COPD急性加重期治疗课件.ppt

COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,COPD,急性加重期治疗,重庆呼吸专委会,COPD,大课堂,Copyright?2010,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,AECOPD,的定义：,?,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）,喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等,炎症明显加重的表现,.,中华结核和呼吸杂志，,2002,?,COPD,急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，,并需改变,COPD,基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，,患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量,增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表,现,2007,年,1,月修改,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,?,与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变,化，即有,COPD,基础的病人急性起病，并需要对常规用药,加以调整,Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S,AECOPD,常用的可操作定义,（欧美共识会议）,：,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,?,呼吸系统感染,?,气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）,?,排痰障碍,?,合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸,?,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等,病,COPD,急性症状加重的常见诱因：,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,AECOPD,的死亡率高,AECOPD,的高死亡率使及时治疗更显重要,0,5,10,15,20,25,30,35,AECOPD,患,者,的,死,亡,率,（,）,24,30,65,岁患者,ICU,中患者,Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,AECOPD,对肺功能的影响,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,FEV,1,(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,?,109,例,COPD,患者为期,4,年研,究，急性发作对肺功能的影,响平均,FEV,1,=1.00 L,?,频发加重，每年下降,4.22%,?,非频发加重，每年下降,3.59%,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,COPD,急性加重的影响,与社会脱节,生活质量变差,进一步加重,住院危险增加,极度焦虑,肺功能减退,症状加重,死亡率升高,疾病负担沉重,活动受限,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,AECOPD,严重度分级,?,级（轻,/,中度），家庭治疗,?,级（中,/,重度），住院治疗,?,级（重度,/,重度），入住,ICU,?,是否住院除肺功能外，还需注意有无并,发症、年龄及发作时的具体情况。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,合并症评估,?,糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、,?,肝、肾功能异常、肺癌,?,脑血管病变,(,吸入性肺炎,),?,肺栓塞,:,螺旋,CT,和血管造影,血浆,D-,二聚体检测是鉴别,COPD,加重与肺栓塞的主要手段,D-,二聚体不高是除外,肺栓塞的有用指标,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,严重性评估,急性加重前,后情况对比,肺功能改变,合并症,症状变化,体征变化,血气变化,其他实验室检查,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,鉴别诊断：,鉴别诊断,酷似,AECOPD,症状的疾病,肺炎,气胸,胸腔积液,肺栓塞,充血性心衰,心律失常,患者依从性差,治疗中断,AECOPD,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,AECOPD,目标治疗,：,短期目标,长期目标,治愈,/,改善症状,延长急性发作的间隔时间,尽快恢复,减缓,COPD,进展,细菌负荷减少,(,清除,),提高生活质量,支气管炎症反应减轻,减慢肺功能下降的速度,降低社会的经济负担,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,?,轻中度,COPD,患者急性发作期,可在院外治疗,.,?,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度,.,?,加用抗胆碱能药物,如,:,异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗,.,?,给予数天较大剂量的雾化治疗,.,如沙丁胺醇,2500ug,异丙,托溴胺,500ug,或沙丁胺醇,1000ug,加异丙托溴胺,250-500ug,雾化吸入,.,急性发作期的门诊治疗,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,急性发作期的门诊治疗,?,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓,解和肺功能的恢复,.,?,基础,FEV,1,50%,预计值,可口服泼尼松龙,每日,30-40mg,疗程,7-10,天,(GOLD2006),?,ICS/LABA,吸入治疗,.,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,急性发作期的门诊治疗,?,具有,COPD,加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗,生素,?,根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感,染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,控制性氧疗,?,氧疗的目标：,PaO28.0kPa(60mmHg),和,SaO290%,?,注意,:,满意的氧合兼顾避免,CO,2,储留的发生,?,给氧方式,:,鼻导管、,Venturi,、面罩、机械通气,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,控制性氧疗,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,支气管扩张剂的治疗,?,是一类作为,COPD,症状治疗的主要药物,?,支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而,改善通气功能的一类药物,?,Poiseuille,流体力学定律,:,R=8 L,r,4,R,指流体流经管道所遇到的阻力，,指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）,L,指管理长度（在某一人体应视为不变量）,r,指流体流经管道的半径,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,临床常用的支气管扩张剂,?,2,受体激动剂,短效：沙丁胺醇、特布他林,长效：福莫特罗、沙美特罗,抗胆碱能药物,短效,:,异丙托品,(IPratropine),、,氧托品,(Oxitropine),长效：泰乌托品,(Tiotropine),茶碱类,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,临床常用的支气管扩张剂,?,COPD,加重期，通常选用短效,?,2,-,受体激动剂若疗,效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国，茶碱类,药物在临床上应用广泛，严重的,COPD,加重期，可考,虑静脉滴注茶碱类药物，,GOLD,指南作为二线用药推,荐。