PICC导管并发症预防及处理概论课件.ppt

,PICC导管并发症预防及处理 广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心 吴胜菊,现场调查,医院PICC的开展情况？您所遇到的并发症有哪些？遇到并发症时您的反应？病人或家属的反应？,PICC相关并发症,置管后：穿刺点出血或渗液、静脉炎、静脉血栓形成、管道堵塞、导管相关性血流感染、导管断裂、脱管或导管拔出困难等,常见的并发症,导管相关性的血流感染静脉血栓生成贴膜过敏（皮炎）导管堵塞意外拔管其它：断管、导管拔不出等,一、导管相关性的血流感染,诊断：感染前48小时使用过中心静脉导管的患者；有感染的临床表现（如发热、寒战和（或）低血压等）；血培养至少可获得1个阳性结果；除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。预防：手卫生；最大无菌屏障；使用有效消毒剂等,预防CRBSI细节,PICC穿刺时的无菌操作原则方面紧跟国际标准，引入相关的理念与做法，要求应用专用穿刺包。PICC，CVC,PORT维护时，宜用专用护理包。输液接头选用螺口，并进行多方位消毒，预防感染。,二、静脉血栓形成,1、肿瘤释放促凝物质及促血小板凝集物，血液高凝。,1、患者因为身体原因活动耐力小。2、置管侧肢体活动过少。,3血流缓慢,2血液高凝,1内膜损伤,静脉血栓发生机制,1、置管操作导致血管内膜损伤。2、置管后肢体活动使导管对血管内膜产生刺激。3、化疗药物对血管内膜的刺激。,静脉血栓生成的症状,大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛 颜色改变肿胀 皮肤温度改变、静脉扩张、液体自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感通过造影检查、血管多普勒超声确诊。,主要临床表现,疼痛 肿胀 肤色改变 侧枝静脉扩张,肺栓塞pulmonary embolism(PE),是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓 is a blockage of the main artery of the lung or one of its branches by a substance that has travelled from elsewhere in the body through the bloodstream(embolism).Usually this is due to embolism of a thrombus(blood clot)from the deep veins in the legs,症 状,紫绀 cyanosis晕厥collapse 可为肺栓塞的唯一或首发症状循环不稳定,症 状,突然发作的呼吸困难sudden-onset dyspnea(shortness of breath)呼吸急促 tachypnea(rapid breathing)胸痛 胸膜炎性胸痛chest pain of a pleuritic nature(worsened by breathing)咳嗽、咯血cough and hemoptysis(coughing up blood).,静脉血栓的预防,非药物预防 肢体活动、锻炼、充足水分早期发现 肢体肿胀、疼痛、静脉怒张冲管和封管抗凝治疗 不建议预防性使用 关注受益 出血风险 阿司匹林？,静脉血栓的预防,选取管径较细和生物相容性好的导管 无菌操作原则预防感染 外周置管首选贵要静脉 置入后应立即行放射检查 适当活动穿刺侧肢体,静脉血栓的预防,中央型肺癌伴有上腔静脉压迫或纵隔占位者，应慎重置管 置管前应监测凝血状况 正确处理穿刺点感染、及时发现异位并处理是预防静脉血栓形成的关键,静脉血栓预防,1、指导适当活动置管侧肢体：第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。第二天鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。原则：避免大幅度活动，活动量因人而异。,静脉血栓预防,2、定期进行血液检测，发现血液有高凝状态的倾向，鼓励患者多饮水，每天 2000 ml，遵医嘱预防性用药，低浓度肝素钠冲、封管。,静脉血栓预防,3、指导患者选择清淡低脂饮食，多食富含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。,PlCC 相关静脉血栓预防,4、置管后干预措施 前4天每天在穿刺点上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程进行预处理，双柏散外敷，外涂喜疗妥软膏。