分不增加不增加手术后其他不良反应,研 究 结 论,右美托咪定 200g+舒芬太尼 100g,激动受体，对受体激动活性低，对受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：镇痛效价是吗啡、地佐辛的48倍，哌替啶的3040倍,无欣快感、躯体依赖潜力极低,呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用,无烦躁不安焦虑等不适感,诺扬布托啡诺,布托啡诺药理特性,最佳配伍最佳剂量方案个体化特殊人群（儿童、孕妇）对患者远期康复的影响,右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛多中心临床研究,正在进行中。,感谢聆听！欢迎讨论!,