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,?,2,-,受体激动剂,?,硫酸沙丁胺醇,沙丁胺醇气雾剂,:,一喷,/100ug,bid,沙丁胺醇雾化用液,:10mg/2ml,bid or tid,?,硫酸特布他林雾化液,:5mg/2ml,bid-qid,?,福莫特罗干粉剂,:4.5ug-9ug,qd,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,抗胆碱能药物,?,异丙托溴铵,:,500ug/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液,),?,异丙托溴铵,/,沙丁胺醇,(,可比特,),:,500ug/1000ug,bid,?,噻托溴铵,:,18ug/,吸,qd,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,茶碱,?,对于较为严重的,COPD,加重者，可考虑静脉滴注茶碱,类药物。,?,茶碱类药物血清浓度个体差异较大，治疗窗较窄，,因此，检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作,用都有重要意义。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,支气管舒张剂的联合应用,?,?,2,受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物，由于,作用机理不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于,不同大小的气道，他们之间的联合应用，可获得更大效,应的支气管舒张效应，减少不良反应，可同时使用二到,三种药物改善气流受限。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,糖皮质激素治疗,?,推荐在其他常规治疗的基础上，加用口服或静脉使用激,素治疗,COPD,的加重,(,证据,A,).,?,激素可以能加快肺功能恢复，改善低氧血症,(,证据,A,),；,?,减少早期复发和治疗失败，缩短住院时间。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,糖皮质激素治疗,?,气管舒张剂,+,口服或静脉用糖皮质激素,(,甲泼尼龙,),?,建议口服强的松龙,30-40mg/d,，疗程,7-10,天,?,延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,?,非高碳酸血症的急性加重可采用雾化给药。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,抗生素治疗,60%,30%,10%,0%,20%,40%,60%,环境因素,原因不明,感染,COPD,急性加重病因,细菌,病毒,不典型病,原体,理化,因素,季节,环境,原因不明,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,哪些住院,COPD,患者需要抗菌药物治疗,?,近期的研究资料显示,COPD,急性加重患者痰的脓性程度,与痰中细菌量成正相关。,?,绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为,94%,，特异性为,77%,；提示这些患者对抗生素治疗受益,最大,。,（色彩标尺）,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,AECOPD,患者需要抗生素使用,类患者,同时,具有气促加重，咳嗽痰量增加，,脓性痰,，推荐使用抗生素,类患者,具有,2,项表现,如有脓性痰，推荐应用抗生素,如无脓性痰，,不,推荐应用抗生素,类患者,仅具有,1,项表现,不,推荐应用抗生素,Anthonisen,标准,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,那些住院,COPD,患者需要抗菌药物治疗,?,单纯慢性支气管炎给予抗生素治疗无益,?,COPD,病情严重（,FEV,1,50%,）接受有创或无创的住,院患者大多属于,Anthonisen,标准的,类或,类急性,加重者。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,非典型致病原因,?,不典型致病菌的在,AECOPD,中的作用尚存在争议；,?,4%-20%,的,COPD,急性加重患者中分离出肺炎支原体，,8.9%,分离到肺炎衣原体。,?,病毒感染亦为,COPD,急性加重的常见因素，研究显示,病毒感染率为,39%,（,PCR,检测,），,其中鼻病毒和,RSV,最常见。,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,无创机械通气,?,纠正呼吸性酸中毒,（,PH,升高,，,PaCO,2,降低,）,?,降低呼吸频率,?,减轻呼吸困难,?,避免气管插管和有创呼吸机的使用,?,缩短住院天数,?,降低死亡率,?,注意,:,掌握合理操作方法,提高患者依从性,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,无创双正压通气的适应症,?,中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹,矛盾运动,?,中至重度酸中毒（,pH7.35,）和,/,或高碳酸血症,（,PaCO,2,6.0kPa,，,45mm Hg,）,?,呼吸频率,25,次,/,分,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,无创双正压通气的禁忌症（续）,?,呼吸停止,?,气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅,?,嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人,?,胃肠术后,高误吸风险,?,循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）,?,头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常,?,极度肥胖,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,有创机械通气,首先决定能否从有创机械通气中获益的因素,?,在决定终末期,COPD,患者是否使用机械通气时,应充分考,虑到病情好转的可能性,?,家属的意愿及经济承受能力,?,强化治疗的条件,(,设备及医务人员,),是否允许,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,有创机械通气的适应症,?,在积极药物和,NIPPV,治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行,性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常,和,/,或神志改变时宜用有创机械通气治疗,.,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,有创机械通气的适应症（续）,?,呼吸停止,?,无创机械通气治疗失败,?,分泌物多而粘稠,引流不畅,?,嗜睡，神志障碍,精神损害,?,循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）,?,其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺,栓塞）,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,有创机械通气的指针,?,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹,矛盾运动,?,呼吸频率,35,次,/,分,?,危机生命的低氧血症（,PaO,2,5.3kPa,40mm Hg,或,PaO,2,/FiO,2,200mm Hg,）,?,严重酸中毒（,pH7.25,）和,/,或高碳酸血症,（,PaCO28.0kPa,，,60mm Hg,）,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,其他治疗措施,?,注意补充营养,?,注意液体和电解质的平衡,?,对卧床、,RBC,增多及脱水，无论有无血栓栓塞性疾病，,均应使用肝素治疗,?,注意积极的痰引流,?,识别和治疗伴随疾病,(,冠心病，糖尿病，高血压,),及合,并症,(,休克，,DIC,，上消化道出血，胃肠功能不全等,),COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,急性加重期的治疗,要点,?,对于急性加重期的,COPD,患者吸入支气管扩张剂,(,尤其,是吸入,?,2,-,激动剂和,/,或抗胆碱能药物,),、茶碱和全身性,(,宜选用口服,),应用糖皮质激素都是有效的治疗。,?,存在气道感染临床表现,(,如痰量增加，痰的颜色变化,以及发热,),的加重期,COPD,患者使用抗生素治疗可能有,好处,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,急性加重期的治疗,要点,?,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质,激素，一般使用时间为十天以内，,?,无创性间歇正压通气,(NIPPV),对于急性加重期患者可,以改善血气指标和,pH,值、降低住院死亡率、降低有创机,械通气和插管比例以及缩短住院天数,COPD,大课堂,COPD,的诊断和临床评估,重庆呼吸专委会,COPD,大课堂,