5、在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体。,静脉血栓预防,6、重视患者的主诉，同时指导患者置管侧肢体出现不适及时报告，如：（1）沿静脉走向红肿、疼痛等类似静脉炎症状；（2）肢体肿痛、皮温增高及皮肤颜色变化；（3）静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛。出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。,静脉血栓的处理,案例分析患者，男性，72岁，晚期胰腺癌多发转移，2012年2月10日第一次留置PICC，出院期间要求拔管；2012年3月13日第二次留置PICC，近半年后右侧颈项与上臂出现酸胀不适，彩超示-深静脉血栓形成,拔管？,不拔管？,参考课件明确是PICC相关的UEDVT，如果PICC导管还是有作用的，无需立即拔除 If UEDVT occurs in association with a central venous catheter and there is a continuing need for the catheter,the catheter need not be removed.,Thrombolysis should be considered only in patients who meet all of the following criteria:溶栓指征症状严重 severe symptoms血栓累及锁骨下静脉和腋静脉thrombus involving most of the subclavian vein and the axillary vein病程1年 life expectancy 1 year出血风险小 and low risk for bleeding,ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS9TH ED:ACCP GUIDELINES,There is no evidence to suggest that thrombolysis reduces the risk of recurrent VTE.,导管并发UEDVT治疗原则,以临床症状和病人的全身状况为依据 拔除导管 抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗 溶栓治疗：尿激酶溶栓 抗感染治疗,案 例 结 果,肿胀消退，无酸痛不适，完成当次化疗后，于出院前拔管。2012年9月6日再次行第3次PICC置管（选择右肱静脉），直至国庆节去世。,静脉血栓的护理,1 立即停止在PICC导管输入液体及封管，通知主管医生及护士长，并请心血管内科医生会诊，遵医嘱及时给予皮下注射低分子肝素钠、口服阿司匹林、华法林等抗凝及溶栓治疗。（除静脉用抗凝溶栓药物之外，其它所有的静脉用药物均不宜从患肢输注）。,静脉血栓的护理,2 心理护理。护士主动与病人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使病人对此并发症有个全面的了解，从而保持良好的心境，积极配合治疗和护理。,静脉血栓的护理,3 患肢的护理。抬高患肢2030度，以促进血液回流；注意患肢保暖、制动，不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。4 预防肺栓塞。指导卧床休息，避免久立或久坐，防止一切使静脉压增高的因素。指导勿用力排便，保持大便的通畅。,静脉血栓的护理,5 湿敷硫酸镁，每天4次，每次30分钟。6 测量臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。,静脉血栓的护理,7 预防患肢压疮。8 监测出凝血倾向，及严密观察有无出血症状。9 不宜立即拔除导管，以免血栓脱落。,静脉血栓的护理,10、预防肺栓塞。血栓形成后12周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床12周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理。,三、静脉炎的预防,1、双柏散外敷2、置管后行喜疗妥加厚涂擦（涂擦范围：穿刺点贴膜上方沿静脉走向20cm左右，宽10 cm左右,厚度为0.2cm。）温度以肌肤正常能耐受为宜，3次/天，连续3天。不可用力揉搓置管上臂。,静脉炎的预防,3、置管后行神灯照射，每次照射15-20分钟，温度以病人能耐受为宜，避免持续低温烫伤。每天1-2次，连续3天。特殊情况除外。,静脉炎的预防,4、超声引导下改良型塞丁格技术置管，避开关节位置。