浅谈市场化下的中国医疗改革困境及原因分析.doc

浅谈市场化下的中国医疗改革困境及原因分析摘要本文讨论了中国医疗改革从以政府调控为主导到以市场化为主导的变迁过程中遇到的问题，并结合经济学的实证分析方法对现存问题进行研究，指出我国医疗卫生体系存在的固有缺陷，同时为我国的医疗改革提出粗浅建议.关键词医疗改革；市场化；政府困境；原因分析 计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就. 当时，计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通 过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健 康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的 水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫 生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括：医疗卫 生服务体系的布局与服务目标合理；医疗卫生工作的干预重点选 择合理；形成了广覆盖的医疗费用保障机制. 当然，在收获的同时，这一时期医疗卫生事业发展中也存在 问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投 入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫 生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上 依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上制 约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外， 城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一 定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足 的问题，如此等等. 然而，计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就， 关键的因素又在哪里？我们认为，计划经济时期中国之所以能够 在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障 机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医 疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不 同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政 府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得 到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提 高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发 展的基本需要. 改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某 些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，医 疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的 所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织 与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不 同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗 卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目 标。在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村 合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的 体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗 制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其 他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到 了很大困难。除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、 药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生 事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断 弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走 向全面市场化.医疗领域市场化，可以细分为两类：一类是医疗保障的市场 化，一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通 过商业性的医疗保险，以自愿性为主，为民众提供医疗保障。简 而言之，不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说 到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院， 国家财政付款，这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收 入的比重越来越低，这个过程应该叫走向市场化. 纵观我国现行的医疗卫生行业的现状，在供给层面上已基本 形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医 疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布 局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机 构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行 独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务 机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种 医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机 制也主要依靠市场供求关系来决定. 在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费 品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1 亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有 全部人口的10%左右医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向 的医疗体制变革的优势主要体现为：通过竞争以及民间经济力量 的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构 的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增 长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能 够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理 体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构 及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高. 但是我们不能忽视，改革开放时期医疗体制变革所带来的消 极后果，使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低 下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗 卫生事业发展的基本规律，它表现在医疗卫生服务的公共品性质 与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；医疗卫生服务可及性与 商业化、市场化服务方式之间的矛盾；医疗卫生服务的宏观目标 与商业化、市场化服务方式之间的矛盾；疾病风险与个人经济能 力之间的矛盾. 当前医疗体制的定论，简单的成功与失败都过于轻率。但可 以肯定的是医疗体制的改革，最终的目的是为了让大多数获益. 回顾医改的最近十年，民众对此看法如何，我们通过一组数字就 可了解。78.9%的人认为医院比十年前多，的确，1980年全国医 院达到18万，到2003年达到29万，反映了我国医疗行业的高速发 展，但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了，其中最关键的 重点是认为药价更高，看病更贵了。越来越多的医院背离了公益 性，转而追求纯粹的经济利益，有81.2%的人认为，现在的医院在 他们眼里是盈利性的而非公益性机构. 如今，中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引 起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了 社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能 够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能 否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题. 中国的医疗改革，要切合中国的国情，而中国的国情，莫过 于人口基数大，农村人口多而且收入低。据统计，2008年我国 乡村人口依然还有72135万，而这部分人口的年平均人收入只有 4761元，还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口，如果中国 医疗改革道路走市场话为主导的道路，就会变成美国那样，医疗 保健支出占了居民消费的很大一部分（在美国接近百分之二十， 这恐怕是国人难以接受的）。而且市场化主导的医疗不会瞄准那 些农村人口和城市低收入者. 我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子，世界 上最先进的医疗技术我们都大量的采用，医疗卫生体系呈现倒金 字塔形，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医 院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年， 卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，群众有病 时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住 院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭，路有冻死骨”，医 院豪华，服务周到，可是却没有多少人够胆子进去，我们把这种 制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发 病例未就诊比例为38.2%（其中：城市为47.9%、农村35.6%）， 比2003年下降了6百分点，农村下降幅度略大于城市。未就诊病例 中，70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治 疗，只有少部分患者未进行任何治疗。2008年，卫生部组织开展 的第四次国家卫生服务调查结果显示，经医生诊断需住院而未住 院的比例为21%（其中：城市22%、农村20%），与2003年调查 相比，出现下降趋势. 我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务，由 于中国人口基数大，必然导致医疗服务的质量的下降，我们称之 为“为多数人提供低质量的服务”，虽然说是低质量，但是并不 是代表医不好病，只是说环境不好，服务不好，但是试问，又有 谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房，要有空调等，大多 数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村， “行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中 国广大的农村中还是十分值得推行. 我们需要的是一种金字塔式的医疗模式，底下是基础，是主 要部分，在政府主导的廉价 医疗的基础上，充分引进市场竞争，这样才可以形成一个稳 定的医疗体制. 据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8% 的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费 看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地 区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%，参加城镇职工医疗 保险的比例为44.2%，比2003年增加了14个百分点，城镇居民基 本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区，拥有各种社会医疗保险 人口的比例达到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医 疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情，在一定 的长期内，中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为 全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险 制度，由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户， 该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的 门诊费用,并制定严格的启动和提取限额. 在任何情况下，卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨，不 能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导 的道路，才可能让更多人享受到医疗的服务.