,四、过敏患者的处理,1、排除对酒精或碘酒过敏；2、暂停止用贴膜，改用纱块隔日换药一次，注意PICC管的固定；3、必要时可用水胶体敷料（透明贴）,使用透明贴膜的规范,一、要点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点3、贴膜区域无菌干燥（消毒液完全待干）二、操作三步曲：1、捏导管突起2、抚压整块敷料3、边撕边框边按压,个人经验,请会诊：皮肤科医生、伤口造口小组等，充分发挥团队的力量。生理盐水清洁皮肤，仅消毒穿刺点常用的药膏：百多邦、皮炎平、抗真菌药等充分待干：每一个步骤举例：乳腺科、风湿科、骨科,五、导管堵塞,导管失去功能中超过 40%由此引发分类：血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞,管腔内血凝性堵管-管内回血,胸腔压力的变化肌肉收缩输液压力的改变（输液袋滴空）冲管技术不当冲管不充分,五、导管堵塞,原因：如药物沉积、返血、血管内纤维蛋白鞘包裹导管尖端；症状：如发现输液滴数减慢，排除输液导管方面的问题外，应考虑PICC是否发生堵管；处理流程：分析堵管的原因，并给予对应的处理。如为药物沉积，可修剪减压套筒（巴德PICC管），日常护理操作中应严格遵守脉冲冲管和正压封管的原则；如为返血堵塞（易发生返血的因素有更换输液不及时，咳嗽、便秘等使胸腔压力增高），可使用尿激酶进行溶栓处理。,案例分析,海南病人大学职工校领导家人3次,院内会诊资料统计,2009年6月至2015年3月，本人会诊30例PICC血凝性堵塞的病人，病人年龄在13-78岁之间，置管时间2周至9个月不等，另外有1例病人在置管的过程中就发生了急性的血凝性堵塞，经过采用导管溶栓负压再通技术，PICC管道均成功再通。,导管溶栓负压再通技术,通过我院2011年第二季度新技术的评审。导管溶栓负压再通的时间10分钟至48小时（最新破纪录）不等。预防：正确的冲封管,A-C-L冲封管三步曲,A-Assess the function of the catheter 导管功能评估C-Clear 冲管L-Lock 封管脉冲式比如冲洗牛奶杯正压封管做到带液拔针,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,冲封管步骤,给药前：-S-生理盐水-A-药物注射或输注给药后：-S-生理盐水-H-（或）稀释肝素盐水,六、预防意外拔管,加强新护士及实习医生、护生的培训举例：1、支援的护士拔管免费赔管2、实习医生帮手拔针，越拔越长越心慌3、实习护生拔管，再次置管非常难插,怎么办？,宣教与沟通！,我院静疗小组取得的成效,2009年5月18日开展静脉留置导管护理门诊,静疗小组成效,申报省科技厅课题发表交流专科护理论文多篇7项PICC新技术新项目通过院内专家组的评审,衷心祝福大家 工作顺利！幸福安康！部分课件有参考，致谢！,、书籍是全世界的营养品。生活里没有书籍，就好像没有阳光；智慧里没有书籍，就好像鸟儿没有翅膀莎士比亚2、书籍使人变得思想奔放。革拉特珂夫3、书籍是造就灵魂的工具雨果4、经验丰富的人读书用两只眼睛，一只眼睛看到纸面上的话，另一只眼睛看到纸的背面。歌德5、我扑在书籍上，就好像饥饿的人扑在面包上。高尔基6、书籍是巨大的力量。列宁7、书人类发出的最美妙的声音。莱文8、生活在我们这个世界里，不读书就完全不可能了解人。高尔基9、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。颜真卿10、书是良药，善读之可以医愚。刘向11、读书破万卷，下笔如有神。杜甫12、在你渴望时，它前来给予详细指教，但是从不纠缠不休。比切13、书籍是少年的食物，它使老年人快乐，也是繁荣的装饰和危难的避难所，慰人心灵。在家庭成为快乐的种子，在外也不致成为障碍物，但在旅行之际，却是夜间的伴侣西塞罗14、过去一切时代的精华尽在书中。卡莱尔15、书籍并不是没有生命的东西，它包藏着一种生命的潜力，与作者同样地活跃。不仅如此，它还像一个宝瓶，把作者生机勃勃的智慧中最纯净的精华保存起来弥尔顿16、每一本书都是一个用黑字印在白纸上的灵魂，只要我的眼睛、我的理智接触了它，它就活起来了。高尔基17、读一本好书，就是和许多高尚的人谈话。笛卡尔18、读书之于头脑，好比运动之于身体。爱迪生19、书籍乃世人积累智慧之长明灯寇第斯20、光阴给我们经验，读书给我们知识。奥斯特洛夫斯基21、读书有三到，谓心到，眼到，口到。朱熹22、书籍是青年人不可分离的生命伴侣和导师。高尔基23、和书籍生活在一起，永远不会叹气。罗曼罗兰24、书籍是最好的朋友。当生活中遇到任何困难的时候，你都可以向它求助，它永远不会背弃你都德25、书籍通过心灵观察世界的窗口。住宅里没有书，犹如房间没有窗户。威尔逊26、读一本好书，象交了一个益友。臧克家27、读万卷书，行万里路。刘彝15)时间一天天过去，有时觉得它漫长难熬，有时却又感到那么短促;有时愉快幸福，有时又悲伤惆怅。一天与一天不同，一日和一日有别，仿佛一昼夜之间也有春夏秋冬之分。;阿;巴巴耶娃16)世界上最快而又最慢，最长而又最短，最平凡而又最珍贵，最容易被人忽视，而又最令人后悔的就是时间。;高尔基17)在人类生活中，时间刹那而过，它的本体是处于一个流动状态中，知觉是昏钝的，整个肉体的构成是易腐朽的，灵魂是一个疾转之物，运气是很难预料的，名望是缺乏见识的东西。;马尔库;奥勒留18)时间就是金钱，而且对用它来计算利益的人来说，是一笔巨大的金额。;狄更斯19)时间会刺破青春表面的彩饰，会在美人的额上掘深沟浅槽;会吃掉稀世之珍!天生丽质，什么都逃不过他那横扫的镰刀。;莎士比亚20)浪费别人的时间等于是谋财害命，浪费自己的时间等于是慢性自杀。;列宁关于描写时间的名人名言1)时间是衡量事业的标准。;培根2)生命是短促的，然而尽管如此，人们还是有时间讲究礼仪。;爱献生3)历史孕育了真理，它能和时间抗衡，把遗闻旧事保藏下来。它是往昔的迹象，当代的鉴戒，后世的教训。;塞万提斯4)时间是由分秒积成的，善于利用零星时间的人，才会做出更大的成绩来。;华罗庚5)时间是人类发展的空间。;马克思6)在无限的时间的河流里，人生仅仅是微小又微小的波浪。;郭小川7)重复言说多半是一种时间上的损失。;培根8)开诚布公与否和友情的深浅，不应该用时间的长短来衡量。;巴尔扎克9)真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，如金钱是衡量货物的标准。;弗;培根10)正当利用时间!你要理解什么，不要舍近求远。;歌德11)人的全部本领无非是耐心和时间的混合物。;巴尔扎克12)生命的长短以时间来计算，生命的价值以贡献来计算。;裴多菲13)敢于浪费哪怕一个钟头时间的人，说明他还不懂得珍惜生命的全部价值。;达尔文14)有了朋友，生命才显出它全部的价值;一个人活着是为了朋友;保持自己生命的完整，不受时间侵蚀，也是为了朋友。友谊要像爱情一样才温暖人心，爱情要像友谊一样才牢不可破。;穆尔;约翰15)从不浪费时间的人，没有工夫抱怨时间不够。;杰弗逊16)不善于利用时间的人，总是首先抱怨没有时间，因为他把时间都耗费在穿吃睡和聊天上，去考虑该做什么，而只是什么也不去做。;拉布吕耶尔17)时间给勤劳者留下串串的果实，而给懒汉只留下一头白发和空空的双手。;高尔基18)在时间的大钟上，只有两个字;现在。;莎士比亚19)好事总是需要时间，不付出大量的心血和劳动是做不成大事的。想吃核桃，就是得首先咬开坚硬的果壳。;格里美尔斯豪森20)合理安排时间，就等于节约时间。培根描写时间的名人名言推荐1)不管饕餮的时间怎样吞噬着一切，我们要在这一息尚存的时候，努力博取我们的声誉，使时间的镰刀不能伤害我们。;莎士比亚2)少壮不努力，老大徒伤悲。;长歌行3)实际上，没有一种社会形态能够阻止社会所支配的劳动时间以这处或那种方式调整生产。;马克思4)我们若要生活，就该为自己建造一种充满感受思索和行动的时钟，用它来代替这个枯燥单调以愁闷来扼杀心灵，带有责备意味和冷冷地滴答着的时间。;高尔基5)在老年时，会有许多闲暇的时间，去计算那过去的日子，把我们手里永久丢失了的东西，在心里爱抚着。;泰戈尔6)在历史急剧转变的关头，往往连先进的政党也会在相当的一段时间内不能理解新的局势而复旧的口号，这些口号在昨天是正确要在已成的事业中逗留着！-巴斯德（法国）我从不想未来，它来得太快。-爱因斯坦（美国）等你们六十岁的时候，你们就会珍惜由你们支配的每一个钟头了。-爱因斯坦（美国）世界上，宇宙中，有多少难解的谜啊还是抓紧时间工作吧！-爱因斯坦（美国）即使上帝也无法改变过去。-亚里士多德（希腊）最有希望的成功者，并不是才干出众的人而是那些最善于利用每一时机去发掘开拓的人。-苏格拉底（希腊）当许多人在一条路上徘徊不前时，他们不得不让开一条大路，让那珍惜时间的人赶到他们的前面去。-苏格拉底（希腊）一生没有虚过，可以愉快地死，如同一天没有虚过，可以安眠！-达芬奇（意大利）希望是永远达不到的，因此，人才希望，追求希望。-富兰克林（美国）从事一项事情，先要决定志向，志向决定之后就要全力以赴毫不犹豫地去实行。-富兰克林（美国）希望是生命的源泉，失去它生命就会枯萎。-富兰克林（美国）以希望为生的人，将绝食而死。-富兰克林（美国）每个人都有一不的理想，这种理想决定着他的努力判断的方向。就在这个意义上，我从来不把安逸和享乐看做是生活目的的本身-这种基础，我叫它猪栏的理想。照亮我的道路，并且不断地给我新的勇气去愉快地正视生活的理想，是善、美、真。-爱因斯坦（美国）无论何时，不管怎样，我也绝不允许自己有一点灰心丧气。-爱迪生（美国）对我来说，信念意味着不担心。-杜威（美国）希望贯穿一切，临死也不会抛弃我们。-波普（美国）希望永远在人的胸膛汹涌。人要经常感觉不是现在幸福，而是就要幸福了。-波普（美国）毫无理想而又优柔寡断是一种可悲的心理。-培根（英国）只有知道了通往今天的路，我们才能清楚而明智地规划未来。-斯蒂文生（英国）,